PORANĚNÍ  PÁTEŘE

 

Zpracoval:

doc. MUDr. Martin Krbec, Ortopedická klinika FNB a MU

 

 

Úvod. Ošetřování zlomenin páteře prodělalo v posledních 15 letech obrovskou kvalitativní změnu. Příčinou bylo zavedení CT do klinické praxe a propracování techniky stabilní vnitřní fixace v oblasti krční i thorakolumbální páteře, zejména pak použití transpedikulárně zavedených šroubů. Přesná diagnostika s následnou možností exaktního ošetření výrazným způsobem změnily výsledky léčby a tím i osudy mnoha pacientů. Současně padla řada mýtů, s kterými se však bohužel můžeme dodnes setkat v některých učebnicích chirurgie a traumatologie.

 

1.1. Obecné poznámky

 

Anatomie a biomechanika: Sloupec páteřní tvoří 7 krčních obratlů (C 1-7), 12 obratlů hrudních, (Th 1-12), 5 obratlů berních (L 1-5), kost křížová a kostrč. Prostřednictvím sakra a kostrče je páteř spojena s pánví. Z těchto důvodů jsou zlomeniny sakra a kostrče většinou probírány v rámci zlomenin pánve.

Jednotlivé obratle (anatomické segmenty) jsou pohyblivě spojeny prostřednictvím vazivového aparátu. Jako pohybový segment označujeme pohyblivé spojení dvojice obratlů. Limitovaný pohyb mezi obratlovými těly umožňuje meziobratlová ploténka, dorzálně jsou to meziobratlové klouby. Jde především o pohyby ve smyslu flexe/extenze, lateroflexe a rotace. I když rozsah není příliš velký (přibližně 5º), je vzhledem k počtu pohybových segmentů celkový rozsah pohybu páteře značný. Z klinického hlediska je významné i esovité zakřivení páteře v rovině sagitální,
tj. krční lordóza, hrudní kyfóza, bederní lordóza. Anatomická stavba páteře tak umožňuje její základní funkce - tj. nosnou, pohybovou a protektivní (neurologické struktury).

Typy poranění:  Na páteři se setkáváme s celým spektrem poranění a to od pouhých distorzí
(C páteř), přes relativně nezávažné zlomeniny (izolované zlomeniny příčných či trnových výběžků na L páteři) až po poranění nejtěžší, jaké představují luxační zlomeniny. Zvláštním typem poranění měkkých tkání, v podstatě těžkou distorzí krční páteře, je tzv. whiplash injury.

Vzhledem k anatomické stavbě dochází při úrazech páteře jak k poranění vazů, tak kostí nebo
k poraněním kombinovaným. Zatímco kostní poranění mají z hlediska hojivosti velmi dobrou prognózu, nelze totéž říci o vazivových poraněních. Vazy na páteři se téměř vždy hojí funkčně méněcennou jizvou, což můžeme mít za následek vznik chronické instability (viz dále).

Svůj význam z hlediska vzniku zlomeniny má i kvalita kostní tkáně, která navíc ovlivňuje i typ zlomeniny. Tam, kde je struktura kosti normální, tj. u mladších pacientů, je ke vzniku zlomeniny nutné poměrně velké násilí. Naopak u starších pacientů s osteoporózou, převážně žen, vznikají zlomeniny i po minimálním traumatu. V poslední době pak značně přibývá tzv. patologických zlomenin, kde je hlavní příčinou tumorózní proces, většinou metastatický.

Klasifikace poranění: Pro každou klasifikaci platí, že by měla být současně i terapeutickou směrnicí. Univerzální klasifikace poranění páteře neexistuje. Příčinou je odlišná anatomická stavba jednotlivých úseků páteře. Z praktického hlediska dnes rozlišujeme dvě základní skupiny,
tj. poranění krční páteře a thorakolumbální páteře. I přes toto dělení není klasifikace jednotlivých úseků uspokojivě vyřešena. Jednoduché, zapamatovatlelné klasifikace nezahrnují obvykle všechny typy poranění. Naopak klasifikace podrobné, nejsou prakticky použitelné. Navíc každý z obratlů je vždy poněkud tvarově odlišný od obratlů sousedních a velký význam má i jeho lokalizace
z hlediska zakřivení páteře (lordóza či kyfóza). Z těchto důvodů má i stejný typ zlomeniny jinou prognózu v závislosti na úrovni poranění.

Stabilita páteře, stabilní a nestabilní zlomeniny páteře: Pro normální funkci páteře je nutná i její stabilita. Ta je dána neporušenou integritou obratlů i jejich vazivových spojení. Stabilita páteře
je obvykle definována jako stav: ... kdy při fyziologické zátěži nedochází k deformaci či excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu a jsou chráněné nervové struktury.

Z této definice se odvíjí i posuzování stability či nestability dané zlomeniny, což má zásadní význam pro vlastní terapii. Dle Whitesidese je zlomenina považována za stabilní, jestliže je schopná odolávat fyziologickým tlakovým silám procházejícím obratlovými těly, tahovým silám působícím na dorzální struktury i silám rotačním, tedy, jestliže je schopna udržet vzpřímenou polohu těla bez progredující kyfózy a chránit obsah páteřního kanálu před dalším poškozením. Instabilita může být vyvolána nejčastěji úrazem, ale i zánětlivým, degenerativním či tumorózním procesem. Akutní instabilita je stav, kdy v časném období po úrazu hrozí další dislokace úlomků způsobem, který by ohrozil nervové struktury. Toto nebezpečí klesá s pokračujícím hojením.

Chronická instabilita je proces postupně progredující v průběhu měsíců i let po úrazu. Progresívní angulární deformita, především kyfóza, přitom může vyvolat neurologickou lézi
i několik let po primárním úrazu. Právě neurologické příznaky a bolest jsou typické pro chronickou instabilitu.

