doc. MUDr. Martin Krbec, Ortopedická klinika FNB a MU

 

 

 

 

ZLOMENINY PÁNVE A ACETABULA

 

 

Zlomeniny pánve

 

 

Úvod: Zlomeniny pánve jsou provázeny vysokým počtem komplikací, které mohou bezprostředně ohrožovat život. Ke zlomeninám pánve dochází až na malé vyjímky (u starých lidí) vždy velkým násilím. Při tomto velkém násilí dochází k poranění blízkých struktur, jako vývodných cest močových, orgánů dutiny břišní, poranění nervového systému a velkých cév. Zlomenin pánve zejména vzhledem k rozvoji automobilismu přibývá a jejich závažnost je větší.

 

Anatomie: Pánev je kostně vazivový útvar složený z kostí pánevních, sakra  a vazů. Kost pánevní se vyvíjí ze tří kostí (kosti kyčelní, sedací a stydké), které se stýkají během vývoje  v tzv. ypsilonové chrupavce v oblasti acetabula. Ta zaniká kolem 16. -18. roku.  Spojení obou kostí pánevních se sakrem sakroiliakálními klouby dorzálně a spojení stydkých kostí ventrálně symfýzou vzniká pánevní prstenec. U avulzních zlomenin hrají závažnou roli sekundární osifikační jádra která jsou na pánvi početná.

 

Etiologie: Zlomeniny v oblasti pánve jsou způsobeny hrubým přímým násilím při autonehodách, úrazech v průmyslu nebo pády v výše. Méně časté jsou sportovní úrazy.Okrajové zlomeniny jsou způsobeny přímým i nepřímým násilím, často u adolescentních sportovců. Dětská poranění pánve jsou málo častá  a mechanismus úrazu bývá obdobný. Poranění pánve jsou často součástí polytraumat nebo sdružených poranění. Vždy je třeba myslet na poranění velkých cév, vývodných cest močových, břicha a nitropánevních orgánů obecně.

 

Diagnostika: Diagnostika poranění pánve se opírá o klinické vyšetření, RTG a CT. Z RTG vyšetření provádíme standardně předozadní snímek a při zlomeninách pánevního kruhu  Pennalovy projekce (tzv. vchodová a tangenciální projekce)  šikmým sklonem paprsku ve 45 st. k podélné ose těla. Při zlomeninách acetabula doplňujeme předozadní projekci pánve a postižené kyčle o Letournelovy projekce (šikmý sklon RTG paprsku ve 45 st. v bočném směru). U závažnějších zlomenin pánve a acetabula je indikováno CT vyšetření. Klinicky sledujeme tvar pánve resp. její asymetrii, hematomy nebo jiná poranění. Palpačně předozadním a bočným tlakem posuzujeme stabilitu. Samozřejmostí je zavedení močového katetru, vyšetření moči na makroskopickou hematurii a vyšetření per rectum.

 

Klasifikace: Pro zlomeniny pánve bylo sepsáno velké množství klasifikací. Rang uvádí jednoduchou  klasifikaci  z hlediska přidružených poranění: l. skupina nekomplikovaných zlomen, 2. skupina zlomenin s viscerálním poraněním, vyžadujícím operační revizi, 3. skupina zlomenin s akutním masivním krvácením.

Oproti tomu Key a Conwell sestavili detailní anatomickou klasifikaci zahrnující jak zlomeniny avulzní a izolované zlomeniny jednotlivých kostí, tak i zlomeny pánevního kruhu a acetabula.

 

Dle Kaye a Conwela rozdělujeme zlomeniny pánve na:

 

I. zlomeniny bez porušení pánevního kruhu

A. avulzní zlomeniny 

   a/ spina iliaca ant. sup.

   b/ spina iliaca ant inf.

   c/ tuber ossis ischii

 

B. izolované zlomeniny kosti stydké a sedací

C. zlomeniny lopaty kosti kyčelní (Duverneyova zlomenina)

D. zlomeniny kosti křížové a kostrče

 

II. jednoduché zlomeniny pánevního kruhu 

A. zlomenina obou stejnostranných ramének stydké kosti

B. zlomeniny blízko symfýzy nebo subluxace symfýzy   

C. zlomenina blízko sakroiliakálního kloubu nebo subluxace

 

