Centrum preventivní medicíny při Ústavu preventivního lékařství LF MU

Alkohol

Jed nebo lék?

Alkohol je v otázce zdravého životního stylu, prevence nemocí a obecně z medicínského hlediska značně složitou a kontroverzní záležitostí (nemluvě o tom, o jak složitý problém se jedná celospolečensky). O škodlivosti nadměrné konzumace snad nikdo nepochybuje, ale zde je otázka položená jinak: Jaké dopady na zdraví má přiměřená konzumace? Je taková konzumace slučitelná se zdravým životním stylem? A jaké jsou vůbec hranici pro zdravotně přiměřenou (neškodlivou) konzumaci?

Celkový efekt alkoholu na riziko nemocí

Alkoholu jsou globálně celosvětově přičítána 4 % z celkové zátěže lidstva nemocemi (global burden of disease). To je stejný podíl, který je přičítán například tabáku a hypertenzi. Jsou zde ale zahrnovány důsledky excesivní konzumace a alkoholového abúzu, jednak ve světě existují velké rozdíly nejen v množství spotřebovaného alkoholu, ale i v typu konzumace, a to všechno (a mnohé další) jsou faktory, které výsledný efekt na zdraví významně determinují. Je známo, že konzumace alkoholických nápojů má příčinný vztah k více než 60 různým poruchám zdraví. Přitom ale ne ve všech případech se jedná o vliv škodlivý. Pro objektivní posouzení je nezbytné konkrétní vyčíslení efektu. Obrázek znázorňuje relativní riziko spojené s průměrnou denní konzumací do 25 g alkoholu. To je mimochodem konzumace poměrně nízká.

alkohol1

Čísla vyjadřují střední hodnotu relativního rizika, vlastní grafické vyjádření, tedy délka proužku, znázorňuje rozmezí 95-procentního intervalu spolehlivosti. Relativní riziko říká, kolikrát je riziko příslušné nemocí vyšší (či nižší) pro danou kategorii konzumace oproti nulové konzumaci, tedy abstinenci. Například hodnota 1,12 říká, že riziko je 1,12x vyšší – ale rovněž lze říci, že je vyšší o 12 %.

Alkohol a kardiovaskulární onemocnění

Zřejmě nejvíce se o alkoholu, zejména v lékařských kruzích, hovoří v souvislosti s ischemickou chorobou srdeční, a to vesměs v příznivém světle. Souvislost mezi konzumací alkoholu a rizikem koronárního srdečního onemocnění je zpravidla popisována jako závislost účinku na dávce tvaru J, jak ji znázorňuje další obrázek. Riziko je nejnižší při určité mírné konzumaci, které odpovídá přibližně 20 g/den. Při nulové konzumaci je riziko vyšší, proto se mluví o protektivním efektu alkoholu. Ten byl pozorován až do denní dávky 72 g, ale nad 89 g denně už začíná statisticky významné zvýšení rizika.

Křivka popisující souvislost mezi rizikem koronárního srdečního onemocnění a konzumací alkoholu:

alkohol2

Existuje i řada mechanismů, kterými lze ochranný efekt vysvětlovat, ve stručnosti se jedná zejména o příznivé změny v hladině krevních lipidů a faktorů ovlivňujících krevní srážlivost.

Nicméně je nutno upozornit, že to co je dostatečně doloženo, je pouze popis různé míry rizika u lidí různě konzumujících alkohol. Ale zejména abstinenti mají vždy ke své volbě nějaké důvody, a velmi často to bývají důvody zdravotní, apriorně horší či ohrožené zdraví. Zvýšené kardiovaskulární riziko tedy nemusí ani tak důsledkem nedostatečné konzumace alkoholu, jako spíše její příčinou. Proto je třeba velké opatrnosti při formulování lákavého závěru, že abstinence je škodlivá. Spíš je vhodné připomenout, že samotná kauzalita, tj. že alkohol je skutečně tou příčinou, která působí protektivně, dosud nikdy nebyla prokázána. Proto si žádný seriózní odborník, dobře seznámený s epidemiologickou problematikou, netroufne v současnosti vydat oficiální doporučení ke konzumaci alkoholu, byť mírné, jako prevenci proti infarktu.