Těmto dvěma výše uvedeným druhům instabilit jsou velmi blízké pojmy temporární kostní
a permanentní ligamentózní instabilita zavedené Louisem.

Temporární kostní instabilita vzniká tehdy, je-li poraněn pouze obratel, nikoli vazivový aparát. Příkladem může být klasická Chanceho zlomenina (viz dále). Tento typ poranění se hojí po repozici a imobilizaci bez nutnosti operačního výkonu.

Permanentní ligamentózní instabilita vzniká při současném poranění disku a luxaci
v intervertebrálních kloubech, tedy v případě čisté luxace. Jak již bylo řečeno, hojí se vazivové tkáň funkčně méněcennou jizvou, která nemůže nahradit stabilizační funkci normálního vazu.
Proto v případech, kdy jsou poraněny vazy a diskus, je nutná stabilizace postiženého pohybového segmentu fůzí.

 

1.2. Etiologie, klinický obraz a vyšetřovací postupy

 

Etiologie: Převážná většina zlomenin páteře vzniká buď pádem z výšky nebo při doporavních nehodách. V poslední době začalo přibývat sportovních poranění, hlavně z létání na rogalech
a padácích. Zlomeniny páteře mohou vzniknout i při minimálním traumatu, např. při předklonu,
či při epileptickém záchvatu, kdy postižena je obvykle Th-L páteř.

Sdružená poranění: V závislosti na etiologii jsou zlomeniny páteře provázeny poraněním v dalších lokalizacích . Hodně napoví již samotný mechanismus úrazu nebo typ zlomeniny. Kromě poranění hlavy jsou velmi častá poranění břišní dutiny. Na dolních končetinách vídáme často zlomeniny v oblasti hlezna, zejména pak patních kostí.

První pomoc: Máme-li podezření na poranění páteře, je třeba tomu od počátku přizpůsobit manipulaci s pacientem. Ta se týká případného vyprošťování, transportu do nemocnice, ale i polohování během diagnostických procedur (rtg). Pacienta je nutné transportovat na tvrdé podložce, v poloze na zádech, s hlavou zajištěnou proti pohybu. Přitom je třeba dbát na zajištění základních životních funkcí (pacient v bezvědomí).

Klinické vyšetření: Pokud je pacient při vědomí, pátráme po příčině úrazu, ptáme se na lokalizaci bolesti. Součástí pečlivého celkového vyšetření je i vyšetření motorické a senzitivní inervace horních a dolních končetin. Při podezření na neurologickou lézi je nutné pečlivé vyšetření neurologem.

Radiodiagnostické a zobrazovací metody: Rtg vyšetření je základem pro stanovení diagnózy.
Při jeho provádění však platí, že s pacientem je nutno hýbat co nejméně. Tzn. bočné projekce provádíme natočením rentgenové lampy, nikoli pacienta na bok! Pacient by měl celou dobu zůstat ležet na zádech. To však vyžaduje rtg-transparentní vozíky. Výhodná a někdy nutná je přítomnost lékaře, zvláště u poranění horní krční páteře.

Nativní rtg vyšetření: Provádíme nejdříve přehledné snímky celé postižené oblasti ve dvou rovinách a podle výsledku pak snímky cílené na daný obratel či segment, popř. projekce speciální.

Klasická tomografie: Byla vytlačena CT vyšetřením. Svůj určitý význam má u zlomenin v oblasti krční páteře (zlomeniny dens axis, zlomenin kloubních výběžků, jednostranné luxace).

CT vyšetření: Je v návaznosti na rtg vyšetření suverénní diagnostickou metodou u většiny zlomenin páteře, kdy  určí nejen typ zlomeniny, ale i stav páteřního kanálu. Značnou výhodu je relativní rychlost i to, že pacient může ležet během celého vyšetření na zádech.

Perimyelografie: U akutních poranění je její indikace výjímečná, spíše se používá peroperačně.

Magnetická rezonance: Lze ji využít k posouzení stavu míchy, k odhalení fragmentu meziobratlového disku v kanálu nebo tam, kde při neurologické lézi CT vyšetření neodhalilo příčinu.

Scintigrafie: Má své místo spíše v diferenciální diagnostice. Např. odlišení čerstvé zlomeniny od starých lézí na osteroporotické páteři či páteři s pokročilými degenerativními změnami. Uvádí se však, že je spolehlivá nejdříve za 8 dní po úrazu.

 

1.3. Terapie

 

Cílem léčby poraněné páteře je obnovení její nosné, pohybové a protektivní funkce včetně „obnovení“ resp. zachování funkce nervových struktur. Terapeutický postup je určován základní diagnózou, tj. tíží a komplexností poranění.

Při stanovení terapeutického algoritmu existuje určité pořadí základních priorit:

* návrat neurologických funkcí,

* udržení dosud zachovalých neurologických funkcí,

* zachování či znovuobnovení stability páteře,

* komfort pacienta během léčby,

* možnost časné fyzické a sociální rehabilitace.

 

Konkrétně to znamená dosáhnout repozice, trvalé stabilizace a v případě postižení nervových struktur jejich dekomprese. V praxi však často nejde tyto jednotlivé výkony od sebe oddělit, protože jeden podmiňuje druhý.

 

V léčení poranění páteře se uplatňují jak konzervativní tak operační postupy v závislosti na typu a závažnosti poranění. Některá poranění léčíme vždy konzervativně, jiná jsou absolutně indikována k operaci. Samozřejmě, že i zde existuje skupina poranění, které lze léčit oběma způsoby a pak závisí na mnoha faktorech, jako jsou možnosti a zkušenosti pracoviště, celkový stav pacienta či lokální nález, jaký postup zvolíme.

