VÝZNAMNÉ NEMOCI A PORUCHY DĚTSKÉHO VĚKU

 

 A. Klimová, J. Šimůnek

 

V období dětského věku se vyskytují nejrůznější choroby, které mají akutní či chronický charakter. Každá nemoc určitým způsobem ovlivňuje zdravotní stav dítěte, jeho celkovou kondici a mnohdy i délku jeho života. Ani zdánlivě banální a nekomplikovaná onemocnění nejsou pro jedince bezvýznamná. Pro zachování zdraví je nesmírně důležité každou chorobu včas rozpoznat a správně léčit.

Při rozpoznávání časných stadií nejrůznějších nemocí a tím předcházení komplikacím může hrát velmi důležitou úlohu učitel, který s dětmi tráví mnoho času, dobře je zná a může si podle jejich vzhledu a jednání všimnout již nejčasnějších příznaků. Příznaky (symptomy) choroby mohou být nejrůznější, od snadno pozorovatelných, jako jsou bolesti, otoky, změny barvy aj. až po takové, které rozpoznáme jen v laboratoři nebo pomocí přístrojů. Soubory příznaků, charakteristicky se vyskytující u nemocných s určitou skupinou chorob, se nazývají syndromy. Určitá konkrétní choroby tedy může být definována buďto mechanismem svého vzniku a průběhu (tedy z hlediska patologické fyziologie) nebo jako přítomnost určitého souboru příznaků. To druhé hledisko se v praxi užívá především tam, kde je samotný mechanismus choroby nejasný, nebo obtížně sledovatelný.

 

Choroba

 

Choroba je porucha zdraví. Zdraví proto nemůžeme definovat jako absenci choroby. Většinou používáme definici WHO, která definuje zdraví jako stav plné tělesné, duševní i sociální pohody (well-being).

Výhodou uvedené definice WHO je zachycení sociálního a subjektivního rozměru zdraví. Její nevýhodou je neošetření extrémních stavů, kdy např. těžký invalida, plně sociálně zabezpečený a smířený se svým údělem, je dle této definice "zdravý", zatímco objektivně zdravý hypochondr bude "nemocný". Druhou nevýhodou uvedené definice je značná nekonkrétnost a závislost na subjektu vyšetřovaného i vyšetřujícího.

Je velice důležité si uvědomit, že zdraví a nemoc nejsou zcela vyhraněné a protikladné stavy. Mezi nimi existuje plynulá škála přechodu od "naprostého zdraví" ke "zcela jednoznančné nemoci".

Některé drobné změny v organismu se prozradí teprve při větší zátěži nebo vystavení organismu nezvyklým podmínkám. Teprve hlubší změny se poznají i bbez toho, že by na organismus byly kladeny nějaké zvláštní nároky, popř. jsou příčinou smrti. Zvláštní je případ organismu dětského, kde chorobné změny mohou být navíc příčinou defektního vývoje.

Prevence je zaměřena na skupiny osob, které by mohly danouu chorobou onemocnět. Primární prevence chorob se snaží bránit tomu, aby choroba vůbec nevznikla. Sekundární prevence  pak brání dalšímu zhoršování stavu.

Například řada dietetických a režimových opatření brání rozvoji změn na srdečních tepnách, vedoucích k srdečnímu infarktu, což je primární prevence. Důležitou složkou sekundární prevence je organizace služby rychlé pomoci a osvěta mezi obyvatelstvem, protože doba prodlení mezi nástupem příznaků infarktu a uložením pacienta na specializovaném oddělení je přímo úměrná riziku úmrtí v prvních dnech choroby. Existuje také i řada opatření (vč. dlouhodobého podávání některých léků), která snižují pravděpodobnost opakování infarktu (v krajním případě chirurgický výkon na věnčitých tepnách či transplantace srdce)-terciární prevence.

 

Nemoci můžeme studovat nejrůznějšími metodami. Velice důležité je sledování úmrtnosti populace, poskytující poměrně věrohodné údaje o tom, v jakém věku lidé umírají. Vcelku nejužívanější je ukazatel "průměrné dožití". Uvádí, v kolika letech bude žít právě polovina jedinců sledovaného ročníku. Nejčastěji bývá vztahována k věku 0 (narození), ale může být propočtena v zásadě pro kteroukoli věkovou kategorii. (Novináři ukazatel někdy nesprávně jmenují jako "průměrný věk". Setkáte-li se s "průměrným věkem" nad 60 let, jde zcela určitě o nesprávně pojmenované průměrné dožití. Zatímco průměrné dožití je ukazatel velice odolný vůči transkulturálním rozdílům, podmínkám sběru dat apod. a proto je často užíván pro mezinárodní srovnávání, je průměrný věk [sečtení věku všech členů populace a podělení jejich počtem] ukazatel prakticky bezcenný.)

Cenným ukazatelem bývá i úmrtnost na určitou chorobu nebo skupinu chorob (zejména v mladších věkových skupinách, zpravidla do 60 nebo 65 let).

Úmrtnost je tak cenným ukazatelem proto, že je poměrně snadno sledovatelná a údaje o ní jsou poměrně spolehlivé. Už v případě úmrtnosti na jednotlivé choroby nebo skupiny chorob je výchozí materiál (zpravidla úmrtní listy) zatížen chybami. Z tohoto důvodu bývá vylučována úmrtnost vyšších věkových skupin, kde tyto chyby bývají podstatně větší. Úmrtnost musí být věkově standardizovaná, tj. spočteno procento úmrtnosti v jednotlivých věkových kategoriích (po pěti, deseti letech, u velkých studiích třeba i po roce) a propočtena úmrtnost populace o standardním věkovém složení. Pokud toto není provedeno, hovoříme o hrubé úmrtnosti, jejíž výpovědní hodnota je mnohem nižší a je naprosto nevhodná pro vzájemné srovnávání populací (např. obyvatelé různých okresů, států, profesí apod.).

 Nemocnost, a to i v případě chorob, podléhajících povinnému hlášení, je zatížena daleko většími chybami při sběru dat. Je vhodné si uvědomit, že výskyt některých infekčních chorob je centrálně evidován především z důvodů epidemiologických (tyfus, cholera apod.), což je v některých případech podloženo i mezinárodními úmluvami. Současný společenský pohyb s sebou mj. přinesl i pokles kázně v povinných hlášeních, takže centrální statistiky po roce 1989 mají velice nízkou výpovědní hodnotu (je to jedna z příčin nárůstu výskytu syfilidy, tuberkulózy a některých dalších chorob).

