doc. MUDr. Martin Krbec, Ortopedická klinika
FNB a MU
Úvod: Zlomeniny pánve jsou provázeny vysokým
počtem komplikací, které mohou bezprostředně ohrožovat život. Ke zlomeninám pánve
dochází až na malé vyjímky (u starých lidí) vždy velkým násilím. Při tomto
velkém násilí dochází k poranění blízkých struktur, jako vývodných cest
močových, orgánů dutiny břišní, poranění nervového systému a velkých cév.
Zlomenin pánve zejména vzhledem k rozvoji automobilismu přibývá a jejich
závažnost je větší.
Anatomie: Pánev je kostně vazivový útvar
složený z kostí pánevních, sakra a
vazů. Kost pánevní se vyvíjí ze tří kostí (kosti kyčelní, sedací a stydké),
které se stýkají během vývoje v tzv.
ypsilonové chrupavce v oblasti acetabula. Ta zaniká kolem 16. -18. roku. Spojení obou kostí pánevních se sakrem
sakroiliakálními klouby dorzálně a spojení stydkých kostí ventrálně symfýzou
vzniká pánevní prstenec. U avulzních zlomenin hrají závažnou roli sekundární
osifikační jádra která jsou na pánvi početná.
Etiologie: Zlomeniny v oblasti pánve jsou
způsobeny hrubým přímým násilím při autonehodách, úrazech v průmyslu nebo pády
v výše. Méně časté jsou sportovní úrazy.Okrajové zlomeniny jsou způsobeny přímým
i nepřímým násilím, často u adolescentních sportovců. Dětská poranění pánve
jsou málo častá a mechanismus úrazu
bývá obdobný. Poranění pánve jsou často součástí polytraumat nebo sdružených
poranění. Vždy je třeba myslet na poranění velkých cév, vývodných cest
močových, břicha a nitropánevních orgánů obecně.
Diagnostika: Diagnostika poranění pánve se
opírá o klinické vyšetření, RTG a CT. Z RTG vyšetření provádíme standardně
předozadní snímek a při zlomeninách pánevního kruhu Pennalovy projekce (tzv. vchodová a tangenciální projekce) šikmým sklonem paprsku ve 45 st. k podélné
ose těla. Při zlomeninách acetabula doplňujeme předozadní projekci pánve a
postižené kyčle o Letournelovy projekce (šikmý sklon RTG paprsku ve 45 st. v
bočném směru). U závažnějších zlomenin pánve a acetabula je indikováno CT
vyšetření. Klinicky sledujeme tvar pánve resp. její asymetrii, hematomy nebo
jiná poranění. Palpačně předozadním a bočným tlakem posuzujeme stabilitu.
Samozřejmostí je zavedení močového katetru, vyšetření moči na makroskopickou
hematurii a vyšetření per rectum.
Klasifikace: Pro zlomeniny pánve bylo sepsáno
velké množství klasifikací. Rang uvádí jednoduchou klasifikaci z hlediska
přidružených poranění: l. skupina nekomplikovaných zlomen, 2. skupina zlomenin
s viscerálním poraněním, vyžadujícím operační revizi, 3. skupina zlomenin s
akutním masivním krvácením.
Oproti tomu Key a Conwell sestavili detailní
anatomickou klasifikaci zahrnující jak zlomeniny avulzní a izolované zlomeniny
jednotlivých kostí, tak i zlomeny pánevního kruhu a acetabula.
Dle Kaye a Conwela rozdělujeme zlomeniny
pánve na:
I. zlomeniny bez porušení
pánevního kruhu
A. avulzní zlomeniny
a/
spina iliaca ant. sup.
b/
spina iliaca ant inf.