 

 

1.3.1. Konzervativní léčba

 

Zahrnuje funkční léčbu, léčbu ortézou, sádrovým korzetem, halo-fixaci či halo-trakci. Ke konzervativní léčbě obecně jsou indikovány zlomeniny bez neurologické léze, bez většího stupně instability a deformity.

Funkční léčba: Používá se nejčastěji u některých poranění Th a L páteře. Jejím principem je zklidnění pacienta na lůžku a po odeznění bolestí včasná mobilizace o berlích a rehabilitace zádového a břišního svalstva. Takto lze léčit např. „benigní“ odlomení příčných výběžků bederních obratlů, či kompresní zlomeniny Th a L páteře u starších pacientů s osteoporózou. Pokud je poraněna lumbální páteře, je výhodné její vypodložení konturující fyziologickou lordózu. Při vertikalizaci lze využít i prefabrikovaných ortéz (korzetů).

Ortézy: Používají se jak pro krční, tak pro thorakolumbální páteř. Pro krční páteř to jsou umělohmotné nákrčníky či límce zpevňující či imobilizující tuto oblast. Vyrábějí se v různých velikostech, jsou snadno snímatelné a v podstatě nahradily dříve používaný Schanzův límec i některé obvazy sádrové. Na krční páteři jsou tyto pomůcky indikovány především u distorzí, dále u některých méně závažných zlomenin nebo jako prostředky k doléčení po operačním výkonu.

Obdobné prefabrikované korzety se dnes vyrábějí pro thorakolumbální páteř. Nejvíce učinné jsou pro oblast thorakolumbálního přechodu. Směrem proximálním i distálním jejich účinnost klesá. Lze je použít ke konzervativní léčbě (klínovité zlomeniny s minimální kompresí) nebo k doléčování po operačních výkonech.

Sádrové obvazy: Pro poranění krční páteře se používá tzv. Minerva, sádrový korzet fixující hrudní koč a zasahující až na čelo. Pro léčbu například klínovitých zlomenin, stabilních tříštivých zlomenin či Chanceho zlomenin lze použít klasický sádrový korzet. Hyperextenzí při sádrování dosáhneme repozice zlomeniny a tuto repozici pak udržuje korzet na principu tzv. tříbodového účinku. Dalším typem  sádrového obvazu je sádrové lůžko určené pro zlomeminy v oblasti Th-L přechodu. Vymodelujeme ho přímo na pacientovi ležícím na břiše (lehká hyperextenze). V poloze na zádech je pak při ležení udržováno lordotické postavení L páteře.

Halo-fixace: Je používána pro léčbu zlomenin v oblasti krční páteře. Čelenka pevně fixující hlavu
4 šrouby zavedenými přes první kortikális lbi je spojena se sádrovou nebo umělohmotnou vestou obepínající hrudník. Tak lze stabilizovat krční páteř, navíc je možno provést pomocí kloubovitých spojení repozici zlomeniny.

Trakce: Používají se jak při poranění krční, tak thorakolumbální páteře. K tahu za hlavu se dnes nejčastěji používá halo-čelenka, která nahradila dříve užívané svorky (např. Crutchfieldovu). Jako protitah stačí u krční páteře váha těla při zvednutí čela postele, u thorakolumbální páteře pak oboustranná Kirschnerova skeletální trakce za kondyly femuru. Při aplikaci závaží se udává, že k repozici je třeba 1-1,5 kp na 1 etáž počítáno od C1 (tj. např. 7-9 kp u poranění C7, ale již
20-30 kp u poranění Th12).

 

1.3.2. Operační léčba

 

Principem operační léčby je dosažení repozice, trvalé stabilizace a v případě útlaku nervových struktur dekomprese.

Repozicí rozumíme obnovení normálního vzájemného vztahu jednotlivých obratlů nebo obnovení tvaru obratlového těla. Obnovení tvaru obratlového těla lze dosáhnout dvěma způsoby. Prvním je odstranění roztříštěného těla a jeho náhrada kostním štěpem z předního přístupu. Současně tím provedeme intersomatickou dézu s těly sousedních obratlů.  Druhou možností je repozice pomocí tzv. ligamentotaxe, kdy ze zadního přístupu provedeme lordotizaci a mírnou distrakci. Výkon je nutno obvykle doplnit transpedikulární spongioplastikou (zlomeniny Th a L obratlů) k vyplnění vzniklého kostního defektu. Štěpy odebrané z lopaty kosti kyčelní zavedeme pomocí speciálního trychtýřku kanálem vyvrtaným v pediklu až do obratlového těla.

Stabilizace má rozhodující význam pro udržení získané repozice. Magerl to vyjádřil zcela jednoznačně: "Není dekomprese bez stabilizace". Podcenění významu stabilizace bylo v minulosti jednou z hlavních příčin neúspěchů operační léčby a tedy i jejího následného odmítání. Stejně jako u osteosyntézy dlouhých kostí rozlišujeme i na páteři stabilizaci dočasnou a trvalou. Dočasnou nám zajišťuje implantát, trvalou pak pevné zhojení poraněných struktur.

Na rozdíl od dlouhých kostí není přímá osteosyntéza úlomků na páteři možná. Většinou jde o
tzv. osteosyntézu přemosťující, tzv., že přemosťuje poraněný obratel a spojuje obratle zdravé. Osteosyntézu na páteři dělíme na přední a zadní. U přední používáme k ukotvení implantátu obratlová těla, u zadní pak oblouky, pedikly, kloubní, příčné a trnové výběžky.