Učitelé často spolupracují při sledování akutní respirační nemocnosti u dětí, což je významný ukazatel, naznačující do určité míry i pozitivní zdraví (to se zde projeví jako nižší výskyt respiračních infekcí). Učitel zpravidla o sledovaných dětech vede záznam, zda dítě ten den ve škole smrká a kašle, doplňuje informace o víkendu (dotazem) a na základě své znalosti sociálního zázemí koriguje údaje v případě nepřítomnosti dítěte ve škole. Z řady záznamů u kolektivu dětí, lze stanovit za sledované období (zpravidla měsíc) počet epizod infekční choroby (v přepočtu na jedno dítě) a počet prostonaných dnů na jedno dítě.

Dále bývají sledovány i vleklé choroby, sice nezkracující život, ale přinášející nejrůznější omezení. Jedná se např. o výskyt cukrovky, alergií, srdečních vad a pod. Globální údaje o výskytu uvedených chorob se ovšem centrálně zjišťují obtížně a svelkými chybami, dodnes např. nemáme věrohodnou studii o výskytu alergií v naší populaci.

U dětské populace je vedle výskytu chorob určitým ukazatelem zdraví i tělesný a duševní rozvoj. Provádí se různá anthropometrická šetření a další sledování, zpravidla vybraných skupin dětí. Výsledky těchto šetření mohou v některých případech odhalit prvky pozitivního zdraví u sledované populace.

Složitější sledování bývá prováděno cíleně u menších skupin, které musejí být velice důkladně vybrány, aby získané výsledky byly vztažitelné pro celou populaci. Takováto šetření jsou také velice drahá a skrývají i četné právní a etické aspekty (např. použití invazivních vyšetřovacích metod).

Veškerá populační šetření rovněž přinášejí problém možného zneužívání dat. Tomu se čelí jednak anonymními šetřeními, jednak existují různé způsoby šifrování dat (např. klíč, přiřazující údaje o zdraví osobní identifikaci je uložen odděleně), zabezpečení dat v počítačích apod.

 

Závěrem lze říci, že pojmy zdraví a nemoc jsou složité a mnohovrstevné; týž člověk může být podle jedné definice zdravý a podle jiné vážně nemocný. Zpravidla jsme schopni různé populace vzájemně porovnat spíše na základě výskytu konkrétních ukazatelů zdraví (přitom se může stát, že v jednom ukazateli je lepší první skupina, v jiném druhá). Přitom existují některé ukazatele, o nichž odborná veřejnost shodně předpokládá, že jejich informační hodnota je vyšší.

Statistika, a nejen zdravotnická, je pouhým nástrojem v rukou odborníka a její údaje vyžadují velice fundovanou a opatrnou interpretaci. Častá novinářská fráze "Je statisticky dokázáno, že ..." by měla vzbudit spíše podezření. Podobně manipulování s úmrtností bez věkové standardizace, uvádění průměrů bez počtů jedinců, z nichž byly vypočítány, porovnání nemocnosti bez zohlednění sociálního zázemí, výskytu autoagresivních návyků apod. prozrazují buď neodbornost nebo pokus o záměrnou desinformaci (mnohdy jde o kombinaci obojího).

Pokud se pedagog někdy účastní statistické studie (zpravidla při vyšetřování zdravotního stavu dětí), mělo by ho zajímat i to, jak je studie organizována, kdo je jejím garantem a jak budou chráněna získaná data proti zneužití.

 

 

 

Obecné příznaky poruch zdraví

 

Bolest

 Bolest je jeden ze základních signálů, že se v organismu děje něco nenormálního. Může vznikat na více úrovních. Přímo ve tkáních se mohou uvolňovat látky, které následně dráždí receptory, vnímající bolest (látky podobných vlasností jsou i v jedech některých rostlin - např. kopřiva - i živočichů - např. včela). Může vznikat i mechanickým podrážděním odpovídajících nervových receptorů. Bolest vnímají především volná nervová zakončení, avšak nadprahové dráždění téměř všech receptorů je vnímáno jako bolest.

Nervové receptory pro bolest se nacházejí především v povrchových orgánech a tkáních. Při narušení tkání v hloubce organismu není možné bolestivé místo určit tak přesně jako při poškození povrchových tkání a bolest je často méně pronikavá. Zcela necitlivý je centrální nervový systém - zde je bolest vnímána jen nervy v obalech a cévách.

Bolest může vznikat či být modifikována i v nervové soustavě. V míše může dojít k rozšíření bolesti v rámci segmentu. Tím dochází u bolestí z vnitřních orgánů k její projekci na charakteristická místa na povrchu těla (Haedovy zóny). Rozhodující pro vnímání a hodnocení bolesti jsou thalamus a kůra velkého mozku.

Bolestivé podněty mohou být za určitých okolností centrálním nervovým systémem potlačeny, nebo naopak zdůrazněny. Obecně lze říci, že další podněty zpravidla odvádějí od bolesti pozornost a snižují subjektivně vnímanou intenzitu. Naopak, při nedostatku jiných podnětů bolest vystupuje do popředí (proto mají pacienti s chronickými bolestivými stavy více potíží v noci). Důležité je rovněž emoční zabarvení bolesti, dodávané v hrubých rysech thalamem a do podrobností dovedeno v kůře velkého mozku. Potlačení negativních emocí, doprovázejících bolest, může pomoci stejně dobře, jako odstranění samotné bolesti.

Je vždy dobré lékaře podrobně informovat, co bolest vyvolává, co ji zhoršuje, co naopak vyvolává úlevu. Důležitá je i kvalita bolesti (píchání, pálení, tlak apod.), její umístění a případné vyzařování. V některých případech (především, když jde o nově propuklé onemocnění) může potlačení bolesti léky (prášky proti bolestem vč. těch, které jsou volně k dostání) natolik zkreslit obraz choroby, že to vede k mylné diagnóze. Z tohoto důvodu je při náhle vzniklém bolestivém stavu vyhledání odborného vyšetření důležitější než tlumení bolesti.

 

Poruchy vědomí

 Bezvědomí je vždy doprovázeno bezprostředním ohrožením života, je nutné sledovat a případně zajistit základní životní funkce a odbornou pomoc (viz první pomoc).

Existuje škála kvantity vědomí od normálního stavu přes somnolenci (spavost, postižený sám usíná, ale druhá osoba je s to ho udržet v bdělém stavu), sopor (postiženého lze jen s námahou a krátkodobě probrat) po koma (postižený nereaguje vědomě na vnější podněty).

Při duševních chorobách může být nejrůznějším způsobem narušena i kvalita vědomí (halucinace, změny emocí apod.), u dětí bývá toto poměrně vzácné. Podobné stavy však mohou být vyvolány i některými drogymi, běžně distribuovanými např. na diskotékách.

U dětí se jako stav změněné kvality vědomí vyskytuje noční děs, pavor nocturnus. Dítě se v noci vzbudí, křičí děsem, utíká z lůžka a může vyběhnout i z domu. Není možno s ním navázat kontakt, odpovídá nepřiléhavě. Po probuzení z tohoto stavu se bojí usnout. Může jít jak o samostatný chorobný stav, tak i o nespecifický příznak počínající choroby.

