Další nemoci hromadného výskytu



Do konce 80. Let byl zdravotní stav obyvatelstva silně neuspokojivý. Teprve od roku 1990 se v základních ukazatelích (úmrtnost, střední délka života aj.) postupně zlepšuje, stále však zaostáváme za západoevropskými zeměmi.

K hlavním zdravotním problémům u nás patří vysoká nemocnost a úmrtnost na srdečně cévní choroby a na zhoubné nádory, dále roste výskyt alergií, cukrovky a poruch duševního zdraví.

Z rizikových faktorů se silně uplatňuje kuřáctví, nevhodná výživa, otylost a nedostatek pohybu.




Diabetes mellitus (DM) – cukrovka


DM postihuje asi 10% naší populace, tedy asi milion obyvatel ČR. Za fyziologických podmínek je hladina plasmatické glukózy regulována hormonem slinivky břišní inzulinem, který umožňuje přestup glukózy do svalové a jaterní buňky, kde se následně glukóza metabolizuje. Současně inzulin snižuje glukoneogenezi v játrech (novotvorbu glukózy z glykogenu).

Při hladovění ovládá inzulin produkci glukózy v játrech z glykogenu, po jídle stoupá hladina glukózy a roste sekrece inzulinu, což umožňuje transport glukózy do svalů a jater. Současně stimuluje inzulin proteosyntézu a ukládání tuku.

Pokles glykémie vede poté k poklesu tvorby inzulinu. Pokud se glykémie prudce sníží, dojde k sekreci kontraregulačních hormonů (glukokortikoidy, glukagon, růstový hormon) a hypoglykémie se projeví typickými příznaky (pocit hladu, třes, bušení srdce). Ty zabraňují vykonávání fyzické práce, která by ještě více prohlubovala hypoglykémii. Zároveň je vyvoláno uvolnění glukózy z glykogenu, mastných kyselin a aminokyselin z rezerv.

DM je onemocnění charakterizované sníženou schopností organismu chemicky zpracovávat glukózu. Může k tomu dojít buď v důsledku zničení buněk vyrábějících inzulin (Langerhansovy ostrůvky slinivky břišní) nebo v důsledku jiných endokrinních poruch, kdy normální sekrece inzulinu k přeměně glukózy nestačí. Velkou roli zde hraje i dědičná dispozice.

Ve věku nad šedesát let trpí diabetem II. typu 20% obyvatel. V České republice umírá ročně asi 2000 osob a diabetes je nejčastější příčinou získané slepoty, amputací dolních končetin a třetí nejčastější příčinou chronické renální nedostatečnosti. U osob s DM II. typu je úmrtnost dvakrát vyšší než u ostatní populace, většinou v důsledku cévních komplikací (retinopatie, nefropatie, neuropatie, onemocnění periferních cév a ischemická choroba srdeční).


Existuje několik forem diabetu:


  1. primární

  2. sekundární


ad A.


  1. Diabetes mellitus I. typu (inzulindependentní diabetes mellitus – IDDM)


větší četnost močení (polakysurie), nadměrný příjem potravy (hyperfagie) nebo naopak nechutenství, svědění kůže





2. Diabetes mellitus II.typu (noninzulindependentní diabetes mellitus – NIDDM)


ad B.


Sekundární typy:




Porušená glukózová tolerance

– je definována výsledkem orálního glukózového tolerančního testu, zejména jeho hodnotou ve 120. minutě. Pokud dosáhne hladina glukózy hodnot mezi 7,7 – 11,1 mmol/l, mluvíme o porušené glukózové toleranci. Často je spojena s obezitou.



Diagnóza

- namátkový test hladiny glukózy v plazmě - 11,0 mmol/l a více = cukrovka
- test hladiny glukózy v plazmě nalačno - pokud 2 testy nalačno prokáží hodnotu 8,00mmol/l a vyšší jde o cukrovku
- perorální glukózový toleranční test - provádí se u lidí, kdy namátkový test hladiny glukózy v plazmě byl v rozmezí 9,0 -11,0 mmol/l nebo hodnota plazmatické glukózy nalačno mezi 6,0-8,0mmol/l


Léčba DM


DM I. typu


DM II. typu

a) slazeny sladidly neenergetickými (sacharin, aspartam, acesulfam, tato sladidla jsou výhodná, protože potravinářské výrobky z nich vyrobené mají nižší obsah energie (jedná se zejména o limonády, marmelády atd.).
b) sladidla s obsahem fruktózy či jiných sacharidů mají stejný obsah energie v 1 gramu jako řepný cukr (sacharóza) nebo glukóza - výrobky takto slazené se nedoporučují a pokud už jsou konzumovány, tak tedy pouze v rámci přesného dietního plánu se započítáním veškeré energie v nich obsažené




Základní zásady diabetiků:






Prevence:



Primární prevence (pouze u DM II.typu)





Sekundární prevence DM I. typu



Sekundární prevence DM II. typu







Osteoporóza


Podle WHO je osteoporóza definována jako absolutní úbytek kostní hmoty pod dolní mez normy (pod hodnotu 2,5 standardní odchylky) u zdravých, mladých dospělých osob téhož pohlaví, spojený s poruchou mikroarchitektury kosti a se zvýšeným rizikem zlomenin. Pokud jsou přítomny zlomeniny mluví se o manifestované osteoporóze. Pokud je kostní hmota v rozmezí -1 až -2,5 směrodatné odchylky pod průměr normy, mluví se o osteopenii.