Žádný implantát však nemůže zajistit trvalou stabilizaci (platí obecně pro jakoukoli kost). To je možné jen díky zhojení zlomeniny. Trvalého zhojení obratlového těla dosáhneme buď jeho náhradou kostním štěpem nebo pomocí transpedikulární spongioplastiky (tříštivé zlomeniny). Po zhojení obratlových těl se obnoví nosná funkce páteře.

Další problém tvoří poranění vazů. Vazy se hojí méněcennou jizvou postrádající patřičnou pevnost. Proto je nutno řešit vazivová poranění na páteři provedením dézy příslušného segmentu. Stabilitu tak získáme za cenu ztráty pohybu, což je menší zlo, než rozvoj chronické instability, resp. deformity. K rozvoji instability dochází nejen díky roztržení dorzálních vazivových struktur, ale i díky kolapsu poraněného meziobratlového disku. Při řešení zlomeniny z dorzálního přístupu provádíme při poranění vazů tzv. posterolaterální dézu, která zahrnuje oblouky, příčné výběžky a meziobratlové klouby. Odstraníme kloubní chrupavky, dekortikujeme okolní kost a vložíme sem spongiozní štěpy odebrané z lopaty kosti kyčelní. Tím dosáhneme pevného srůstu sousedících obratlů.

Dekomprese: Musí být cílená podle příčiny. Nejčastěji vzniká útlak durálního vaku třemi způsoby:

Útlak fragmenty z obratlového těla: Dochází k němu u tříštivých zlomenin, kdy fragmenty ze zadní plochy obratlového těla tlačí na přední plochu míchy. Dekomprese dosáhneme buď repozicí pomocí ligmentotaxe, dále odstraněním úlomků nebo jejich zaražením zpět do obratlového těla.

Porušení osy páteřního kanálu kyfotizací: Vzniká především v hrudním, kyfotickém úseku páteře, obvykle u mnohočetných klínových zlomenin. Aniž by se změnil průsvit páteřního kanálu v jednotlivých segmentech, je mícha na vrcholu kyfózy doslova napnuta jako přes kobylku .  Zde stačí provést lordotizaci.

Porušení osy páteřního kanálu translací: Dochází k němu u luxačních, resp. translačních poranění, tedy při porušení normálního vzájemného vztahu dvou obratlů.  Navíc se do kanálu může dostat fragment disku. Takto vzniklá neurologická léze patří k nejtěžším a až ve 40 % jde o skutečnou transverzální lézi míšní. Dekomprese většinou dosáhneme pouhou repozicí.

Problematika laminektomie: Laminektomie, neboli odstranění obratlového oblouku byla dříve používána jako univerzální dekompresní výkon. Ukázalo se však, že tento výkon zřídka kdy vedl ke skutečné trvalé dekompresi. Naopak většinou způsobil další destabilizaci páteře a tím i zhoršení nervové léze. V současné době má laminektomie u zlomenin a luxací oprávnění pouze jako výkon umožňující revizi páteřního kanálu, sama o sobě však nevede k jeho dekompresi.

Indikace k operační léčbě: Můžeme je dělit na relativní a absolutní.

Mezi absolutní indikace patří:

- existence časového intervalu mezi úrazem a vznikem neurologické léze,

- progrese původně nekompletní nervové léze,

- otevřené poranění.

Názor na relativní indikace se v poslední době dosti změnil a je dávána přednost aktivnějšímu přístupu. Nejčastěji jsou uváděny tyto situace:

- zúžení páteřního kanálu o 50 % a více i bez neurologického postižení,

- kyfotizace páteře větší jak 20º či snížení přední hrany obratlového těla o více než 50 %,

- nestabilní zlomeniny páteře.

 

1.4. Poranění krční páteře

 

Poranění krční páteře dělíme na poranění horní krční a dolní krční páteře. Každý z těchto úseků má svoji vlastní problematiku, která je dána především rozdílnou anatomickou stavbou.

 

1.4.1. Horní krční páteř

 

Horní krční páteř (C0-2) tvoří okciput (C0), atlas (C1) a epistrofeus (C2). Poranění zde lokalizovaná představují asi 1/3 všech poranění krční páteře. Vznikají nejčastěji při dopravních nehodách, při pádech z velkých výšek či skocích do vody. Vzhledem k anatomické odlišnosti jednotlivých segmentů jsou zcela odlišné i typy poranění. Obecně zde dochází ke zlomeninám jednotlivých segmentů, nebo je porušen jejich vzájemný vztah (luxační poranění).

 

* Zlomeniny kondylů týlní kosti

 

Rozlišujeme tři typy poranění a to zlomeniny kondylů v rámci zlomenin baze lební, izolovanou kompresní zlomeninu vznikající působením axiálního násilí a avulzní zlomeninu kondylu vzniklou při rotačním násilí tahem ligg. alaria

Klinický nález: Zjišťujeme bolesti šíje, u prvního typu mohou být postiženy hlavové nervy
(VII-XII) a samozřejmě celkové příznaky komoce či kontuze mozkové. U druhého typu nejsou obvykle neurologické příznaky přítomny. U třetího typu jejich výskyt zavisí na tom, zda došlo k atlantookcipitální dislokaci (viz dále).

Diagnóza: Provádíme ap a bočný snímek páteře, přesnou diagnózu nám však většinou určí až konveční nebo CT tomografie.

Terapie: Je většinou konzeravtivní. U prvního typu vystačíme s 6týdenní imobilizací límcem ,
u druhého a třetího typu indikujeme Minervu nebo halo-stabilizaci po dobu 8-10 týdnů. Pouze u třetího typu, kde došlo k atlantookcipitální dislokaci, provádíme dorzální spondylodézu v rozsahu C0-C2.

 

* Atlantookcipitální dislokace

 

Může vznikat ve třech směrech - ventrálně, dorzálně a longitudinálně (distrakce).