 

Slabost a ztráta hmotnosti

 Příčiny mohou být velmi rozličné.

Měli bychom vždy pamatovat na možnost nedostatečného příjmu potravin, což může souviset především s dodržováním některých extrémních neracionálních diet.

U dětí se často mohou vyskytovat různé poruchy trávení a vstřebávání. Mohou souviset jak s vrozenými metabolickými poruchami, tak i s potravinovými alergiemi i s celou řadou dalších onemocnění. V těchto případech dítě musí mít z diety odstraněny některé potraviny - skupiny potravin a je nutné mu umožnit odpovídající stravování.

Slabost a ztráta hmotnosti (popř. v delším časovém úseku snížení či zastavení růstu) mohou být i příznakem některých hormonálních poruch, popř. leukemií nebo zhoubných nádorů.

Slabost a ztráta tělesné hmotnosti mohou být spojeny též s dlouhodobým nechutenstvím.

Podobné příznaky, především svalová slabost, se mohou vyskytovat i v rámci některých neurologických poruch. Jde o nejrůznější poruchy spojení centrální nervový systém - svalová buňka. Často jde o dědičné poruchy. Výsledkem bývá vedle svalové slabosti i atrofie svalstva nebo náhrada funkčních buněk vazivem (při současné slabosti jsou svaly zvětšené). Některé z těchto poruch jsou léčitelné a nemocní dlouhodobě přežívají, jiné vedou nezadržitelně ke smrti poté, co chorobný proces zachvátí dýchací svalstvo.

 

Horečka

 Horečka je definovaná jako zvýšení tělesné teploty nad 38 oC. Podobně jako u bolesti jde o příznak, který může být vyvolán řadou faktorů, od fyzikálního přehřátí organismu (úžeh, úpal) přes reakce termoregulačních center na cizorodé látky a toxiny (zejména bakterií) v těle po procesy, napadající přímo termoregulační centra.

Zvýšení tělesné teploty je v zásadě součástí ochrany organismu proti infekci, z toho důvodu není nutno vždy a za všech okolností teplotu srážet (viz první pomoc).

 

Křečové stavy

 U dospělých jsou křečové stavy nejčastěji součástí epilepsie (viz tam). U dětí, zejména v kojeneckém a batolivém věku, se mohou při déletrvajích horečkách (39 oC a více) objevit febrilní křeče, křeče z horečky. Jejich příčinou jsou pravděpodobně poruchy distribuce iontů a vody v nervových buňkách. Stav vypadá hrozivě, vyžaduje odbornou lékařskou pomoc (podání léků v injekcích), avšak má dobrou prognózu.

 

Poruchy chování

 Je nutno zdůraznit, že i defekty v oblasti chování, jako jsou lži, krádeže, vzdorovitost, agresívní jednání, záškoláctví, předčasná sexualita, i další, mohou mít kořeny v narušeném zdravotním stavu. Za těchto okolností je nutno ve spolupráci s lékařem především odstranit zdravotní příčiny, protože takto vzniklé poruchy chování je nesprávné a zpravidla i nemožné řešit pedagogickými prostředky.

Lži a krádeže mohou souviset s nezralostí dítěte. Nezralé dítě v první třídě nemusí ještě rozpoznávat mezi "mým" a "cizím", může se také dopouštět nepravdivých výroků, které nejsou lží. V případě neuróz může jít o nutkavé lži (až bájivá lhavost - münchhausenský syndrom) a nutkavé krádeže (kleptomanie), které jsou přímo projevem choroby. Tyto poruchy chování můžeme pozorovat též u dětí se sníženým intelektem.

U vzdorovitosti musíme odlišit tzv. pseudovzdor, kdy dítě nereaguje na projevy učitele pro nerozpoznanou smyslovou poruchu (především zraku a sluchu a především v první třídě), popř. v době, kdy se na ně učitel obrací prodělává tzv. malý epileptický záchvat, který se nemusí nijak nápadně projevovat. Pravý vzdor se může vyskytnout jako součást neurózy nebo jako projev krátkodobého psychického selhání, kdy nároky na dítě kladené přesahují jeho objektivní možnosti.

Podobné příčiny může mít i agresívní jednání. Agrese může být i součástí projevu hysterických neuróz (spíše prepubertální a pubertální děti).

Od pravého účelového záškoláctví je nutné rozlišit útěky ze školy při neurózách (až školní fóbie, nejčastěji se vyskytující u chlapců více vázaných na matku), popř. útěk ze školy a toulání při některých psychózách nebo tzv. epileptických mrákotných stavech (obojí je relativně vzácné). Je známa i indukovaná psychóza, kdy dítě (ale i dospělý) v kontaktu s duševně nemocným převezme jeho bludy a chová se podle nich, teprve po izolaci od něj získá na své chování náhled.

Předčasná sexualita se může vyskytovat v souvislosti s některými hormonálními poruchami (pohlavní žlázy, podvěsek mozkový nebo kůra nadledvin - je nutno došetřit, může jít i o hormonálně aktivní nádory). Může být vyvolána i dodávkou látek s aktivitou pohlavních hormonů zvenčí (doping ve sportu - hlavně mužské pohlavní hormony, látky s aktivitou ženských pohlavních hormonů se vyskytují v některých potravinách a děvčátka také mohou mít potíže po ochutnání antikoncepčních pilulek - chlapci jsou v takovém případě dostatečně chráněni vlastním testosteronem). Dále mohou být poruchy v sexuální oblasti způsobeny i pohlavním zneužíváním dítěte.

 

Změny chování a další poruchy se objevují i v souvislosti s neurózami, mezi nejčastější soubory těchto tělesných příznaků neuróz patří:

Poruchy příjmu potravy a obtíže ze strany gastrointestinálního traktu  - nechutenství, zvracení - zejména ranní před odchodem do školy, bolesti břicha, zvláště po předchozím nucení do jídla při snídani. U starších dětí může jít o tzv. mentální anorexii, což je poměrně těžké psychosomatické onemocnění, postihující především dívky v období puberty. Je charakterizováno snahou zabránit skutečnému nebo domnělému tloustnutí odmítáním jídla s následným nechutenstvím a zvracením. U dívek je patrna citová nevyrovnanost. Často vyrůstají v nevhodném rodinném prostředí s výrazně dominantní matkou.

Poruchy řeči - koktavost (balbuties) vzniká křečovitými stahy svalů, které se podílejí na mechanismu řeči. Zhoršuje se, je-li dítěti věnována pozornost, např. ve škole při zkoušení.

 - Tiky jsou jednoduché, neúčelné, často se opakující pohyby (záškuby) svalových skupin. Nejčastěji se lokalizují do obličeje, horních končetin nebo trupu.