III.dvojitá zlomenina pánevního kruhu

A. dvojitá vertikální zlomenina obou ramének stydké kosti resp. diastáza symfýzy

B. dvojitá vertikální zlomenina pubická a iliakální (Malgaigneova zlomenina)

C. závažné mnohočetné zlomeniny

 

 

IV. zlomeniny acetabula

 

A. malý fragment a luxace kyčle

B. lineární zlomenina bez dislokace pánevních úlomků

C. lineární  zlomenina s nestabilitou kyčelního kloubu

D. zlomenina s centrální luxací kyčle

 

 

ad I. Zlomeniny bez porušení pánevního kruhu

 

A. Avulzní zlomeniny (obr. 1): Pánevní apofýzy jsou místem, kde inzerují velké svalové skupiny. K jejich poranění dochází buď prudkým svalovým stahem, nebo násilným pohybem pánve při fixované končetině nebo trupu. Nejčastější je poranění těchto tří apofýz: spina iliaca ant. sup., spina iliaca ant. inf. a tuber ossis ischii.

Avulze spina iliaca ant. sup.: vzniká prudkým stahem m. sartorius. Nejčastěji k ní dojde

extenzí v kyčli při flektovaném koleni. Léčení je konzervativní, pouze při větších

dislokacích je možné provést ostesyntézu šroubem.

Avulze spina iliaca ant. inf.: vzniká kontrakcí m. rectus femoris při hyperextenzi kyčle a flexi v koleni. Léčení je stejné jako u předchozího poranění.

Avulze tuber ossis ischii: vzniká tahem ischiokrurálních svalů při flexi pánve a fixovaném a extendovaném koleni. Léčba je konzervativní a spočívá v klidu na lůžku s extendovanou kyčlí.

 

B. Izolované zlomeniny kosti stydké a sedací (obr. 1): jsou poměrně vzácné při větší dislokaci raménka stydké kosti je třeba pátrat po druhé zlomenině která by tuto dislokaci  umožnila. Léčba izolovaných zlomenin je konzervativní.                                                    

 

D. Duverneyeova zlomenina:popsaná v roce 1751 vzniká přímým násilím pádem nebo nárazem na bok. Duverneyeova zlomenina může být sdružena s poraněním pánevního kruhu po kterém musíme aktivně pátrat. K velkým dislokacím nedochází a léčení je proto převážně konzervativní.

 

Poranění pánevního kruhu (obr. 2) dělíme podle Pennala a Tilea na:

 

I. Poranění z předozadní komprese

 

A. Typ otevřené knihy: vzniká předozadní kompresí  proti spina iliaca ant. sup. na obou stranách a způsobí typickou lézi s roztržením stydké spony  a odpovídajícím poškozením SI kloubu.  Při oddálení spony více než 2.5 cm dochází ke značnému poškození jednoho z SI kloubů.

B. Zlomenina všech 4 ramének stydkých kostí: mohou být výsledkem AP i bočného násilí u AP násilí však nejde o nestabilní poranění. Dislokace uvolněného fragmentu je většinou dorzálně. a proximálně tahem přímého břišního svalu. Proto pacienta ukládáme s flexí v obou kyčelních kloubech.

 

II. Poranění z bočné komprese

 

Tento typ je nejčastějším mechanismem u zlomenin pánevního kruhu. I bočné násilí může způsobit lézi v předním i zadním komplexu.

 

A. Stejnostranné zlomeniny: dochází ke zlomenině ramének stydké kosti a při dále působícím násilí rotuje polovina pánve dovnitř a dojde ke zlomenině křížové kosti Je-li násilí značné dojde i k poranění ligament SI kloubu na stejné straně jako je zlomenina ramének.  Použití závěsu v tomto případě zvětšuje dislokaci a je kontraindikováno.

B. Kontralaterální zlomeniny: je-li bočný tlak kombinován rotací vzhůru dochází ke zlomenině ramének stydké kosti a  na protilehlé straně k  poranění SI komplexu. Výsledná dislokace je vnitřní a horní posun s rotací. Končetina na postižené straně je ve vnitřní rotaci a se zkrácením.