S postupným prodlužováním střední délky života se stává osteoporóza závažným zdravotním problémem.

Onemocnění je o to záludnější, že bývá většinou asymptomatické až do objevení se první zlomeniny. Teprve pokročilá osteoporóza se manifestuje bolestmi zad, snížením tělesné výšky, kyfózou páteře a zlomeninami.

Onemocnění postihuje 15 – 20 miliónů Američanů, v České republice 700 – 900 tisíc obyvatel. Každý rok utrpí ve Spojených státech 1,3 miliónů obyvatel starších 45 let zlomeninu některé kosti, což je samozřejmě spojeno s obrovskými náklady na jejich léčbu. V České republice se jedná asi o 50 tisíc takto postižených. Každá třetí žena a šestý muž, kteří se dožijí devadesáti let, utrpí zlomeninu proximálního femuru. Na následky této zlomeniny umírá do 1 roku 20% takto postižených a dalších 30% potřebuje dlouhodobou ústavní péči.


Riziko osteoporózy a zlomenin ve vyšším věku závisí na množství kostní hmoty, vytvořené během dospívání skeletu (záleží i na pohlaví, rase a stavbě těla). Významným způsobem se podílí genetická složka (asi 35ti %), ale velmi důležitá je i výživa v dětství a dospívání. Nedostatečná akumulace kostní hmoty v tomto období predisponuje ke zlomeninám ve vyšším věku. Maxima kostní hmoty se dosahuje kolem 35 let. Po tomto roce postupně kostní hmota ubývá a bilance vápníku se stává negativní.

Existuje několik důvodů. Především se jedná o vystupňovanou osteoresorpci při deficitu pohlavních hormonů (hormony chrání kosti před účinkem parathormonu (PTH) a inhibice uvolňování cytokininů z osteoblastů (interleukin 1 a 6). Při menopauze může dojít ke zrychlenému úbytku kostní hmoty. Tato fáze trvá obvykle 4 – 8 let po menopauze. Během tohoto období může ubýt 15 – 20% hmoty obratlů (převážně trámčité kosti) a 10 – 15% hmoty periferního skeletu (převážně kortikální kosti).V důsledku vyšší osteoresorpce se lehce zvyšuje koncentrace ionizovaného vápníku v séru a navozuje se tak snížení sekrece PTH a tím se snižuje exkrece fosfátů a zvyšuje se fosfatémie. Tato kombinace vede ke snížení produkce 1,25-dihydroxyvitaminu D3 a k poklesu střevní absorpce vápníku. Při poklesu renální tubulární reabsorpce kalcia, kterou normálně indukuje PTH, se zvýší exkrece vápníku.

Zvýšení kalcia v séru u žen po menopauze je způsobeno převahou osteoresorpce nad novotvorbou kosti. Tyto mechanismy jsou maladaptační a pokles střevní absorpce vápníku a zvýšení renální exkrece vápníku mohou pouze zhoršovat primární kostní poruchu dalším zhoršením negativní rovnováhy vápníku v celém organismu u žen po menopauze. Ve vyšším věku přistupují další faktory (vázne kostní novotvorba díky ubývání osteoblastů, uplatňuje se nutriční deficit vápníku a vitaminu D, klesá střevní absorpce a snižuje se funkce ledvin). Současně dochází ve vyšším věku ke snížení fyzické aktivity a převahy sedavého způsobu života. A nakonec mohou úbytek kostní hmoty podporovat sporadické faktory, jako kouření, alkohol a některé léky (kortikosteroidy apod.).




Sekundární osteoporóza


K akceleraci úbytku kostní hmoty může dojít i při řadě patologických stavů. Tento úbytek může být příčinou sekundární osteoporózy.

Typicky k ní vedou některá endokrinní onemocnění (hypogonadismus, Cushingův syndrom, hyperthyreóza, hyperparathyreóza), gastrointestinální onemocnění (subtotální gastrektomie, malabsorpční syndromy, chronická obstrukce žlučových cest, primární biliární cirhóza. těžká malnutrice), onemocnění kostní dřeně (mnohočetný myelom), nádorové metastázy do kostí, onemocnění pojiva apod.



Rizikové faktory vzniku osteoporózy


A. Neovlivnitelné


B. Částečně ovlivnitelné


C. Ovlivnitelné



Diagnostika osteoporózy


Jedná se o syndrom a proto je důležité před vyslovením diagnózy osteoporóza vyloučit jiné metabolické kostní onemocnění či nádorové postižení skeletu.