 - Bezděčné pomočování (enuréza), častěji jen v noci. Objevuje se mnohdy se začátkem školní docházky, ale i později. Je to rovněž - jako ostatní neurotické projevy - chorobný příznak na funkčním podkladě, není při něm žádná úchylka ani onemocnění močového systému. Kromě zásad léčení a prevence všech neuróz se zde osvědčuje zavedení určitého režimu v příjmu tekutin; větší množství z celkového přívodu by mělo dítě vypít během dne, na místě je omezení ve večerních hodinách. Důležitý je citlivý přístup k dítěti, které nemá být za pomočení trestáno a před ostatními dětmi zesměšňováno (ve škole, na táboře).

 - Bolesti hlavy jsou u neurotických dětí velmi časté, a to zejména ve školním věku. (Dále viz kap. Bolesti hlavy).

Uvedené funkční somatické poruchy se zpravidla nevyskytují izolovaně, ale spolu s jinými neurotickými projevy ve sféře psychické.

Velká část neurotických poruch, zvláště těch, které vznikají v předškolním a mladším školním věku má dobrou předpověď a mizí obvykle nejpozději v době dospívání. Projevy, které vznikají v období předpubertálním a pubertálním, přetrvávají naopak většinou až do dospělosti.

 

 

Příznaky, soustředěné do orgánů nebo orgánových systémů

 

NECHUTENSTVÍ

Ztráta chuti k jídlu je obvyklým projevem akutního zánětu žaludku a střev, může však mít i jiné příčiny, a to:

- začátek nebo rekonvalescence infekčních onemocnění (např. angina, chřipka, infekční zánět jater),

- psychogenní původ: u mladších školáků častá reakce na stresové situace ve škole; u starších může jít o tzv. mentální anorexii. Je to těžké psychosomatické onemocnění s vědomým hladověním, motivovaným hlavně u dívek kolem puberty také snahou o nerozumné hubnutí,

- zvětšená nosohltanová mandle, užívání léků, chudokrevnost, snížená činnost štítné žlázy a také podávání sladkostí dětem mezi hlavními jídly.

 

ZVRACENÍ, NUCENÍ NA ZVRACENÍ

Může být u dětí zcela nepodstatným příznakem, ale také znamením závažné choroby. Samo o sobě nemá velký význam pro poznání druhu onemocnění, je nutné vždy brát v úvahu i současné další projevy. Důležité je také všímat si vzhledu a zápachu zvratků, častosti zvracení a event. i výskytu během dne. Zvracení se většinou ohlašuje nepříjemným nucením na zvracení (nauzeou) s celkovou nevolností a pocením.

 Příčiny zvracení:

Infekční onemocnění: téměř všechny infekční nemoci dětského věku mohou být provázeny zvracením a to i tehdy, když zažívací systém není přímo postižen (např. akutní zánět nosohltanu při chřipce). Pravidelným projevem je zvracení u akutního zánětu žaludku a střev (viz Alimentární nákazy).

Vředová choroba (viz níže).

Akutní zánět červovitého výběžku (viz níže).

Náhlé příhody břišní (viz níže).

Psychogenní zvracení, zejména mladších školáků je poměrně častá reakce na stresové situace ve škole. U starších dětí může jít o tzv. mentální anorexii.

Otravy a reakce na léky. Častěji se zvracení dostavuje při užívání antibiotik, může však být také např. po lécích proti kašli (Ipecarin) a salicylových preparátech (Acylpyrin), zejména jsou-li podávány na lačno.

Potravinové alergie: zvracení bývá často prvním příznakem

Kinetosa (tzv. letadlová nebo mořská nemoc): nevolnost a zvracení se objevuje při jízdě dopravním prostředkem (autobusem, autem, vlakem, tramvají) a je vyvoláno drážděním vestibulárního aparátu (polohového ústrojí) ve vnitřním uchu a podrážděním čidel zrakových. V klidu mizí. Některé vlivy mohou přispět ke vzniku potíží - např. přejezení nebo naopak prázdný žaludek, teplé a šumivé nápoje, nedostatek čerstvého vzduchu, nedostatečný spánek a pod. Na tyto okolnosti je vhodné myslet předem, např. při přípravě školního výletu, zájezdu aj. Citlivým dětem lze před jízdou podat např. Kinedryl. Rovněž fixování hlavy a zavření očí je dobrým preventivním opatřením.

- Přímým podrážděnímm nervového centra vzniká tzv, centrální zvracení, bývá bez nauzey, velmi prudké, bez námahy. Příčiny jsou např.:

Poranění lebky - otřes mozku: spolu s bolestmi hlavy často hlavními projevy

Migréna

 Mozkové nádory

 Záněty mozkových plen a mozku

 Méně častými příčinami zvracení u dětí mohou být onemocnění jater a slinivky břišní, akutní srdeční selhání, onemocnění ušní (začátek zánětu nebo vznikající komplikace), nekorigované vady zraku, onemocnění ledvin s poruchou odtoku moči, akutní začátek respiračních infekcí, poruchy žláz s vnitřní sekrecí (diabetes), těhotenství v pubertálním věku.

 

ZMĚNY VE STOLICI

Změny ve frekvenci a kvalitě stolice tvoří důležitý komplex chorobných příznaků. Z hlediska školní praxe je důležité včasné zachycení infekčních průjmů. Škála příznaků, které lze na stolici sledovat je však mnohem širší. Učitel by si měl povšimnout především konzistence stolice. Neměl by pominout neobvyklý zápach, zbarvení, přítomnost krve, hlenu, cizích těles či parazitů. Všechny tyto příznaky by měly být hlášeny ošetřujícímu lékaři.

 

PRŮJEM

Pro správné určení, zda jde o průjem,, je důležitá nejen četnost stolic, ale i to, že jsou řídké, někdy vodovité, popř. s příměsí hlenu nebo i krve. Dítě si může stěžovta na pálení při a po stolici.

V dětských kolektivech je největším problémem včasné a správné určení, zda se nejedná o průjem infekční. Na jedné straně znamená zanedbání infekčního průjmu vysoké riziko hromadného onemocnění velkého počtu dětí, popř. i s možným ohrožením života u dětí ne zcela zdravých (některé vleklé choroby). Na druhé straně jsou opatření při výskytu infekčního průjmu v dětském kolektivu natolik náročná, že dochází zpravidla k citelnému narušení pedagogické práce. Z tohoto důvodu jsme často svědky zanedbávání výskytu infekčních průjmů pedagogickými pracovníky, zejména na mimoškolních a zotavovacích akcích. Ve škole bychom měli dítě vždy izolovat, informovat rodiče a požadovat lékařské vyšetření.