Klinický nález: Je velmi pestrý. Od okamžitého úmrtí až po pouhé bolesti šíje.

Diagnóza: Bývá obtížná, na rtg můžeme v bočné projekci pozorovat rozšíření prevertebrálního stínu měkkých tkání. Nutná je opět konveční nebo CT tomografie.

Terapie: Primárně je třeba především zajistit základní životní funkce, pak teprve lze pomocí
halotrakce provést za kontroly rtg-zesilovače opatrnou repozici. Pozor však na přetažení. Podle celkového stavu stabilizujeme páteř pomocí Minervy či halo-korzetu po dobu 2 měsíců. Provádí se i primární dorzální spondylodéza C0-C2. Dlouhodobé výsledky léčby jsou velmi dobré a to včetně výrazného neurologického zlepšení.

 

* Zlomeniny atlasu

 

Jsou poměrně časté. Dochází jak ke zlomeninám předního, tak zadního oblouku, k odlomení proc. transverus či zlomenině massa lateralis. Nejčastější je však tzv. Jeffersonova zlomenina, což je čtyřfragmentová  kombinovaná zlomenina obou oblouků (obr. 1). Tato zlomenina bývá stabilní, pokud nedojde k přetržení lig. transversum atlantis.

 

Klinický nález: Příznačné jsou bolesti šíje, neurologické příznaky většinou nebývají.

Diagnóza: Jeffersonovu zlomeninu lze zjistit již pomocí normálního rtg snímku, tzv. Sandbergovou projekcí, což je ap snímek horní krčním páteře při otevřených ústech, kdy vidíme atlantoaxiální skloubení. Hodnotíme zde vzájemný vztah kloubních ploch .  Přesný obraz o zlomenině a potvrzení diagnózy poskytne CT.

Terapie: U stabilních zlomenin vystačíme s fixací 3-4 měsíce v Minervě či halo-korzetu. U nestabilních zlomenin provádíme dorzální spondylodézu C1/2 sešroubováním dle Magerla.

 

* Atlantoaxiální instabilita

 

V atlantoaxiálním kloubu rozeznáváme tři typy instability a to ventrální, dorzální  a rotační .

Klinický nález: Pacient udává bolesti v šíji, první a druhý typ poranění jsou obvykle doprovázeny neurologickými příznaky, u třetího se prakticky nevyskytují, ale je přítomna tortikolis.

Diagnóza: U ventrálního typu zjišťujeme v bočné projekci rozšíření štěrbiny mezi dentem a předním obloukem atlasu na více než 3 mm, u dorzálního typu je dens luxován před přední oblouk atlasu (u dosud popsaných případů však nebyla ku podivu přítomna neurologie!), u rotačního typu se rovněž rozšiřuje štěrbina mezi dentem a předním obloukem atlasu, subluxace je patrná i na transorálním snímku. Diferenciálně diagnosticky je zde nutno pamatovat na vrozené anomálie i na revmatoidní artritidu.

Terapie: U ventrálního typu je indikována dorzální spondylodéza C1/2 sešroubováním dle Magerla, totéž u dorzálního typu, kde je však nutno nejdříve provést velmi opatrně repozici. U rotačních instabilit postupujeme konzervativně, pouze v případě roztržení lig. transversum atlantis, je nutná primární stabilizace dézou.

 

* Zlomeniny epistrofeu

 

Zde se setkáváme se dvěma typy zlomenin a to zlomeninou dentu a traumatickou spondylilistézou C2, tzv. katovskou zlomeninou.

 

Zlomeniny dentu

 

Anderson a d´Alonzo je dělí na tři typy a to na zlomeninu apexu, zlomeninu střední části a zlomeninu báze (obr. 2).

 

Klinický nález: Mění se od bolestí šíje až po náhlou smrt. Neurologické příznaky jsou přítomny
ve 12 až 33 %.

Diagnóza: Může být obtížná, základem je bočný a transorální rtg snímek krční páteře. U fissur může na poranění upozornit rozšíření retrofaryngeálního prostoru. Diagnózu nám potvrdí konvenční tomografie nebo CT sagitální rekonstrukce, nikoli prosté CT řezy.

Terapie: U dislokované zlomeniny je nutno dosáhnout repozice. První typ lze léčit konzervativně Minervou nebo halo-korzetem přiloženám na dobu 8 týdnů, u třetího typu postupujeme obdobně, ale po dobu 12 týdnů. Druhý typ je vzhledem k instabilitě a častému vzniku pakloubů indikován k operaci. Metodou volby je sešroubování dentu z předního přístuppu dle Magerla) nebo lze provést ze zadního přístupu dézu C1/2.

 

* Traumatická spondylolistéza C 2

 

Poprvé byla popsána u oběšenců, proto název katovská zlomenina, nyní k ní dochází při dopravních úrazech. V prvém případě vznikala zlomenina hyperextenzí a distrakcí s letálním neurologickým poraněním. V druhém případě je to hyperextenze s kompresí, kde neurologické příznaky jsou vzácné. Při obou mechanismech se láme oblouk C2 v interartikulární části (typ I) a podle typu poranění je dále poškozen disk C2/3 (typ II) a event. dochází k luxací kloubních výběžků mezi C2/3 (typ III).

Klinika: Bolesti v šíji, omezení pohybu, problémy při polykání, event. neurologické projevy na končetinách, při poranění a. vertebralis nystagmus, diplopie a poruchy vidění.

Diagnóza: Je většinou jasná již z bočného snímku, celkovou představu zpřesní CT vyšetření.