A k takové opatrnosti vede mnohem více důvodů, a to i z kardiovaskulární oblasti. Je například známou skutečností, že konzumace alkoholu je jedním z nejvýznamnějších faktorů přispívajících k vysokému krevnímu tlaku. A nejde přitom o vliv přehnaně vysoké konzumace. Stačí se podívat na obrázek 1 – již konzumace do 25 g denně zvyšuje riziko vzniku hypertenze o 43%! Při konzumaci 50 g denně se toto riziko již zvyšuje o 104 %, tedy více než dvojnásobně. Dostatečně prokázaný je rovněž arytmogenní potenciál alkoholu, ať již z hlediska fibrilace síní, či ještě závažnějších poruch srdečního rytmu, bezprostředně ohrožujících život. Alkohol rovněž přímo poškozuje srdeční sval, ale to již přeci jenom při vyšší úrovni konzumace (nicméně i v našich podmínkách je častou příčinou dilatační kardiomyopatie a chronického srdečního selhávání).

Alkohol a rakovina

Ještě podstatnější důvody pro opatrnost s doporučováním alkoholu jsou v oblasti jiných onemocnění. Jednou z nejvýznamnějších je oblast zhoubných nádorů. Zejména kvalitní studie a meta-analýzy z posledních let ukázaly, že alkohol se projevuje jako významné riziko pro vznik řady nádorů. Důležité a závažné je dále zjištění, že na rozdíl od kardiovaskulárních onemocnění se zde neprojevuje závislost tvaru J, ale lineární bezprahová závislost. To znamená, že riziko je nejnižší při nulové konzumaci, a přímo úměrně se stupňuje s objemem konzumace, a to již od nejnižších hodnot.

Zvýšení rizika bylo zatím prokázáno pro rakovinu ústní dutiny a hltanu, jícnu, hrtanu, tlustého střeva a rekta, jater a prsu. V případě rakoviny prsu byly jasné důkazy byly získány teprve nedávno. Denní konzumace pouhých 10 g alkoholu, tedy jedné standardní dávky, zvyšuje riziko rakoviny prsu o 9 %. Konzumace 25 g denně již zvyšuje riziko o 25 %! To je efekt velmi nepříznivý a významný tím spíše, že rakovina prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Předpokládá se že, mechanismus spočívá v ovlivnění hladin a metabolismu estrogenu alkoholem. Riziko alkoholu je v tomto smyslu dále potencováno například náhradní estrogenovou terapií u menopausálních žen. O výsledném dopadu konzumace alkoholu zřejmě rozhoduje i genetický polymorfismus.

Rovněž u rakoviny tlustého střeva a konečníku je dnes je efekt na zvýšení rizika dobře doložen. Zdá se sice, že není příliš silný, ale vzhledem k častosti a závažnosti rakoviny kolorekta je nutno za významné považovat jakékoliv zvýšení rizika, tím spíše, že se opět projevuje bezprahová závislost se vzestupem rizika již při nízké konzumaci.

Odhad rizika pro rakovinu jater se obecně považuje za podhodnocený, neboť tento nádor často vznikne na podkladě cirhózy způsobené alkoholem, která ale nutí dotyčného alkohol omezit.

Vliv množství a typu konzumace

Pro většinu onemocnění v souvislosti s alkoholem existuje přímá, v zásadě lineární závislost účinku na dávce – čím vyšší objem konzumace, tím vyšší riziko. Výjimkami jsou kardiovaskulární oblast, zejména ischemická choroba srdeční a mrtvice, dále diabetes a úrazy, kde hrají roli jiné faktory než průměrné konzumované množství. Jedním z nejnovějších a současně nejdůležitějších zjištění jsou ale poznatky o významném vlivu dalších rozdílů v konzumaci alkoholu. Jde o vliv rozložení konzumace v čase – ve stejném denním průměru se může skrýt jak častá konzumace malých dávek, tak nárazová konzumace většího množství. Jednoznačně horší je nárazová konzumace většího množství, byť proložená dny abstinence. Dokonce je zdůrazňováno, že příznivý efekt alkoholu na kardiovaskulární onemocnění platí jen pro pravidelnou konzumaci malých dávek – bez epizod “těžšího“ pití.

Dalším důležitým zjištěním je, že mnohem příznivější je konzumace k jídlu, a naopak negativně se projevuje samostatná konzumace mimo jídlo, „out of meals“.