Na zotavovacích akcích se v prvních dnech často vyskytují případy dětí s průjmovitou stolicí (cca dva až tři dny, několik průjmovitých stolic denně, avšak bez přítomnosti hlenu či krve ve stolici.), související s přechodem dětí do jiného prostředí a na mnohdy odlišným způsobem složenou a připravovanou stravu. Tyto průjmy začínají zpravidla druhý či třetí den akce a rychle vymizí. Ječ vhodné i tyto případy ponechat do odeznění problémů na izolaci, podávat černý čaj a suchary či bílé pečivo. Jakýkoli výskyt většího počtu (podle velikosti kolektivu 3 - 5) případů průjmu, popř. těžší průjmy s teplotami a zvracením, svědčí spíše pro infekci. V nejasných případech je vhodné počítat spíše s horší eventualitou, protože zanedbání průjmové epidemie má vždy nesrovnatelně závažnější následky než případné narušení pedagogického progreamu akce.

 

ZÁCPA

Může být průvodním jevem při akutním i chronickém postižení zažívacího ústrojí.

 Příčinou samostatné zácpy může být nevhodné složení stravy s malým podílem vlákniny nebo vzniká také jako následek změněného režimu výživy a změny prostředí (cestování, krátký pobyt mimo domov a pod.).

Je nutné varovat před časným návykem dětí na projímadla. Nejprve se musíme snažit postihnout důvod zácpy (např. složení stravy, režim dne dítěte, resp. důvod závažnější) a odstranit její příčinu.

 

 

PŘÍZNAKY PORUCH, POZOROVATELNÉ PŘI MOČENÍ

Velmi cennou a často první známkou onemocnění močového ústrojí je změna vzhledu moči (zákal, barva), množství a častost močení, potíže s vyprazdňováním moči. Protože mnohé z těchto změn mohou signalizovat i postižení jiných orgánů nebo mohou být projevem onemocnění celkového, je důležité nepřehlížet je a věnovat jim náležitou péči.

Jde zejména o tyto příznaky:

Snížení množství moči svědčí pro onemocnění ledvin, ale může být způsobeno i nízkým přívodem tekutin, častým u školních dětí.

Časté močení a nutkání na močení bývá projevem zánětu močového měchýře a močové trubice.

Bezděčné pomočování (enuréza) může být projevem akutního zánětu močových cest nebo je příčinou anatomická odchylka močového ústrojí. U značné části dětí je to však funkční porucha s příčinami psychickými (neurotická).

Tmavší moč. Příčinou může být virový zánět jater, ale také zvýšená koncentrace moči při nedostatečném přívodu tekutin; sytě žlutá moč se může objevit i po větším konzumu mrkve.

Zkalená moč ukazuje na přítomnost bílkoviny při zánětu močových cest.

Červené zabarvení je dáno přítomností krve při zánětech a nádorech močového ústrojí, při poranění, ale také případným vlivem přirozených barviv z potravin (červená řepa) nebo při užívání některých léků.

Bolest při močení spolu s pocity řezání a pálení svědčí pro akutní zánět močového měchýře a močové trubice.

 

PŘÍZNAKY NA KŮŽI

 V y r á ž k y

 Laický termín "vyrážka", odborně exantém, označuje soubor chorobných změn na kůži. Jejich odborné názvosloví je poměrně složité. V následujícím textu proto budeme používat spíše laikům srozumitelné termíny.

V místě vyrážky je změněna barva, povrch či další vlastnosti kůže. Náhlý vznik vyrážky souvisí nejčastěji s alergickými příhodami nebo infekcí.

V případě červených mapovitých skvrn z drobných červených pupínků pátráme po zánětu krčních mandlí (spála), zduření mízních uzlin, hlavně na šíji (zarděnky), zánětu spojivek a nosohltanu (spalničky). Podezření na infekci je posíleno výskytem většího počtu onemocnění ve škole, popř. zprávami o výskytu nemoci v rodině dítěte. Pro alergický původ svědčí fakt, že dítě trpí alergií, či současný výskyt dalších příznaků alergie (otoky, dušnost apod.) nebo umístění vyrážky v místě kontaktu s alergenem.

 Kopřivkový pupen je ploché ztluštění kůže (až o několik mm), vyvolané otokem. Skutečně připomíná požahání kopřivou. Zatímco kopřiva obsahuje ve svých trachomech mj. histamin, při kopřivce se histamin uvolňuje přímo v kůži ze žírných buněk. Kopřivka často doprovází jiné alergické reakce, může i svědit.

 Plané neštovice se projevují typickou vyrážkou, rozvíjející se od stadia skvrnky přes pupínek (plný), puchýřek (naplněný bezbarvou tekutinou), neštovičku (naplněnou hnisem) po stroupek.

Vyrážka v místech vlhké zapářky (podpaží, rozkrok, mezi prsty nohou, u starších dívek též pod prsy, u obézních pod břichem), zejména týdny trvající a zhoršující se, by měla být odborně vyšetřena, zda nejde o plísňovou nebo kvasinkovou infekci.

V místech s jemnou kůží (mezi prsty rukou a nohou, v ohbí lokte a kolena, v třísle apod. se typicky usazuje zákožka svrabová. její aktivita v kůži vyvolává nesnesitelné svědění. Pokud není pokožka příliš rozškrábaná, lze vidět jako vlasové červené proužky chodbičky samiček, z nichž ve zhruba kolmém směru odbočují chodbičky vylíhlých larviček.

Vyrážka z drobných vřídků je způsobena zpravidla zhnisáním mazových žlázek či okolí vlasového váčku. V pubertě souvisí s celkovým hormonálním neklidem, vliv na ni má i nadměrné mytí a používání detergenčních prostředků - mýdel, saponátů, šampónů apod.).

Záněty kůže až vznik strupů v okolí vlasaté části hlavy mohou souviset s masivním napadením vší dětskou.

 Bodání a sání hmyzu vytváří typické načervenalé a svědící pupeny. Někdy na nich lze vidět otvor po žihadle (vosa, sršeň), nebo samo žihadlo (včela). Blecha typicky vytváří řadu několika pupenů. Štěnice v některých případech sají pouze na místech kontaktu těla s kusem nábytku, v němž sídlí.

Některé kožní projevy jsou spojeny s dlouhodobou přítomností vyrážek, případně sezónně kolísající. V takových případech po učiteli požadujeme usměrnění kolektivu v chování vůči postiženému dítěti.

 Otoky

 Otoky kůže mohou mít celkové a místní příčiny.

V případě místních příčin často v místě otoku pozorujeme další příznaky, jako zarudnutí, bolestivost apod. Vesměs jde o reakci pokožky na poranění, zánět, pobodání hmyzem apod. Neměli bychom podceňovat rychle postupující otoky, zejména doprovázené zarudnutím, bolestivostí, ztvrdnutím pokožky na pohmat a hnisáním. Může jít o akutní infekci kůže, vyžadující podání speciálních léků a ve vážnějších případech i hospitalizaci.