Terapie: Typ I je stabilní a lze ho léčit 3měsíční fixací Minervou nebo halo-korzetem. Typ II je instabilní, nutné je dosáhnout repozice a pak lze postupovat konzervativně jako u typu I. Pokud nedosáhneme repozice konzervativním způsobem a nebo je přítomna neurologická léze, indikujeme ventrální spondylodézu C2/3. U typu III je třeba nejprve provést z dorzálního přístupu repozici kloubů C2/3. Pak je teprve možná ventrální spondylodéza C2/3.

 

1.4.2. Dolní krční páteř

 

Zahrnuje úsek C3-7, přičemž nejčastěji bývá postižen segment C5/6. K poranění dochází většinou při dopravních nehodách, časté jsou i skoky do vody. Mechanismem je většinou komprese kombinovaná s flexí či extenzí, event. rotace.

Typ poranění: Na dolní krční páteři dochází jak k čistým vazivovým poraněním, tak ke zlomeninám, event. kombinaci obou. Doposud neexistuje jednotná, jednouduchá a přehledná klasifikace. Proto popíšeme jednotlivé základní typy poranění, které se mohou vzájemně kombinovat.

Zlomenina obratlového těla: Může mít různé formy. Při klínovité zlomenině je snížena pouze přední část těla. Zadní plocha těla je intaktní. Pokud je porušena i ona a úlomky z ní prominují do kanálu, hovoříme o tříštivé (burst) zlomenině, často dorpovázené neurologickou lézí. Zvláštním typem je zlomenina padající kapky, kdy je odtržen spodní okraj přední části obratlového těla, zbytek těla je subluxován dorzálně. Jde o závažnou zlomeninu, s poškozením disku a dorzálního vazivového komplexu, většinou dopravázenou těžkou neurologickou lézí.

Zlomenina kloubního pilíře: Je obvykle jednostranná, vzniká kompresí a hyperextenzí nebo distrakcí. Odlamuje se celá část oblouku nesoucí oba kloubní výběžky a sklání se ventrálně.

Zlomenina kloubního výběžku: Může postihovat jak horní, tak dolní kloubní výběžek. Obvykle k ní dochází při jednostraných sub- či luxacích.

Zlomenina oblouku či trnového výběžku: Jsou velmi vzácné.

Vazivová poranění: Zahrnují poranění disku, předního a zadního podélného vazu a dorzálního vazivového komplexu. To se projeví jednostrannou či oboustrannou luxací v intervertebrálních kloubech.

Klinický nález: Přítomny jsou bolesti šíje, pocit nestability, výrazné omezení nebo nemožnost pohybu, bolesti mohou vyzařovat do ramen, paží či hlavy, přítomny mohou být i neurologické příznaky.

Diagnóza: Základem je rtg vyšetření v předozadní a bočné projekci. Problém tvoří oblast C7/Th1, kterou zastiňují v bočné projekci ramena. Ta je nutno při vyšetření stáhnout distálně. Dále provádíme šikmé snímky 45º na foramina intervertebralia. Tzv. funkční snímky, tj. bočná projekce v předklonu a záklonu nejsou u akutních poranění vhodné. Na rtg snímích si všímáme tvaru páteře, vztahu jednotlivých obratlových těl. Významným příznakem zlomeniny bývá rozšíření retrofaryngeálního prostoru (prevertebrálního stínu měkkých tkání), který za normálních okolností dosahuje při dolním okraje C3 šířky 5 mm. důležité jed všimnou si sklonu resp. zákrytu kloubních výběžků. Při podezření na zlomeninu kloubního pilíře či výběžku lze použít klasickou tomografii. CT nám ukáže stav páteřního kanálu (tříštivé zlomeniny) a pomůže i zhodnotit stav dorzálního osteoligamentózního komplexu. MR je indikována při podezření na výhřez ploténky do páteřního kanálu (luxační poranění).

Terapie: Zavisí na typu poranění, neurologickém nálezu i celkovém stavu pacienta. Stabilní poranění lze léčit konzervativně počínaje límcem přes Minervu až po halo-korzet. Operační léčbu lze provádět z předního či zadního přístupu, popř. z obou. Z předního přístupu ošetřujeme tříštivé zlomeiny těla nebo poranění disku u luxačních zlomenin. Poraněné tělo nebo disk odstraňujeme a provádíme jejich náhradu štěpme z lopaty kosti kyčelní. Štěp stabilizujeme pomocí tzv. H-dlahy. Tím dosáhneme mono- či bisegmentální přední spondylodézy. Ze zadního přístupu provádíme ošetření luxací v intervertebrálních kloubech nebo zlomenin kloubního pilíře. U luxací obvykle resekujeme luxovaný kloubní výběžek a provádíme dorzální spondylodézu pomocí Magerlových dlah nebo cerkláže. Totéž je možné i u zlomenin kloubního pilíře, kde je v poslední době dávána přednost přímému transpedikulárnímu sešroubování. Některé luxační zlomeniny je však nutné řešit současně z obou přístupů, jinak hrozí nervové poranění.

 

1.4.3. Distorze krční páteře (whiplash injury)

 

Termín prásknutí bičem vystihující plně mechanismus poranění poprvé použili Gay a Abbott v
r. 1953. Jde o poranění z nepřímého násilí, obvykle při nárazu rychleji jedoucího vouzidla do vozidla před ním. Cestující v předním vozidle nečekají náraz, proto dochází nejdříve k prudké hyperextenzi krční páteře následované prudkou hyperextenzí. Během hyperextenze dochází k distenzi až parciální ruptuře prevertebrálních krčních svalů, poranění jícnu, trachey, laryngu, temporomandibulárního kloubu, podráždění sympatiku, poranění disku, drobné kontuzi mozkové.

Klinický nález: V prvních hodinách po poranění mohou být příznaky minimální. Pak nastupuje ztuhlost a bolest šíje, bolesti hlavy, dasfagie, chrapot, nevolnost event. Hornerova trias.