c/
tuber ossis ischii
B. izolované zlomeniny kosti stydké a sedací
C. zlomeniny lopaty kosti kyčelní
(Duverneyova zlomenina)
D. zlomeniny kosti křížové a kostrče
II. jednoduché zlomeniny
pánevního kruhu
A. zlomenina obou stejnostranných ramének
stydké kosti
B. zlomeniny blízko symfýzy nebo subluxace
symfýzy
C. zlomenina blízko sakroiliakálního kloubu
nebo subluxace
III.dvojitá zlomenina
pánevního kruhu
A. dvojitá vertikální zlomenina obou ramének
stydké kosti resp. diastáza symfýzy
B. dvojitá vertikální zlomenina pubická a
iliakální (Malgaigneova zlomenina)
C. závažné mnohočetné zlomeniny
IV. zlomeniny acetabula
A. malý fragment a luxace kyčle
B. lineární zlomenina bez dislokace pánevních
úlomků
C. lineární
zlomenina s nestabilitou kyčelního kloubu
D. zlomenina s centrální luxací kyčle
ad I. Zlomeniny bez porušení pánevního kruhu
A. Avulzní zlomeniny (obr. 1): Pánevní
apofýzy jsou místem, kde inzerují velké svalové skupiny. K jejich poranění
dochází buď prudkým svalovým stahem, nebo násilným pohybem pánve při fixované
končetině nebo trupu. Nejčastější je poranění těchto tří apofýz: spina iliaca
ant. sup., spina iliaca ant. inf. a tuber ossis ischii.
Avulze spina iliaca ant. sup.: vzniká prudkým
stahem m. sartorius. Nejčastěji k ní dojde
extenzí v kyčli při flektovaném koleni.
Léčení je konzervativní, pouze při větších
dislokacích je možné provést ostesyntézu
šroubem.
Avulze spina iliaca ant. inf.: vzniká
kontrakcí m. rectus femoris při hyperextenzi kyčle a flexi v koleni. Léčení je stejné
jako u předchozího poranění.
Avulze tuber ossis ischii: vzniká tahem
ischiokrurálních svalů při flexi pánve a fixovaném a extendovaném koleni. Léčba
je konzervativní a spočívá v klidu na lůžku s extendovanou kyčlí.
B. Izolované zlomeniny
kosti stydké a sedací (obr. 1): jsou poměrně vzácné při větší dislokaci
raménka stydké kosti je třeba pátrat po druhé zlomenině která by tuto
dislokaci umožnila. Léčba izolovaných
zlomenin je konzervativní.
D. Duverneyeova zlomenina:popsaná v roce 1751
vzniká přímým násilím pádem nebo nárazem na bok. Duverneyeova zlomenina může
být sdružena s poraněním pánevního kruhu po kterém musíme aktivně pátrat. K
velkým dislokacím nedochází a léčení je proto převážně konzervativní.
Poranění pánevního kruhu (obr. 2)
dělíme podle Pennala a Tilea na:
I. Poranění z předozadní
komprese
A. Typ otevřené knihy: vzniká předozadní
kompresí proti spina iliaca ant. sup. na
obou stranách a způsobí typickou lézi s roztržením stydké spony a odpovídajícím poškozením SI kloubu. Při oddálení spony více než 2.5 cm dochází
ke značnému poškození jednoho z SI kloubů.
B. Zlomenina všech 4 ramének stydkých kostí:
mohou být výsledkem AP i bočného násilí u AP násilí však nejde o nestabilní
poranění. Dislokace uvolněného fragmentu je většinou dorzálně. a proximálně
tahem přímého břišního svalu. Proto pacienta ukládáme s flexí v obou kyčelních
kloubech.
II. Poranění z bočné
komprese
Tento typ je nejčastějším mechanismem u
zlomenin pánevního kruhu. I bočné násilí může způsobit lézi v předním i zadním
komplexu.
A. Stejnostranné zlomeniny: dochází ke
zlomenině ramének stydké kosti a při dále působícím násilí rotuje polovina pánve
dovnitř a dojde ke zlomenině křížové kosti Je-li násilí značné dojde i k
poranění ligament SI kloubu na stejné straně jako je zlomenina ramének. Použití závěsu v tomto případě zvětšuje
dislokaci a je kontraindikováno.
B. Kontralaterální zlomeniny: je-li bočný
tlak kombinován rotací vzhůru dochází ke zlomenině ramének stydké kosti a na protilehlé straně k poranění SI komplexu. Výsledná dislokace je
vnitřní a horní posun s rotací. Končetina na postižené straně je ve vnitřní
rotaci a se zkrácením.