 Alergické otoky se mohou objevit na celém těle nebo částech těla, popř. na určitých místech, kde jsou pro jejich vznik nejlepší podmínky. Souvisejí často s celkovým stavem organismu.

U celkových otoků se vesměs jedná o projevy nemocí soustavy vylučovací nebo srdečně cévní. Vzácněji může jít o cukrovku nebo další poruchy přeměny látkové. Nejsme-li si jisti, poznáme otok podle toho, že po zmáčknutí na dobu několika sekund se v něm vytvoří důlky po prstech, které pomalu (minuty až hodiny) vymizí.

Pro vznik otoku na základě celkového stavu organismu svědčí jeho současný výskyt na více místech na těle (např. současně obě dolní končetiny), tendence ke stěhování po těle, popř. vznik výpotků v tělních dutinách (laik nejspíše rozpozná náhlé zvětšení břicha, ale i zde může přehlédnout až několikalitrový výpotek).

 Náhlý vznik otoků téměř vždy souvisí s náhlým zhoršením stavu a měl by je neodkladně řešit lékař. U náhle vzniklých a postupujících otoků v oblasti obličeje, hlavně kolem úst, je třeba sledovat průchodnost dýchacích cest.

 Mateřská znaménka, barevné skvrny

 Jako "mateřská znaménka" se označují hnědé až černé skvvrny na kůži, někdy vystupující nad její povrch. Po vyříznutí a histologickém vyšetření jich lze rozeznat více než dvacet druhů. Jeden z nich (bez uvedeného vyšetření nerozpoznatelný ani pro odborníka) se může změnit na obávaný kožní nádor melamon. Přeměna může být vyprovokována poraněním, proto by každé poranění s postižením mateřského znaménka mělo být co nejrychleji konzultováno s odborným lékařem (dermatolog, chirurg, onkolog). Za příznaky zhoubné přeměny mateřského znaménka považujeme jeho zvředovatění, zarudnutí a otok v okolí, růst, vznik dalších znamének okolo něj a soustavné svědění. I jednotlivé z těchto příznaků by měly být revidovány odborným lékařem.

Na kůži se mohou vyskytovat místa se silnější nebo naopak slabší pigmentací (může přecházet i na chlupy či vlasy), jejich význam je hlavně kosmetický. Pedagog by měl hlavně řešit situace, kdy je dítě pro podobné skvrny (nebo dále uvedený "oheň") na viditelných místech těla v kolektivu diskriminováno.

Drobné červené tečky až skvrnky na kůži, často vystupující nad úroveň jejího povrchu, jsou většinou způsobeny drobnými nezhoubnými cévními nádorky. V extrémních případech mohou mít až značnou plochu, vyskytují-li se na obličeji nebo jiných viditelných částech těla, mohou být pedagogickým problémem. Dítě se něčím liší od normálu a bývá v některých případech vyčle%nováno z dětského kolektivu, podobně jako např. děti s brýlemi, rovnátky, ortopedickými pomůckami apod. Řěšení tohoto problému leží v kompetenci učitele, především třídního. Přeměna těchto útvarů na zhoubné nádory je možná, ale vzácná. Problém může činit krvácení z nich po poranění (je hojné a pomalu se zastavuje). Lidové představy o souvislosti "ohně" se zážitky matky během těhotenství nejsou opodstatněné.

Na kůži břicha se mohou objevit tzv. pavoučkovité névy, červené až fialové skvrnky, z nichž se na všechny strany rozbíhají rozšířené podkožní cévy. Svědčí pro snížený průtok krve játry (např. při cirrhóze).

 Změny barvy

Bledost kůže souvisí se stahem kožních kapilár, nápadné zrudnutí s jejich roztažením. Obojí může souviset s termoregulací. Trvalá bledost je mj. příznakem chudokrevnosti (stah cév v kůži podporuje prokrvení vnitřních orgánů). Cyanóza je nafialovělé zabarvení kůže, související s vyšším podílem redukovaného hemoglobinu v krvi. Objevuje se při dušení, o trvalý stav se jedná při některých vrozených srdečních vadách a při nadbytku červených krvinek a hemoglobinu v krvi.

 Bradavice

 Bradavice jsou drobné kožní nádorky, často virového původu. Jejich původce se může šířit např. špatně desinfikovanou vodou v bazénech. Na některých místech těla, např. chodidlech, mohou být zdrojem potíží. Jejich výsev a vymizení mohou být ovlivněny aktuálním stavem imunity, ale také sugescí či hypnózou.

 Krevní výrony

 Na kůži se mohou vyskytnout drobné výrony (petechie), způsobené popraskáním jednotlivých kožních vlásečnic. Normálně se vyskytují jen sporadicky, jejich počet se výrazně zvyšuje při zvýšené lomivosti cév (stáří, nedostatek vitamínu C aj.).

 Modřiny (hematomy) souvisejí s krvácením z větších cév. U dětí se v menším počtu vyskytují běžně, v souvislosti s normální pohybovou aktivitou. Jejich nápadný výskyt může mít závažné příčiny. Může jít o týrané dítě, které je v rodině nadměrně fyzicky trestáno či záměrně týráno. Rovněž se takto projevují poruchy srážení krve. Nejznámější z takových poruch je hemofilie, při níž vrozeně chybí některý z faktorů srážení krve. Dědičnost části z nich je vázána na chromozom X, proto se tato choroba vyskytuje častěji u chlapců. Existují rovněž dědičné poruchy krevních destiček. Podobné stavy se mohou objevit i v souvislosti s nedostatky ve výživě, leukemií, některými nádory a otravami. Důležité je, že jakékoli poranění při takovém stavu hrozí velkými ztrátami krve, a to i při krvácení pro zdravého zcela banálním. Postižení proto potřebují neodkladné lékařské ošetření. Modřiny se mohou vyskytovat i u narkomanů, a to v souvislosti s injekční aplikací drog.

Nápadný výskyt modřin je tedy pro učitele signálem k tomu, aby se dítětem podrobněji zabýval.

 

 

Příznaky poruch zdraví lokalizované do jednotlivých částí těla

 

Hlava

 

Bolest hlavy

 Bolesti hlavy jsou u dětí velmi časté, maximální výskyt je mezi 10-12 rokem. Subjektivně je bolest vnímána značně intenzivně, takže snadno zastíní případné ostatní potíže. Bolest hlavy může mít celou řadu různých důvodů a často je jedním z prvních příznaků onemocnění.

Častější příčiny bolestí hlavy u dětí:

- Psychogenní: bolest nebývá nijak charakteristická, zpravidla výrazně závisí na napětí - je spojena se stresovými situacemi chronického rázu (narušené rodinné vztahy, nadměrná zátěž učením a konfliktové situace ve škole, přetěžování mimoškolními povinnostmi a zájmovou činností zejména u dětí ambiciózních rodičů).