Pacienti s nově zjištěnou osteoporózou by měli být celkově vyšetřeni a měla by být zvážena léčba onemocnění, která vedou k sekundární osteoporóze.


Základem při diagnóze je:



DEXA - moderní celotělový denzitometr, používající dvou intenzit rentgenového záření, v podstatě řádkuje pacienta po malých stupních, možno je však měřit jen úsek páteře L1 - L4 nebo krčku femuru. Výsledky jsou ukládány na hard-disku v počítači spolu s údaji o nemocném- věk, pohlaví, rasa, výška, váha. Lze je kdykoli vyvolat, a to buď na obrazovku počítače nebo vytisknutím na tiskárně graficky i číselně, vždy ve vztahu k normativním hodnotám.



Dále k biochemickému vyšetření patří vyšetření krevního obrazu, biochemické funkce jater a ledvin. Je nutné vyloučit hyperfunkci štítné žlázy a příštitných tělísek.




Léčba osteoporózy


1. Farmakologická léčba

A. léky brzdící kostní resorpci (vápník, vitamin D, HRT (hormonální substituční terapie), bisfosfonáty, antiestrogeny, kalcitonin, Ipriflavon)

B. léky podporující kostní novotvorbu (fluoridy,anabolika, PTH, HRT, tamoxifen)


2. Dieta

Základem diety při osteoporóze je strava bohatá na vápník. Při rozvinuté chorobě je jednou z hlavních součástí léčby. Hlavním důvodem léčby dietou je vyváženost složek potravy. Odpadá tak riziko, že podání větších dávek vápníku může interferovat se vstřebáváním stopových prvků.

Dle doporučených dávek pro Českou republiku je pro ženy po menopauze předepsáno 700 - 800 mg vápníku na den. Podle návrhu nových doporučených dávek se zvyšuje toto množství na 1000 mg vápníku na den.

Při diagnostikované osteoporóze je doporučován příjem 1500 mg vápníku na den. Při léčbě HRT dostačuje množství 1000 mg vápníku denně.


Hlavní zdroje vápníku v potravě:




Kromě dostatečného příjmu vápníku ve stravě nemocných osteoporózou musíme zajistit přísun kvalitních bílkovin. Bílkovina tvoří základní síť kostní tkáně, do které se ukládají minerály. Jejich obsah v naší stravě bývá většinou dobře zabezpečen, i když dáváme přednost mnohdy neúměrně živočišným bílkovinám před rostlinnými.

Nezbytný je i dostatečný přísun vitaminu D ve stravě. I když tělo si ho dokáže vyrobit samo, pokud je kůže vystavena slunečnímu záření. Avšak u lidí upoutaných na lůžko, se může vyskytovat riziko nedostatku vitaminu D.

Ve stravě jsou hlavními zdroji mořské ryby, dále játra, žloutek a z rostlinné stravy avokádo. Malé množství vitaminu D je i v mléce a mléčných výrobcích.



3. Pohybová aktivita

K rizikovým faktorům rozvoje osteoporózy v menopauze patří nejen nedostatečný příjem vápníku v potravě, ale také nedostatek adekvátního středně intenzivního cvičení a pohybu vůbec. Malá fyzická aktivita je důvodem snížení stimulace osteoblastů a nedostatečné reparace osteoresorpčních kavit. Na urychlení kostní přestavby se významně podílí rozsah a kvalita pohybové aktivity. Pozitivní vliv této aktivity na přestavbu kostí byl potvrzen také u pacientek s chronickými nespecifickými bolestmi zad v křížobederní oblasti. Výsledky několika dalších studií dokazují významnou úlohu pohybové aktivity v prevenci celoskeletárního úbytku kostní tkáně u pacientek s chronickým postižením pohybového aparátu také revmatoidního charakteru.

Je velmi důležité vykonávat celý život činnosti, při kterých působí na podstatnou část skeletu síla gravitace. Je preferováno longitudinální dráždění kosti, při kterém jsou zvýšeně iritovány právě osteoblasty, zodpovědné za tvorbu osteoidu. Dochází také k zesílení kostních trámečků a jejich přestavbě do směru největšího tlaku nebo tahu. Zesiluje se kortikalis rourovitých kostí, kosti jsou celkově pevnější a snesou větší zátěž.

Je také dokázáno, že dostatečná intenzivní pohybová aktivita nejen navrací minerály do demineralizované kosti, ale může zvýšit i její denzitu. Dostačující je přitom cvičit alespoň 3x týdně půl hodiny.


Je tedy nanejvýš vhodné přiměřeně aktivizovat myoskeletární systém doma při pravidelném cvičení, ale i v pracovním procesu (chůze po schodech, pěšky domů). Je nutné cvičit pravidelně a cvičení začlenit automaticky do rozvrhu dne.