C. Zlomeniny čtyř ramének stydkých kostí:
většinou jsou spojeny s poraněním SI komplexu. Jsou zatíženy největším počtem
komplikací.
D. Smíšená poranění: do této skupiny řadíme 2
typy poranění. l/ zlomenina horního raménka stydké kosti oboustranně. 2/ léze
předního komplexu, kdy síla způsobí překrytí úlomků v oblasti symfýzy a její
zaklesnutí. Pokus o repozici bývá extremně obtížný.
III. Zlomeniny z
vertikálního střihu
Tento typ zlomenin popsal v roce l855
Malgaigne a sestává se ze zlomeniny v oblasti ramének stydké kosti s rozsáhlou
lézí v zadním komplexu pánve ( SI kloub, os sacrum, os ilium). Tyto zlomeniny
jsou vždy výsledkem těžkého traumatu a dislokace naznačuje, že síly působily v
rovině vertikální a že jde vždy o nestabilní zlomeniny (obr. 3).
LÉČENÍ
ZLOMENIN PÁNEVNÍHO KRUHU
Poranění pánevního kruhu je vždy těžké
poranění při kterém je nutné sledovat celkový stav pacienta, léčit šok a
přidružená poranění včetně časných komplikací.
1. typ otevřená kniha: stupeň poranění, resp.
možnou lézi zadního komplexu signalizuje rozestup stydké spony. Repozice
pánevního prstence je nutní v časných stadiich poranění. Uložení pacienta na
bok nebo do závěsu je dostatečné pro repozici a její udržení. Stabilizace
předního komplexu zevní fixací nebo vnitřní osteosyntézou není dostačující při
poranění zadního komplexu. V tomto případě je nutná i stabilizace v oblasti SI
kloubu.
2. zlomenina
čtyř ramének: u většiny případů stačí klid na lůžku se semiflexí v
kyčelních kloubech.Pouze vzácně se může zlomenina zhojit bolestivým fibrozním
srůstem.
3. poranění z bočné komprese: 1/stabilní
typy s malou dislokací léčíme konzervativně klid na lůžku je metodou volby
a to do zhojení zlomeniny. U velkých dislokací bude záviset na celkovém stavu
pacienta, na stupni dislokace, rotaci a zkrácení končetiny. 2/ nestabilní typy
- u nich je pro repozici a retenci zlomenin nutno použít skeletálních trakcí, zevních fixací, nebo otevřené
repozice a osteosyntézy.
4. vertikální zlomeniny: na závažnost
vertikálních sil ukazuje vysoké procento výskytu přidružených a komplikujících
poranění. Avulze spina ischiadica a příčného výběžku L 5 jsou varovným signálem
velké pánevní instability. Způsob repozice nebývá obtížný, problémem je retence
postavení. Při použití Kirchnerovy extenze lze dosáhnou repozice a při
dostatečně dlouhé aplikaci i zhojení zlomeniny. Při nutnosti provedení komprese
je daleko výhodnější použití zevního fixatéru (obr. 4).
Při použití pouze předního rámu je nutný dostatečně
dlouhý klid na lůžku. U většiny případů se nedaří repozice konzervativně a
proto je doporučena otevřená repozice a osteosyntéza. Velkou chybou je
předčasné zatěžování. Prodloužené hojení a paklouby se zdají být častější, než
se původně zdálo. Dojde-li současně k poranění acetabula, mají být obě
zlomeniny řešeny současně, nedovoluje-li to stav pacienta má zlomenina
acetabula v ošetření přednost.
Ohromný rozvoj traumatologie a ortopedie
v posledních letech především v souvislosti s s metodami
stabilní osteosyntézy, ale také rozvoj endoprotetiky umožnil podstatné
rozšíření operační léčby u zlomenin acetabula. Anatomicky se v acetabulu
stýkají 3 kosti
pánevní kosti: os ilium, os ischii a
os pubis (obr. 5)
Na počátku 80. let přichází Letournel
s novou klasifikací zlomenin acetabula, která je uznávána dodnes a která
je i terapeutickým návodem k jejich
léčení. Tato klasifikace vychází z představy, že acetabulum netvoří pouze
samotná kloubní jamka, ale zahrnuje i kostní struktury které jamku podpírají.