- Horečka: náhlý začátek, průběh záleží na typu infekce, který horečku vyvolal, u virových infekcí často bolesti přetrvávají i po vymizení teploty.

- Záněty vedlejších dutin nosních: mívá sezónní charakter (zimní a jarní měsíce), většinou začíná ráno a mizí až ve večerních hodinách, pociťována hlavně v krajině čelní.

- Nezjištěné vady zraku: bolest bývá oboustranná, opakovaně po intenzivní zrakové námaze (např. koncem vyučování, po delším čtení při nevhodném osvětlení). Po korekci zrakové vady vymizí.

- Mozkové nádory: bolest je často prvním příznakem, nejčastěji udávána v krajině čelní a zátylku, velmi intenzivní, většinou ovlivněna polohou hlavy, provázena nevolností a zvracením. Kromě bolesti hlavy k prvním známkám nádoru patří i změny chování dítěte a zhoršení písma. Je proto nutné i při těchto projevech na možnost mozkového nádoru myslet. Další příznaky se objevují postupně a mohou být velmi rozmanité, neboť záleží na umístění chorobného procesu (např. dvojité vidění, strabismus, výpad zorného pole, epileptické záchvaty a pod.).

- Migréna: bolest cévního původu, příčinou je spasmus mozkových cév. Přichází náhle, v záchvatech, doprovázena nevolností i zvracením, v kteroukoli denní dobu. Vyvolávajícím faktorem bývá psychická i fyzická zátěž, působení horka. menstruace a pod. (klasická forma bolestí jedné poloviny hlavy je u dětí vzácná).

- Úraz: otřes mozku při sportu, tělesné výchově, uklouznutí v budově školy a pod. Bolest hlavy se může objevit až za několik hodin latence po úrazu a může být v nejlehčích případech jediným projevem zranění lebky.

- Vady krční páteře: návykové držení hlavy v přílišném předklonu při dlouhém psaní či kreslení, bloky krční a bederní páteře a pod. Tyto formy bolestí se stále více přenášejí do nižších věkových skupim jako následek nezdravého pohybového režimu školních dětí.

- Epilepsie: bolest hlavy jako typ epileptického záchvatu (viz Epilepsie).

- Záněty mozku a mozkových plen: bolest hlavy je pravidelný a výrazný příznak, k němu se u zánětu plen přidává ztuhnutí šíje, pro které nemůže dítě aktivně předklonit hlavu, pasivně jen proti odporu a s bolestí v šíji, také v zádech a svalech končetin. Charakteristické jsou kromě horečky také nevolnost a zvracení. U zánětu mozku se kromě bolestí hlavy objevují křeče jedné poloviny nebo celého těla a podle místa postižení i poruchy mozkových nervů, postižení zraku, sluchu, obrny, pohybový neklid, halucinace a poruchy vědomí až do bezvědomí.

Mozek i mozkové obaly mohou být postiženy současně a uvedené příznaky se mohou proto různě kombinovat.

 

Méně časté příčiny bolestí hlavy:

- Onemocnění zubů: prudké, akutní i trvalé bolesti.

- Záněty mízních uzlin v zátylku a hlubokých krčních uzlin.

- Anemie (chudokrevnost): bolesti jsou trvalé, většinou společně se zvýšenou únavou a sníženou výkonností dítěte, nechutenstvím, bledostí kůže a sliznic (nemusí být vždy výrazná).

- Zvýšený krevní tlak (juvenilní hypertenze) v dorostovém věku.

Z dalších příčin bolestí hlavy jsou to záněty středního ucha, poruchy jater, diabetes (při snížení hladiny krevního cukru), akutní záněty ledvin aj.

V podstatě lze říci, že bolesti hlavy u dětí může vyvolat kterýkoliv chorobný proces v organismu. Je proto nutné nepodceňovat je a snažit se přispět k odhalení příčiny, která je vyvolala a k jejímu odstranění.

Zásadou je nepodávat neuváženě léky proti bolestem (analgetika), opatrnost je třeba zejména u dorostu (nebezpečí návyku).

 

Poznámka k léčení: záleží samozřejmě na vyvolávající příčině a jejím odstranění. Zásadou je nepodávat v dětském věku neuváženě léky proti bolestem (analgetika), zvláště ne u dorostových pacientů (nebezpečí návyku!).

 

Bolest oka a okolí

 Bolest může souviset s místním zánětem, úrazem, cizím tělesem v oku apod. V těchto případech na oku vidíme i další příznaky, jako nastříknutí cév, slzení, otok apod. V případě zhruba symetrického postižení je vhodné uvažovat spíše celkové příčiny, jako je alergie (viz přísl. kapitola) nebo působení UV záření. Specifickým zánětem na oku je ječné zrno, hnisání jednoho typu žlázek na okraji víčka. Ze spodní strany je vidět oteklou žlázku, naplněnou žlutavým hnisem. Infekce se do oka zanese nečistotou a může se mnutím oka přenášet i na jiná místa nebo druhé oko. Léčba spočívá v rukou lékaře.

Bolest oka, spojená se ztrátou vidění, kdy je oko nápadně tvrdé na pohmat (proti nepostiženému, při současném oboustranném postižení proti oku zdravé osoby), jde pravděpodobně o zvýšený nitrooční tlak. Může dojít k rychlé (desítky minut) a nevratné destrukci oka, proto je návštěva odborného lékaře urgentní.

Nastupuje-li bolest se ztrátou vidění náhle, bez souvislosti s úrazem, a nitrooční tlak není zvýšen, může jít o embolii (vmetení sražené krve) do oční tepny. Energickým masírováním oka se někdy podaří vmetek rozdrobit, takže dojde k postižení některých okrajových částí sítnice, ale oko jako celek je zachováno. Jde o součást laické první pomoci, protože nitrooční struktury, podobně jako buňky mozku, vydrží zástavu přívodu krve jen minuty.

Z celkových příčin bolesti oka (očí) stojí za zmínku migréna.

 

Bolest ucha

apři nemocech ušních

 - Zánět ve zvukovodu: velmi bolestivý je ohraničený hnisavý zánět míšku vlasového a mazové žlázky (vřídek, furunkl); bolest je bodavá, stupňuje se při dotyku boltce, při kousání.

- Ekzém boltce a zvukovodu: zejména infikovaný ekzém je provázen bolestí, příznaky ekzému i v jiných částech organismu.

- Cizí těleso ve zvukovodu: větší jsou viditelná, menší se projevují až po určité době po proniknutí k bubínku.

- Poranění bubínku: bolest je náhlá, zpravidla se objeví ve zvukovodu stopy krve.