Diagnóza: Důležitý je mechanismus poranění, rtg vyšetření bývá negativní.

Terapie: Přikládáme dobře padnoucí límec, event. lehkou trakci, analgetika. Pacienta je nutné sledovat. Pokud obtíže trvají déle než 6-8 týdnů, je nutné pomýšlet na poranění disku a na chronickou instabilitu. U těžších poranění mohou potíže přetrvávat. Poraněné měkké tkáně se totiž hojí jizvou, která může komprimovat zde procházející nervy což se pak projevuje cervikokraniálním syndromem.

 

1.5. Poranění thorakolumbální páteře

 

Vznikají většinou stejnými mechanismy jako poranění páteře krční. Drtivá většina zlomenina je lokalizována v tzv. thorakolumbálním přechodu (Th12-L2/, což je dáno absencí stabilizační funkce žeber a přechodem hrudní kyfózy v bederní lordózu.

Klasifikace: Většina současných klasifikacích vychází z Denisovy teorie tří sloupců. Přední sloupec tvoří přední část obratlového těla a disku a lig. longitudinale ant., střední sloupec pak zadní část obratlového těla a disku společně s lig. longitudinale post., zadní sloupec pak pedikly, oblouk s kloubními, příčnými a trnovým výběžkem a příslušný vazivový aparát. Podle toho, který sloupec a jakým mechanismem (komprese, distrakce, atd.) je poraněn, rozlišujeme jednotlivé typy zlomenin.

V současnosti stále velmi rozšířená klasifikace podle McAffee z roku 1983 je založena na třísloupcovém biomechanickém modelu páteře. Popisuje zlomeniny na základě mechanismu vzniku nebo morfologie. Uvádíme ji proto, že se s ní lze často setkat v praxi. Pracoviště, která se zabývají léčením zlomenin páteře, používají klasifikaci AO z roku 1994 (viz dále).
Klasifikace podle MsAffee:
1.      klínovitá komprese: vzniká flekčním mechanizmem. Zadní stěna obratlového těla je neporušena. Dorzální struktury jsou neporušeny (obr. 3).

2.      stabilní tříštivá zlomenina: vzniká axiální kompresí. Obratlové tělo je rozlomeno na kusy. Oblouk obratlový je neporušen. Sousední disky bývají více či méně poraněny. Vazy jsou většinou neporušeny (obr.4).

3.      nestabilní tříštivá zlomenina: jako předchozí typ, ale je přítomna zlomenina nebo infrakce oblouku. Na AP projekci je rozšířena interpedikulární distance.

Chanceho zlomenina: vzniká flexí a distrakcí. Dochází buď k roztržení diskoligamentóz-ního aparátu (tzv. vazivová úroveň léze) nebo k roztržení obratle odzadu dopředu (pravá Chanceho zlomenina, čistá kostní léze), (obr. 5).

4.      flekčně distrakční zlomenina: vzniká flexí s osou otáčení v oblasti zadní části těla. Tělo bývá roztříštěno a klínovitě deformováno, zadní vazové elementy jsou roztrženy (obr.6).

5.      translační poranění vzniká střižným mechanizmem, např. při přejetí vozem (obr. 7).

Tato klasifikace nevyjadřuje míru instability při poranění. Navíc neobsahuje skupinu extenčních poranění, která jsou sice vzácná, ale závažná. V současné době je dávána přednost klasifikaci AO. Ta je postavena na dvousloupcovém biomechanickém modelu páteře. Tato klasifikace splňuje obecné trichotomické schéma AO klasifikací. Základní tři typy A,B,C se trichotomicky dělí na podskupiny druhého a třetího řádu a ještě dále na jednotlivé typy. Míra instability narůstá od typu A.1.1. k typu C.3.3. Klasifikace je složitá, ale pro základní orientaci stačí rozeznávat základní skupiny A,B,C.

Skupina A: poranění obratlového těla kompresí  bez poranění zadních elementů. Patří sem klínovité komprese a tříštivé zlomeniny těla

Skupina B: poranění předních i zadních elementů s distrakcí. Patří sem flekčně distrakční zlomeniny, Chanceho zlomenina a extenční poranění.

Skupina C: poranění typu A nebo B s rotací. Rotační mechanizmus enormně potencuje instabilitu. Známkami rotace jsou paravertebrální zlomeniny žeber nebo zlomeniny proc. costarii bederních obratlů (příčných výběžků).

 

Benigní izolované zlomeiny příčných nebo spinózních výběžků bývají způsobeny svalovým spazmem nebo kontrakcí např u dělníků pracijících s lopatou nebo při epileptickém záchvatu.

 

Diagnóza: Subjektivně zjištujeme bolest v zádech, objektivně může být přítomna deformita páteře, častěji pouze palpační bolestivost. Nutno vyšetřit motorickou a senzitivní inervaci končetin. Diagnózu stanovíme na základě cíleného rtg snímku, většinou doplněného CT vyšetřením. Pozor přitom na poranění ve více etažích!

Terapie: Závisí nejen na typu zlomeniny, lokálním nálezu, ale i na stavu a věku pacienta a samozřejmě na neurologickém nálezu. Klínovitou a Chanceho zlomeninu léčíme většinou konzervativně sádrovým korzetem, když jsme před tím provedli repozici hyperextenzí. Je-li u klínovitých zlomenin komprese malá, lze vystačit i s ortézou nebo 6týdenním klidem na lůžku s následnou funkční léčbou. Konzervativně lze postupovat u stabilní tříštivé zlomeniny, kde se však musíme při repozici hyperextenze vystříhat. Někteří autoři zde však dávají přednost operační léčbě. U zlomenin v osteporotickém terénu, tedy převážně u starších pacientů zahajujeme co nejdříve funkční léčbu. Pobyt na lůžku vede k dalšímu zhoršování osteoporozy a atrofii svalstva, sádrový korzet tyto pacienty spíše obtěžuje. Použít lze někdy lehkou ortézu.