Acetabulum proto dělí na 2 pilíře : l.
přední- iliopubický zahrnuje přední část lopaty kosti kyčelní, ventrální
polovinu acetabula a zasahuje až k symfýze. Lze ho rozdělit na 3 segmenty-
ilický, acetabulární a pubický 2.zadní- ilioischiadický pilíř je masivnější a
zasahuje až k tuber ischiadicum včetně.
Zlomeniny acetabula dělíme dle Letournela na:
I. jednoduché zlomeniny acetabula
(obr. 6)
1. zlomeniny zadní hrany
2. zlomeniny zadního pilíře
3. zlomeniny přední hrany
4. zlomeniny zadního pilíře
5. transverzální zlomeniny
1. Zlomeniny zadní hrany: tvoří asi 24 %
zlomenin acetabula. Dochází k odlomení zadní hrany, většina pilíře však zůstává
intaktní. Léčení závisí na velikosti odlomené zadní hrany a na její
dislokaci.
2. Zlomeniny zadního pilíře: asi 4 % případů,
dochází k odlomení zadního pilíře jako jednoho bloku.
3. Zlomeniny přední hrany: jsou velmi vzácné
asi 2.3 % ze všech zlomenin acetabula léšení je stejné ja v případě zadní
hrany.
4. Zlomeniny předního pilíře: nacházíme asi v
4 % případů, přední pilíř je odlomen jako jediný segment od os inominatum.
5. Zlomeniny transversální: tvoří asi 8.6 %
případů. Probíhají napříč acetabulem a linie lomu dělí os innominátum na dva
segmenty: horní - iliakální a dolní - ischiopubický.
II.Kombinované zlomeniny
acetabula
l. T-zlomeniny
2. zlomeniny zadní hrany a zadního pilíře
3. zlomeniny transversální a zadní hrany
4. zlomeniny přední hrany či předního pilíře
a zadní
hemitransversální zlomeniny
5. zlomeniny obou pilířů
T-zlomeniny: tvoří asi 7 % případů. Diagnoza
musí bát přesná, protože otevřená repozice je velmi obtížná a často vyžaduje
dva přístupy.
Zlomenina zadní hrany a zadního pilíře: tvoří
asi 3 % případů. Zlomeninu zadní hrany vidíme v AP a obturátorové
projekci, stejně tak dislokovanou hlavici. Zlomeninu zadního pilíře dobře
vidíme v iliacké projekci.
Zlomeniny transversální a zadní hrany: výskyt
je asi v 21 % případů. Hlavice je v 80
% případů dislokována dorsálně.
Přední hemitransversální zlomeniny: tvořily 7
% zlomenin. Dochází ke zlomenině přední hrany a příčné zlomenině zadního
pilíře.
Zlomeniny obou pilířů: patří k poměrně
častým tvoří as 20 % případů Patří mezi nejkomplikovanější zlomeniny acetabula.
LÉČENÍ
ZLOMENIN ACETABULA
V poslední době je stále větší důraz
kladen na operační řešení a dokonalou anatomickou repozici, která je zajištěna
stabilní osteosyntézou. Jedině tak je možné předcházet rozvoji postraumatické
artrózy v postiženém kloubu, a nebo
alespoň zpomalit její rozvoj. Operační řešení patří mezi nejobtížnější
ostesyntézy v traumatologii. Je nutné přesně klasifikovat zlomeninu a pak
pečlivě naplánovat operační výkon. U zlomenin acetabula se u některých typů zlomenin musí provádět repozice a
ostesyntéza z dvou operačních přístupů a případný omyl by způsobil nezdar. Ke konzervativní terapii se
přikláníme u málo dislokovaných zlomenin a v případě že celkový pacienta
nebo lokální stav měkkých tkání nedovoluje operovat.
Při konzervativní terapii zlomenin acetabula
nejčastěji využíváme skeletální trakce v ose končetiny, aplikované za
kondyly stehenní kosti, případně v kombinaci s postranním skeletálním
tahem v oblasti malého trochanteru.