Jedná se především o pohybovou aktivitu zaměřenou na problémové zóny - páteř, pánev, pánevní dno, osové svalstvo. Je vhodné posilovat břišní, gluteální a osové svaly. Udržovat správné stereotypy dýchání a držení těla, provádět prevencí artralgií a přetížení myoskeletárního systému. Pro psychickou kompenzaci přidat vhodnou relaxaci a autogenní trénink. Cílem je udržovat hybnost, pohyblivost, pružnost, kondici a vytrvalost. Dostačuje také pravidelné plavání, rychlá chůze na delší vzdálenosti nebo i tanec.


Cvičení se musí provádět pomalu, ne švihem. Při cvičení nesmí vznikat nová bolest, ani bodavá či vystřelující. Pocit napětí či tahu však neškodí. Cvičení musí být individuálně přizpůsobené pro každého pacienta podle závažnosti osteoporózy a schopností pacienta. U těch, kteří doposud nevykonávaly žádnou fyzickou aktivitu, musí být cvičení z počátku nižší intenzity a dostatečně bezpečné. Největší nárůst svalové síly je možno dosáhnout s maximální zátěží. Ne mnoho pacientek je schopno ve svém věku cvičit s maximální intenzitou, a proto je třeba zátěž postupně zvyšovat.

Čím je žena starší, snažíme se zaměřit cvičení na udržení soběstačnosti, obratnosti, zručnosti, čilost a celkovou zdatnost.

Cvičení je velmi přínosné pro prevenci pádů u pacientů s osteoporózou, neboť zlepšuje chůzi, koordinaci, rovnováhu, propriocepci, reakční čas a svalovou sílu dokonce i u velmi starých a křehkých starších lidí. Podle epidemiologických studií je dokázán pozitivní efekt cvičení na prevenci pádů a zlomenin u starších lidí.

Vědci se domnívají, že v prevenci pádů je důležité nejen cvičení, ale také kombinace s dostatečným množstvím vápníku a vitaminu D ve stravě, popřípadě s antiosteoporotickými léky.


Prevence


Primární prevence

Cílem primární prevence osteoporózy je zajištění dostatečného maxima kostní hmoty během dětství a dospívání a udržení této kostní hmoty v dospělosti:



Příjem vápníku

Důležitý je příjem vápníku již od dětství. Potřeba dětí je vzhledem k jejich hmotnosti daleko vyšší než u dospělých, protože rostou. Dle Nejedlého má půlroční dítě denně přijímat asi 540 mg vápníku (dle doporučených dávek z roku 1993 činí potřeba 700 mg). Mezi prvním a desátým rokem je denní potřeba shodná s potřebou dospělých, tj. kolem 800 mg (900 - 1100mg vápníku). V deseti letech získává kostra již téměř polovinu svých kostních zásob. V období rychlého růstu, mezi desátým a osmnáctým rokem, vyžaduje organismus kolem 1200 mg vápníku denně. V 17 ti letech obsahuje organismus 800 mg. Průměrná denní retence kalcia je 140 - 165 mg, později až 350 mg.

Kritické období pro formaci maximální kostní hmoty je během puberty a adolescence, kdy dochází k zisku 7 - 8 % ročně. Třetí dekáda života přispívá k zisku kostní hmoty relativně málo, pouze asi 7 % zisk za celou dekádu.

Ještě vyšší potřeba je v těhotenství (1500 mg denně) a laktaci (2000mg denně). Od asi 35 let začíná postupně ubývat kostní hmoty (asi 0,2 - 0,3 % ročně). Pak nastane zlom, kdy se ztráty zpětinásobí. V tomto období je nutná sekundární prevence.


Průměrný denní příjem vápníku u dětí se u nás pohybuje pouze okolo 500mg. Kromě vápníku potřebuje rostoucí organismus k výstavbě kostí i fosfor. Obojí poskytují zejména mléčné výrobky. Těch se ve výživě dětí často nedostává. Děti si zvykají zahánět hlad sladkostmi. Volbu nezdravé výživy ovlivňuje i reklama. Závažnou chybou je i záliba ve smažených bramborových hranolkách, uzeninách a hamburgerech. Pocit hladu děti často zahání zcela bezcennými přeslazenými kolovými nápoji a limonádami.


Součástí příjmu vápníku by měl být i dostatek vitaminu D. U nás se deficit u dětí vyskytuje pouze výjimečně. Částečný nedostatek však hrozí. Nejlepším zdroje jsou ryby, zejména mořské, proto by se s nimi měli děti setkávat ve výživě již v ranném dětství. Často se tak stane pozdě a děti si pak nezvyknou na jejich chuť a celý život se jim vyhýbají. V plně aktivní formu se vitamin D mění teprve pobytem na slunci. V létě je dítě víc na slunci a tak se aktivuje i více vitaminu D. Bohužel, právě v tomto období trpí zdravá výživa nejvíce.