U nestabilních zlomenin je indikována léčba operační. Ta se dnes provádí většinou primárně ze zadního přístupu, kdy se snažíme dosáhnout repozice, dekomprese a trvalé stabilizace (viz obecná část). Ke stabilizaci zlomeniny jsou používány většinou tzv. vnitřní fixatéry. Jejich konstrukce umožnuje provádět během operace různé repoziční manévry, především distrakci, kompresi a lordotizaci (obr. 8). V obratlích jsou ukotveny pomocí transpedikulárně zavedených šroubů. Některé závážné typy zlomenin s velkou kominucí obratlového těla je však nutno řešit komplementárně i z přístupu předního. U zlomenin patologických postupujeme individuálně. Zde většinou nelze provést radikální resekci nádoru. Naší snahou je především zabránit vzniku nervové léze a umožnit pacientovi mobilizaci včetně chůze.

 

1.6. Poranění nervových struktur

 

Uvádí se, že zhruba 12 % zlomenin páteře je doprovázeno poraněním nervových struktur. Nejčastější způsoby, jak k tomu dochází, byly uvedeny výše. Poškození míchy či míšních kořenů má pestrý klinický projev od lehkých parestezií až po úplnou kvadruplégii či dokonce smrt. Záleží, v jakém rozsahu a v jaké úrovni k lézi došlo.

Tato poranění mohou být dočasná (komoce míšní) nebo trvalá. Trvalé léze se projevují různými klinickými syndromy:

Kořenový syndrom: Je nejméně závažný, neurologická porucha odpovídá dysfunkci jednoho či více kořenů.

Syndrom kaudy: Projevuje se obostrannou ischialgií spojenou s chabou parézou svalů inervovaných z postižených segmentů. Časté jsou poruchy močení a stolice. Typická je sedlovitá anestezie perinea.

Brown-Sequardův syndrom: Vzniká lézí v jedné polovině míchy. Charakteristická je motorická plegie na poraněné straně a hypestezie na druhé polovině těla pod úrovní poranění. Prognosticky je nejlepší ze všech inkompletních syndromů.

Syndrom centrální míchy: Převažuje motorická poruchu, horní končetiny jsou přitom postiženy více než dolní, častá je dysfunkce gastrointestinálního traktu a močového měchýře.

Syndrom předních provazců míšních: Někdy je nazýván sy a. spinalis ant. Při jinak kompletní lézi míšní je zachována hluboká cítivost a propriocepce v sakrální oblasti a končetinách. Prognóza je velmi špatná.

Syndrom transverzální léze míšní: Jedná se o kompletní přerušení funkce míchy.

Ke schématickému prvotnímu zhodnocení tíže poranění z hlediska funkce je velmi často používána Frankelova klasifikace:

A - úplné poškození motoriky a senzitivní inervace,

B - úplné poškození motoriky, senzitivita částečně zachována,

C - částečné zachování motoriky, funkčně však nevyužitelné, částečné poškození senzitivity,

D - částečné, funkčně využitelné zachování motoriky, částečně nebo plně zachovaná senzitivita,

E - normální motorická i senzitivní funkce.

Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře je jednou z absolutních indikací k operačnímu výkonu. Ten by měl být proveden nejpozději do 4-6 hodin od úrazu. Čím dříve je dekomprese provedena, tím větší je šance na zachování dosud existujících nervových funkcí, eventuelně na návrat funkcí poškozených. Bývá vznášena otázka, zda operovat v případě tzv. transverzální léze míšní. Domníváme se, že ano. V prvních 24 hodinách po úraze nejsme schopni odlišit tuto lézi od komoce míšní, která je revezibilní. Navíc stabilizace páteře i u ochrnutého pacienta nám nejen výrazně usnadní jeho ošetřování, ale umožní jeho včasnou rehabilitaci a zabrání i rozvoji chronické instability. Akutní nervová léze se medikamentózně ovlivní podáním vysoké intravenozní dávky  kortikoidů (Solumedrol) dle schématu v prvních 24 hodinách po úrazu. Efekt kortikoidů příznivě ovlivní rozvoj edému míchy.

 

1.7. Pozdní následky zlomenin páteře

 

Jedním z hlavních cílů léčby zlomenin páteře je zabránit pozdním komplikacím. Mezi ně patří pakloub, deformace obratlového těla a především rozvoj potraumatické segmentální instability.

Ke vzniku pakloubu dochází obvykle tam, kde je rozpolceno celé obratlové tělo, úlomky dislokovány a do defektu vraženy části disku. Deformací obratlového těla rozumíme částečné (klínovitý tvar) nebo celkové snížení jeho výšky. Na takovéto poškození jednoho anatomického segmentu však reaguje páteř jako celek a zaujímá kompenzatorní postavení, které je nejvíce patrné v přilehlých pohybových segmentech. Situaci navíc výrazně zhoršuje zhojení vazů zadního sloupce méněcennou jizvou. To vše vede k rozvoji deformity, především kyfózy. Ta se vyvíjí měsíce i léta po úraze. Hlavním subjektivním příznakem je bolest. Výrazná deformita má za následek nejen tlakové změny na kůži a podkoží, ale i případný útlak durálního vaku. Dále dochází k subluxaci v intervertebrálních kloubech a následným artrotickým změnám. To vede k útlaku nervových kořenů (spinální stenóza) a dalšímu zhoršení situace. Řešení chronické instability je velmi obtížné, často bývají nutné rozsáhlé rekonstrukční výkony a výsledky nejsou již tak dobré, jako při správném ošetření čerstvého úrazu.