C. Zlomeniny čtyř ramének stydkých kostí: většinou jsou spojeny s poraněním SI komplexu. Jsou zatíženy největším počtem komplikací.

D. Smíšená poranění: do této skupiny řadíme 2 typy poranění. l/ zlomenina horního raménka stydké kosti oboustranně. 2/ léze předního komplexu, kdy síla způsobí překrytí úlomků v oblasti symfýzy a její zaklesnutí. Pokus o repozici bývá extremně obtížný.

 

 

III. Zlomeniny z vertikálního střihu

 

Tento typ zlomenin popsal v roce l855 Malgaigne a sestává se ze zlomeniny v oblasti ramének stydké kosti s rozsáhlou lézí v zadním komplexu pánve ( SI kloub, os sacrum, os ilium). Tyto zlomeniny jsou vždy výsledkem těžkého traumatu a dislokace naznačuje, že síly působily v rovině vertikální a že jde vždy o nestabilní zlomeniny (obr. 3).

 

 

LÉČENÍ  ZLOMENIN  PÁNEVNÍHO  KRUHU

 

Poranění pánevního kruhu je vždy těžké poranění při kterém je nutné sledovat celkový stav pacienta, léčit šok a přidružená poranění včetně časných komplikací.

 

1. typ otevřená kniha: stupeň poranění, resp. možnou lézi zadního komplexu signalizuje rozestup stydké spony. Repozice pánevního prstence je nutní v časných stadiich poranění. Uložení pacienta na bok nebo do závěsu je dostatečné pro repozici a její udržení. Stabilizace předního komplexu zevní fixací nebo vnitřní osteosyntézou není dostačující při poranění zadního komplexu. V tomto případě je nutná i stabilizace v oblasti SI kloubu.

2. zlomenina  čtyř ramének: u většiny případů stačí klid na lůžku se semiflexí v kyčelních kloubech.Pouze vzácně se může zlomenina zhojit bolestivým fibrozním srůstem.

3. poranění z bočné komprese: 1/stabilní typy s malou dislokací léčíme konzervativně klid na lůžku je metodou volby a to do zhojení zlomeniny. U velkých dislokací bude záviset na celkovém stavu pacienta, na stupni dislokace, rotaci a zkrácení končetiny. 2/ nestabilní typy - u nich je pro repozici a retenci zlomenin nutno použít skeletálních  trakcí, zevních fixací, nebo otevřené repozice a osteosyntézy.

4. vertikální zlomeniny: na závažnost vertikálních sil ukazuje vysoké procento výskytu přidružených a komplikujících poranění. Avulze spina ischiadica a příčného výběžku L 5 jsou varovným signálem velké pánevní instability. Způsob repozice nebývá obtížný, problémem je retence postavení. Při použití Kirchnerovy extenze lze dosáhnou repozice a při dostatečně dlouhé aplikaci i zhojení zlomeniny. Při nutnosti provedení komprese je daleko výhodnější použití zevního fixatéru (obr. 4).

 

Při použití pouze předního rámu je nutný dostatečně dlouhý klid na lůžku. U většiny případů se nedaří repozice konzervativně a proto je doporučena otevřená repozice a osteosyntéza. Velkou chybou je předčasné zatěžování. Prodloužené hojení a paklouby se zdají být častější, než se původně zdálo. Dojde-li současně k poranění acetabula, mají být obě zlomeniny řešeny současně, nedovoluje-li to stav pacienta má zlomenina acetabula v ošetření přednost.

 

 

Zlomeniny acetabula

 

Ohromný rozvoj traumatologie a ortopedie v posledních letech především v souvislosti s s metodami stabilní osteosyntézy, ale také rozvoj endoprotetiky umožnil podstatné rozšíření operační léčby u zlomenin acetabula. Anatomicky se v acetabulu stýkají 3 kosti pánevní kosti: os ilium, os ischii a os pubis (obr. 5)

 

Na počátku 80. let přichází Letournel s novou klasifikací zlomenin acetabula, která je uznávána dodnes a která je i  terapeutickým návodem k jejich léčení. Tato klasifikace vychází z představy, že acetabulum netvoří pouze samotná kloubní jamka, ale zahrnuje i kostní struktury které jamku podpírají.