Větší nebezpečí hrozí starým lidem, zejména těm s omezenou pohyblivostí, kteří zůstávají doma nebo jsou v ústavní či ošetřovatelské péči. Ti nejsou dostatečně vystavováni slunečnímu záření a většinou i strava neodpovídá zásadám zdravé výživy.


Epidemiologické studie poukazují na výživu a cvičení jako na možné determinanty dosažené kostní denzity. Studie na atletech a na necvičících teenagerech ukazují, že při cvičení dochází ke vzrůstu kostní denzity.

Naše i zahraniční studie potvrzují všeobecně pozitivní vliv tělesné zátěže na ženský organismus. Je prokázáno, že ženy, které byly po celý život přiměřeně aktivní ve sportu, nejenže významně netrpí klimakterickými obtížemi, ale osteoporóza se u nich téměř nevyskytuje.



Pacientům lze doporučit dva typy fyzické aktivity:


  1. Cvičení, která nezatěžují skelet.

Patří k nim masáže, extenze, plavání a cvičení ve vodě. Tato cvičení upravují stav svalstva a svalové koordinaci, jejichž poruchami pacienti trpí, a tím navozují zlepšení jejich celkové schopnosti zabránit pádům a zlepšení jejich celkové kondice a kvality života. Kostní hmotu však nezvyšují.

  1. Cvičení, která zatěžují skelet.

Tato cvičení stimulují osteoblasty k novotvorbě kostní hmoty. Lze doporučit pravidelnou chůzi a jízdu na kole.


Je nezbytné jít příkladem dětem. Dostat do podvědomí prospěšnost a nezbytnost dostatečného pohybu. V současné době však chybí dostatek pohybu nejen dospělým, ale i dětem. Výuka je stále náročnější, a tak učení přibývá. Menší děti i řada dospělých prosedí příliš mnoho času u televize. Starší děti lákají stále více počítače. Růst a obnova kostí však bezpodmínečně vyžaduje fyzickou zátěž, a to ve stoje. Kostní hmota se totiž tvoří tam, kde působí tlak. Chybí-li zátěž nosných kostí, převládne rozpouštění kostní tkáně nad její obnovou, a proto kost řídne.


Dalším preventivním opatřením je dodržování zdravého životního stylu. Ten se netýká pouze zdravé výživy, ale snažíme se omezit příjem alkoholu, kávy. Základem intervencí jsou výchovné programy, zaměřené na rozšíření všeobecných informací o škodlivosti kouření a na celkovou změnu postojů společnosti ke kuřáctví.



Sekundární prevence

Sekundární prevence zahrnuje obecně časné vyšetření a léčení pacientů v počátečním, presymptomatickém stadiu choroby.

U osteoporózy jde o včasné identifikování nemocných s rizikem budoucí osteoporózy, zastavení úbytku kostní hmoty a předcházení tak plně rozvinuté nemoci.


Pacientům, u kterých byla zjištěna osteopenie či zrychlený úbytek kostní hmoty a jsou tedy ohroženi vznikem osteoporózy, lze doporučit:


Obezita


Obezita je mezi dospělou populací vážným a velmi častým problémem.


Dá se definovat jako metabolické onemocnění hromadného výskytu, které je podmíněno multifaktoriálně jako důsledek interakce genetické predispozice a souboru všech negativních faktorů zevního prostředí.

Obezita je nezávislým rizikovým faktorem NIDDM, pacientů s cholelitiázou a u esenciální hypertenze. Spolu s jinými rizikovými faktory může obezita zvyšovat riziko kardiovaskulárního onemocnění.

Obezita je zdravotním problémem i u dětí. Dětská obezita souvisí se sníženým vylučováním růstového hormonu, s hyperinzulinémií, intolerancí sacharidů, hypertenzí a hyperlipidémií. Její výskyt je různý v rozdílných socio-ekonomických podmínkách. Obézní dítě, které se nezbaví nadbytečné hmotnosti během dospívání, má pouze 3% naději, že se jí zbaví v dospělosti.

Obezita může být způsobena řadou faktorů, mezi něž patří vlivy genetické, hormonální, metabolické, psychické. K nejčastějším příčinám obezity však patří vlivy zevní, kdy dochází k nerovnováze příjmu a výdeje energie.

Strava obézních lidí je z nutričního pohledu typická vysokou energetickou hodnotou, vysokým obsahem tuků (včetně exogenního cholesterolu) a jednoduchých cukrů a nízkým obsahem ochranných látek – vlákniny, vitamínů a některých minerálů. Z potravinového pohledu jde většinou o nadměrný příjem živočišných produktů, zvláště masných výrobků a sladkostí, a nízký příjem zeleniny, ovoce a příloh.

Významným faktorem který se podílí na vzniku obezity je nízká tělesná aktivita. Jejím důsledkem je malý energetický výdej, který energetickou dysbalanci prohlubuje.