Výše uvedená zjištění pomohla vysvětlit, pro jsou tak velké rozdíly v různých geografických oblastech. Efekt alkoholu ve specifické zemi závisí na obvyklém, převažujícím způsobu konzumace.

Příznivým vzorcem konzumace je časté, pravidelné pití malých dávek, nejlépe k jídlu. Právě takový způsob převažuje v západních zemích, obzvláště kolem Středozemního moře.

Vliv typu nápoje

Mnoho výzkumného úsilí bylo věnováno zkoumání, zda zdravotní efekt závisí na druhu alkoholického nápoje. Velmi pozitivně se hovořilo především o červeném víně, kde přinejmenším část kladných účinků byla přičítána obsahu dalších látek kromě etanolu, například látkám polyfenolické povahy. Čas od času se ale objevily práce vyzdvihující po zdravotní stránce naopak víno bílé, ale rovněž i pivo. Úroveň dnešních poznatků ukazuje poměrně jasně, že v zhledem ke zdravotním dopadům, nehraje typ nápoje žádnou podstatnou roli, rozhodující je konzumované množství etanolu.

Jak je to u nás

ČR patří mezi země s vůbec nejvyšší spotřebou alkoholu. Průměrná spotřeba na hlavu ale řekne jen velmi málo (obzvláště je-li vykazována podle prodeje). Adekvátní posouzení je možné jen na základě cíleného zkoumání, kde se berou do úvahy nejen množství, ale i způsoby konzumace. Jako zdravotně příznivé lze považovat kategorii „Pije občas, málo“, a z kardiovaskulárního hlediska kategorii „Pije často a málo“, přitom speciálně v ní je u nás zastoupení minimální. Abstinence je poněkud diskutabilní (zastánci kardioprotektivního efektu ji hodnotí nepříznivě). Zastoupení v jednoznačně nepříznivých kategoriích „Pije občas a hodně“ a „Pije často a hodně“ je u nás v součtu 58 % mužů a 36 % žen!

Pít tedy nebo ne - a pokud ano, kolik?

Jednoduchá a jednoznačná odpověď stále neexistuje, ta otázka stále patří mezi vůbec nejkontroverznější medicínská témata. Ale poznání v této oblasti se v několika posledních letech hodně posunulo dopředu. Shrnutí ve formě tohoto článku může pomoci pro správnou volbu, která je individuální.

Současná „rozumná“ doporučení (koncipovaná vzhledem ke kardiovaskulárnímu i nádorovému efektu) hovoří o doporučeném stropu pro pravidelnou denní konzumaci do 2 jednotek denně pro muže a 1 pro ženy. Jaké množství je „jednotka“, nebo také „dávka“? Odpovídá 10 g etanolu. Pro lepší orientaci uvádíme v tabulce obsah alkoholu v běžně servírovaných množstvích různých alkoholických nápojů. Z tabulky je zřejmé, že 2 jednotky odpovídají například jednomu půllitru dvanáctistupňového piva. Alkohol by měl být konzumován pouze k jídlu (nikoliv na žízeň apod.), a v průběhu jednoho dne by konzumace nikdy neměla přesáhnout 4 dávky. Může být konzumován často, ale v malých dávkách a k jídlu.

Orientační obsah alkoholu v různých nápojích:

Nápoj Objemová % alkoholu
(nejčastější hodnoty)
Hmotnostní obsah alkoholu
ve 100 ml
Obsah v servírovaném množství
(typické příklady)
Pivo 10°
Pivo 11°
Pivo 12°
Pivo 14°
4,1 %
4,5 %
5 %
6,1 %
3,2 g
3,6 g
3,9 g
4,8 g
16,2 g/0,5 l
17,8 g/0,5 l
19,7 g/0,5 l
24,1 g/0,5 l
Víno 9,5-12,5 % 7,5-9,9 g 15,0-19,7g/0,2 l
Lihoviny, destiláty
38 %
40 %
 
38 %
40 %
 
30,0 g
31,6 g
 
15,0 g/0,05 l
15,8 g/0,05 l
 

Anketa

Myslíte že informace zde uvedené dokáží ovlivnit váš životní styl a péči o zdraví?

Určitě ano - 52.4%
Spíše ano - 28.6%
Spíše ne - 14.3%
Určitě ne - 4.8%

Celkem hlasů: 42
The voting for this poll has ended Skončilo: 31. Pro. 2015 - 00:00