Acetabulum proto dělí na 2 pilíře : l. přední- iliopubický zahrnuje přední část lopaty kosti kyčelní, ventrální polovinu acetabula a zasahuje až k symfýze. Lze ho rozdělit na 3 segmenty- ilický, acetabulární a pubický 2.zadní- ilioischiadický pilíř je masivnější a zasahuje až k tuber ischiadicum včetně.

 

Zlomeniny acetabula dělíme dle Letournela na:

 

I. jednoduché zlomeniny acetabula (obr. 6)     

1. zlomeniny zadní hrany

2. zlomeniny zadního pilíře   

3. zlomeniny přední hrany

4. zlomeniny zadního pilíře

5. transverzální zlomeniny

 

 

1. Zlomeniny zadní hrany: tvoří asi 24 % zlomenin acetabula. Dochází k odlomení zadní hrany, většina pilíře však zůstává intaktní. Léčení závisí na velikosti odlomené zadní hrany a na její dislokaci. 

2. Zlomeniny zadního pilíře: asi 4 % případů, dochází k odlomení zadního pilíře jako jednoho bloku.

3. Zlomeniny přední hrany: jsou velmi vzácné asi 2.3 % ze všech zlomenin acetabula léšení je stejné ja v případě zadní hrany.

4. Zlomeniny předního pilíře: nacházíme asi v 4 % případů, přední pilíř je odlomen jako jediný segment od os inominatum.

5. Zlomeniny transversální: tvoří asi 8.6 % případů. Probíhají napříč acetabulem a linie lomu dělí os innominátum na dva segmenty: horní - iliakální a dolní - ischiopubický.

 

II.Kombinované zlomeniny acetabula

 

l. T-zlomeniny

2. zlomeniny zadní hrany a zadního pilíře

3. zlomeniny transversální a zadní hrany

4. zlomeniny přední hrany či předního pilíře a zadní

   hemitransversální zlomeniny

5. zlomeniny obou pilířů

 

 

T-zlomeniny: tvoří asi 7 % případů. Diagnoza musí bát přesná, protože otevřená repozice je velmi obtížná a často vyžaduje dva přístupy.

Zlomenina zadní hrany a zadního pilíře: tvoří asi 3 % případů. Zlomeninu zadní hrany vidíme v AP a obturátorové projekci, stejně tak dislokovanou hlavici. Zlomeninu zadního pilíře dobře vidíme v iliacké projekci.

Zlomeniny transversální a zadní hrany: výskyt je asi  v 21 % případů. Hlavice je v 80 % případů dislokována dorsálně.

Přední hemitransversální zlomeniny: tvořily 7 % zlomenin. Dochází ke zlomenině přední hrany a příčné zlomenině zadního pilíře.

Zlomeniny obou pilířů: patří k poměrně častým tvoří as 20 % případů Patří mezi nejkomplikovanější zlomeniny acetabula.

 

 

LÉČENÍ  ZLOMENIN  ACETABULA

 

V poslední době je stále větší důraz kladen na operační řešení a dokonalou anatomickou repozici, která je zajištěna stabilní osteosyntézou. Jedině tak je možné předcházet rozvoji postraumatické artrózy v postiženém kloubu, a nebo  alespoň zpomalit její rozvoj. Operační řešení patří mezi nejobtížnější ostesyntézy v traumatologii. Je nutné přesně klasifikovat zlomeninu a pak pečlivě naplánovat operační výkon. U zlomenin acetabula se u některých  typů zlomenin musí provádět repozice a ostesyntéza z dvou operačních přístupů a případný omyl by způsobil  nezdar. Ke konzervativní terapii se přikláníme u málo dislokovaných zlomenin a v případě že celkový pacienta nebo lokální stav měkkých tkání nedovoluje operovat.

Při konzervativní terapii zlomenin acetabula nejčastěji využíváme skeletální trakce v ose končetiny, aplikované za kondyly stehenní kosti, případně v kombinaci s postranním skeletálním tahem v oblasti malého trochanteru.