Důsledkem energetické a nutriční nerovnováhy jsou různé stupně zdravotního rizika a poškození. Jde zejména o:




Pro definici a stanovení míry obezity jsou stanovena různá kritéria:


  1. Na základě relativní nadváhy určujeme:


hodnota ideální hmotnosti u mužů je v průměru o 8% a u žen o 6% nižší než tzv. Normální hmotnost podle Brocy (výška v cm – 100 = hmotnost v kg)


2. Hodnocení dle indexu tělesné hmotnosti – BMI (hmotnost v kg/výška v m2)



Klasifikace tělesné hmotnosti a jejich rizik dle BMI (WHO 1997)


Klasifikace

BMI

Riziko komplikace obezity

Podváha

Normální váha

Zvýšená váha

nadváha

obezita I. stupně

obezita II. stupně

obezita III. stupně

< 18.5

18.5 - 24.9

25.0

25.0 - 29.9

30.0 - 34.9

35.0 - 39.9

≥ 40

nízké

průměrné


mírně zvýšené

středně zvýšené

velmi zvýšené

vysoké


Terapie obezity


Terapie obezity vyžaduje komplexní přístup. Snižování hmotnosti by mělo být pozvolné maximálně 0,5 kg za týden.



Nízkoenergetická dieta



Jak sestavit redukční dietu




Pravidelná fyzická aktivita



Pozitivní vliv fyzické aktivity











Prevence obezity


Primární – má snížit vznik nových případů obezity (incidence)


Sekundární – má snížit počet případů již existujících (prevalence)


Prevenci lze rozdělit na:




Všeobecná prevence je zaměřena na celou veřejnost včetně specifických skupin jako jsou děti, starší věkové kategorie a těhotné ženy.


Přehled metod prevence zaměřené na zevní podmínky:




Na druhé straně je vždy nutné brát v úvahu i negativní důsledky nevhodně prováděné prevence (dívky a ženy mladších věkových kategorií – vznik poruch jídelního chování).



Cílem selektivní prevence je zabránit vzestupu váhy u skupin obyvatel se zvýšeným rizikem vzniku obezity (DM II. typu, hyperlipidémie, anamnéza vzestupu váhy v některých obdobích života, apod.). Vyvarovat se velmi přísných diet a diet s nevhodným složením a zlepšit celkový životní styl.



Veřejnost by měla být vedena k:




Lidé by měli vědět, že obezita je nemoc, která má chronický charakter a vede k řadě závažných komplikací, jejichž důsledkem může být trvalá invalidita a smrt. Obezita má genetický, buněčný a metabolický stejně jako sociální a behaviorální podklad. Obezita je nejčastější metabolické onemocnění a onemocnění související s výživou v ČR.





Potravinové alergie


Alergie je stav přecitlivělosti na určitý alergen. Jde o onemocnění nebo reakce způsobené imunitní odpovědí k jednomu nebo více alergenům prostředí, jejichž výsledkem je zánět nebo porucha funkce orgánů.


Existuje řada typů nepříznivých reakcí na potraviny, které lze souhrnně označit jako „přecitlivělost na potraviny“ Ty se pak dají dělit na:


Typ I: alergie způsobené tvorbou protilátek typu IgE (imunoglobulin E). Potencionálními alergeny jsou zejména proteiny mléka, luštěnin a obilovin. K projevům alergie dochází po reakci alergenu (antigenu) s protilátkou za tvorby tzv. mediátorů, které vyvolávají imunitní reakci. Alergenita se snižuje hlavně tepelnou denaturací, popřípadě částečnou enzymovou hydrolýzou bílkoviny. Další možností je inhibice enzymu hyaluronidázy pektinem nebo čajovými extrakty (třísloviny).


Typ II: alergie způsobené alergeny nevyvolávajícími tvorbu IgE. Nejvýznamnějším typem je nesnášenlivost k lepku, tzv. Celiakie.


Typ III: reakce způsobená imunokomplexy.


Typ IV: pozdní přecitlivělost způsobená buněčnou imunitou.




Příznaky alergie:






Potenciální alergeny:









Intolerance


Existuje několik typů vlastních potravinových intolerancí:


  1. Metabolická (chybí potřebný enzym k odbourávání živiny), patří sem zejména:


  1. Idiosynkrazie (nadměrná citlivost prostá), jejíž mechanismus není zcela vysvětlen. Pravděpodobně chybí enzym potřebný k metabolismu některé látky. Nejznámější je tzv. Syndrom čínských restaurací (způsobený používáním glutamátu hydrogensodného). Častým projevem idiosynkrazie jsou migrény.


  1. Intoxikace napodobující příznaky alergie. Nejběžnější je intoxikace histaminem, která se projevuje jak alergie. Rovněž mykotoxiny se někdy zařazují mezi alergeny, ale ve skutečnosti působí na imunitní systém především imunosupresivně.




Potravinová averze

- je nesnášenlivost potravin na psychickém podkladě, jejíž projevy mohou napodobovat potravinovou alergii i intoleranci.



Diagnóza alergického onemocnění spočívá na třech kritériích: anamnéze, průkazu senzibilizace (specifického IgE) a průkazu klinické relevance senzibilizace.



Principiálně jsou možné tyto postupy terapie: zamezení styku s alergenem, u potravinových alergií eliminační dieta, hyposenzibilizace a medikamentózní léčba.



Výskyt alergií na potraviny je u nás udáván od 5 – 15% populace. Nejčastěji jsou postiženi kojenci a malé děti. Alergie na vejce a kravské mléko se obvykle s věkem vytrácí, avšak alergie na ořechy, luštěniny, ryby a korýše zůstává.




Prevence vzniku alergie








Zubní kaz


Zubní kaz patří k typickým civilizačním nemocím, spjatých s technickým a ekonomickým pokrokem. V rozvojových zemích je podstatně vzácnější než v zemích rozvinutých.

Zubní kaz je onemocnění mladšího věku. Vyskytuje se u nás již u většiny pětiletých dětí a pak postupně napadá i stálý chrup. Nejvíce zubních kazů se objevuje ve školním a dorostovém věku, v dospělosti méně po 40. roce zcela výjimečně.

Zhruba od roku 1960 probíhá v řadě vyspělých zemích pozvolný pokles průměrné kazivosti chrupu u dětí. Bývá vysvětlován fluoridací pitné vody, užíváním zubních past s fluorem a klesajícím konzumem cukru.


Podmínkou vzniku zubního kazu jsou povlaky na povrchu zubů, obsahující zkvasitelné sacharidy, slinné bílkoviny a další chemické látky. V tomto živém prostředí se pomnožují určité typy bakterií, které silně okyselují prostředí a narušují povrch zubu.

Zkvasitelné sacharidy jsou jednou ze složek vyvolávající kaz. Z nich je nejvíce riziková sacharóza, která podněcuje tvorbu zubních povlaků a podporuje vstřebávání minerálních látek z povrchu zubu do povlaku a slin. Spotřeba cukru v ČR se pohybuje kolem 38 kg na osobu a rok a odpovídá tedy průměrnému dennímu přívodu kolem 104 g a je tedy z hlediska vzniku zubního kazu sině riziková (incidence zubního kazu roste,jestliže denní spotřeba překročí 40g , resp. 50 g, pokud je zajištěn přívod fluoru). Pokud by se snížila jeho spotřeba alespoň na polovinu bylo by možno dosáhnout podstatně redukce zubního kazu.


Vedle zkvasitelných sacharidů je stejně nezbytnou podmínkou vzniku zubního kazu některé v ústech se pomnožující bakterie, především Streptococcus mutans a také některé další. Ústní dutina dítěte, při narození sterilní, je postupně osídlována různými druhy mikrobů, které zde nacházejí teplé, vlhké a živinami bohaté prostředí a mohutně se množí. Infekce S. Mutans se na dítě obvykle přenáší od matky. Riziko zubního kazu závisí jak na přítomnosti, tak na míře pomnožení S. Mutans v ústech.


Další faktor ovlivňující kazivost zubů je složení a intenzita sekrece slin. Sliny působí jako nárazník, neutralizují kyselé mikrobiální produkty a svým obsahem Ca, P a F usnadňují zpětnou mineralizaci počínajících kazů. Tlumí růst bakterií. Snížená sekrece slin proto vede k růstu kazivosti chrupu.


Na kazivost chrupu má pravděpodobně vliv i dědičná dispozice, avšak ne příliš významný.


Proti rizikovým vlivům působí i některé faktory ochranné. Jsou to např. některé složky potravy, jako např. sýr, pravidelná konzumace mléka a dalších mléčných výrobků, které brání okyselování prostředí a naopak je alkalizují. Podobně působí arašídy a kakao. Tužší potraviny s vlákninou vyžadují intenzivní žvýkání a tlumí vznik kazu stimulací slinné sekrece a udržováním neutrální reakce v povlacích.

Ze všech složek potravy má nejvýraznější ochranný účinek fluor. Fluoridace pitné vody se považovala za velmi efektivní, bezpečné a levné preventivní opatření (obsah F ve vodě 0,7-1,2mg/l). Od roku 1988 se však začala postupně snižovat fluoridace pitné vody. Jedním z důvodů zastavení fluoridace je nekontrolovatelný přísun fluoridů a minimální konzumace takto ošetřené vody.

V současné době se podávají dětem tablety fluoru. Návrhy přídavku fluoru do některých potravin nedošly praktické realizace. U nás je k prodeji kuchyňská sůl s přídavkem fluoru. Pro prevenci zubního kazu u dětí má však malý význam, neboť strava se dětem zprvu vůbec nesolí.

Je možné použít i místní aplikace fluoru, a to aplikací roztoků jeho solí na čerstvě prořezané zuby se sklovinou ještě nevyzrálou.



Pokud by byl přívod fluoru příliš vysoký (ve vodě nad 1,5mg/l), dochází k zubní fluoróze, charakterizované hnědými skvrnami na povrchu zubů. Mohlo by k tomu dojít při nadměrné konzumaci fluoru potravou (vyšší obsah fluoru mají kuřata, mořské ryby, čaj), u dětí k tomu může dojít i při polykání zubní pasty s fluorem.







Prevence zubního kazu

- důležitá je správná technika čištění



Úrazy


Úrazy jsou významným a poněkud opomíjeným problémem národního zdraví. Jsou častou a v mladších věkových skupinách převažující příčinou smrti. Jsou zodpovědné za vysoký podíl pracovní neschopnosti i trvalé invalidity. V počtu let ztraceného produktivního života jsou třetí nejčastější příčinou (po kardiovaskulárních chorobách a zhoubných nádorech).

V běžném životě se jeví úrazy jako osudové a náhodné. Jsou-li však blíže zkoumány, vyplynou jasně jejich závislosti ve vztahu k místu, času, osobám a mnoha dalším faktorům. Z epidemiologického hlediska mají srovnatelné vlastnosti s hromadně se vyskytujícími nemocemi a vykazují identifikovatelné rizikové faktory.

Ve zdravotní péči bývají úrazy tříděny podle typu poranění a postiženého orgánu. Pro potřeby prevence je však třeba je třídit podle okolností, za nichž k nim došlo. Hlavními dvěma skupinami úrazů jsou úrazy utrpěné doma, v soukromém životě (asi 40%)a úrazy dopravní (asi 40%). Menší podíl zaujímají úrazy pracovní (asi 4%) a úrazy sportovní.. Výskyt úrazů stoupá díky prvním dvěma skupinám, naopak u pracovních úrazů (díky preventivním opatřením) je zaznamenán pokles.

V předškolním věku jsou nejčastější příčinou smrti domácí úrazy. Poté roste podíl úrazů dopravních, které pak od školního věku převládají. Ve stáří, po 50. roce se dostávají opět do popředí úrazy domácí.


Mezi domácími úrazy dominují pády, pak méně časté popáleniny a opaření. U kojenců se stále vyskytují úmrtí z udušení cizími tělesy. V předškolním věku jsou hlavními příčinami těžkých úrazů pády, opaření a poranění ostrými předměty. Úrazovost dětí má strmý sociální gradient. V nižších sociálních vrstvách je podstatně vyšší než ve vrstvách dobře situovaných.

Ve stáří jsou hlavními příčinami domácích úrazů pády, pro než existuje řada rizikových faktorů: záchvaty mozkové či srdeční, závratě, ztráty vědomí, úbytek reaktivity, pohybové obratnosti a pohotovosti, poruchy zraku, alkohol, drogy apod.


Pokud jde o dopravní úrazy, je u motocyklistů riziko smrtelného poranění 30x vyšší než u automobilistů. Jízda na kole je oproti jízdě autem asi 12x rizikovější. Smrtelné úrazy chodců jsou relativně časté u malých dětí a ve stáří.

Dopravní úrazy jsou závažné i tím, že mívají velmi často za následek poranění hlavy a mnohočetné zlomeniny. Incidence smrtelných úrazů hlavy však poklesla, díky povinnému užívání přileb na motorce, omezením maximální rychlosti, povinné používání bezpečnostních pásů, technickému zdokonalování automobilů apod.

Snížení z tohoto hlediska je však stále vyrovnáváno houstnoucí dopravou a stále hraje důležitou roli i alkohol za volantem.



Prevence úrazů


Seznam doporučené literatury:


Kolektiv autorů: Manuál prevence v lékařské praxi II. Výživa. 1.vydání Praha, SZÚ, 1995, 104 s.


Kotulán, J. a spol.: Zdravotní nauka pro pedagogy. 1.vydání Brno, MU, 1999, 259 s.


Pánek, J. a spol.: Základy výživy. 1. vydání Praha, Svoboda servis, 2002, 207 s.


Kolektiv autorů: Manuál prevence v lékařské praxi. I. prevence poruch a nemocí. Dotisk 1. vydání Praha, SZÚ, 1994, 141 s.


Kotulán, J., Hrubá, D.: Preventivní lékařství II. díl. 1. vydání Brno, LF MU, 1993, 207 s.




Hainer, V., Kunešová, M. a spol.: Obezita. Etiopatogeneze, diagnostika a terapie. 1.vydání Praha, Galén, 1997, 127 s.


Broulík, P.: Osteoporóza. Osteoporóza, osteomalacie, osteodystrofie. 1. vydání Praha, Maxdorf, 1999, 174 s.


Kvasničková, A.: Alergie z potravin. 1. vydání Praha, ÚZPI, 2002, 60 s.