- Zánět středního ucha: u dětí poměrně časté onemocnění, více u mladších školáků. Dochází k němu při zánětech horních cest dýchacích proniknutím infekce z nosohltanu do dutiny středoušní, u některých virových infekcí vzniká středoušní zánět také cestou krevní. Hnisavá infekce se může dostat zvenčí rovněž při poranění bubínku - např. při koupání hlavně při skoku do vody.

Bolest u akutního zánětu středního ucha bývá velmi silná, zvyšuje se při kýchání a smrkání, často vyzařuje do celé poloviny hlavy, někdy do krku a zubů. Pravidlem je horečka.

Včasná diagnóza je zárukou včasného zahájení léčení, protože středoušní záněty mohou způsobit závažné komplikace: přestupem na mozkové pleny může dojít k jejich zánětu, případně akutní zánět středního ucha přejde do chronicity s event. následným trvalým poškozením sluchu.

 bpři nemocech jiných orgánů se může bolest přenášet do ucha, takže napodobuje ušní onemocnění:

- Nemoci zubů.

- Zánět krčních mandlí a jejich okolí (angina). Bolest při polykání může vystřelovat do ucha.

- Zánět některých nervů - zvláště nervu trojklanného.

- Zánět příušní žlázy u příušnic je dnes již méně časté infekční onemocnění (očkuje se). Současně je patrný otok před a pod ušním boltcem, horečka.

Poruchy sluchu

Poruchy sluchu nemusí být při běžném kontaktu dobře zachytitelné, protože dítě, zejména s vrozenou poruchou, bezděky odečítá ze rtů. Těžší poruchy se mohou projevit chudší slovní zásobou a frazeologií a mohou napodobovat poruchy intelektu. Ani orientační vyšetření sluchu (pomocí šeptání), jak se občas provádí u pediatrů, nedává zcela spolehlivé výsledky. Výsledkem je riziko příchodu silně nedoslýchavého dítěte do první třídy, aniž by se o tomto problému vědělo. Jediné korektní vyšetření je audiografické, kdy je pro každé ucho zvlášť sestavována tabulka prahových intenzit pro vybrané tóny. Jejím grafickým vyjádřením je audiogram. Audiogram rovněž významně přispívá k určení druhu poruchy a prognóze jejího dalšího vývoje. Vedle vyšetření zvuků šířených vzduchem se provádí i vyšetření kostního vedení, kdy jsou tóny přenášeny přímo na oblast hlavy za uchem. To umožní odhalit případné postižení středního ucha.

 

 

 

Vlasy

Ve vlasech můžeme pozorovat hnidy vši dětské, jako malé kapénkovité útvary, dlouhé asi 1 mm, přitištěné ke vlasu. Živé hnidy mají voskovitý vzhled. Mrtvé nebo vylíhnuté zesvětlají a stávají se méně průhlednými. I mrtvé však pevně lpí na vlase a dají se jen obtížně odstranit (na rozdíl od lupů). Protože veš klade vajíčka v blízkosti pokožky, jsou hnidy několik cm od ní již spolehlivě mrtvé nebo vylíhlé. Nejčastěji se hnidy vyskytují v oblasti nad ušima. Při masivnějším zavšivení můžeme na pokožce mezi vlasy a v jejich bezprostředním okolí pozorovat stopy sání vší, jako nepravidelné načervenalé a svědící skvrnky.

 

Nos

Výtok z nosu, hlenový nebo hnisavý, označujeme jako rýmu. Může mít původ infekční (vyvolávají ji různé typy virů i některé bakterie), alergický (zejména v pylové sezóně nebo po expozici v prašném prostředí) aj. U menších dětí a zejména při hnisavém nebo krvavém výtoku z jedné nosní dírky musíme uvažovat i přítomnost cizího tělesa v nose (musí být odstraněno na ORL).

Pocit ucpaného nosu při rýmě je dán mj. také otokem sliznice. Děti se proto snaží někdy nadměrně smrkat a mohou si sliznici poškodit (krvácení z nosu). Na druhé straně je však nutné časté vyprazdňování nosu, případně kombinované s nosními kapkami, jinak může zánět přejít do vedlejších nosních dutin nebo Eustachovou trubicí do středního ucha.

 

Příznaky na oku

 Oko je důležitým smyslovým orgánem. Na viditelných částech oka a jeho okolí můžeme sledovat řadu příznaků chorob tohoto orgánu. Díky cévnímu zásobení, spojeném s cévním zásobením mozku, můžeme na něm i jeho okolí sledovat i příznaky narušení mozkových cév. Řídké vazivo v bezprostředním okolí oka je ideálním terénem pro zachycení celkových otoků (např. u ledvinových chorob.).

 

Otoky krajiny oka

 Oko je obklopeno řídkým vazivem, které velice snadno otéká z místních i celkových příčin. Otoky zde jsou většinou dobře patrné, protože mění výraz obličeje. Jejich celkové příčiny viz změny na kůži.

Z místních příčin otoků jsou nejdůležitější ty, které souvisejí se záněty oka a jeho pomocných ústrojí. Navíc zde, díky zvláštním anatomickým poměrům, mohou být pozorovány i příznaky dalších závažných postižení.

 Brýlový hematom je krevní výlev pod kůži v okolí obou očí. Bývá přibližně symetrický. Souvisí s tím, že krev může při poranění cév na spodině lební protéci řídkým vazivem kolem oka až pod kůži. Jev nastává často po zlomeninách spodiny lební a postižený urgentně potřebuje řádné lékařské vyšetření.

Další zvláštností je spojení krevních a mízních cest očnice a mozkovny. Záněty v očnici, i na kůži v jejím okolí, se mohou snadno šířit až do nitra hlavy a bezprostředně ohrožovat život. Kritická je oblast kůže obličeje vymezená středem horního rtu a vnějšími očními koutky ("trojúhelník smrti" starých lékařů). Všem zánětům v této oblasti obličeje musí být věnována zvláštní pozornost.

 

Změna reakce zornic

 Za normálních okolností jsou zornice stejně veliké a reagují stažením na osvětlení a pohled do blízka (vzdálenost několika cm) a roztažením na tmu, psychické podněty a bolest. Rozměry zornic ovlivňují i některé léky a jedy. Reakce zornic jsou rychlé a zpravidla probíhají současně. Jsou řízeny z jiných míst v mozku než je zrakové centrum, takže mohou být zachovány i u nevidomého oka, nebo naopak narušeny u vidoucích.

Maximální roztažení zornic spolu s vyhasnutím reakce na světlo (a postižením dalších životních projevů) lze pozorovat při klinické smrti. Podobný stav očí lze pozorovat i u některých otrav (Rulík zlomocný). Opačný stav lze pozorovat např. u otrav organofosfáty nebo některými houbami.

Nestejná velikost zornic (anisokorie) může být dlouhodobým následkem úrazu nebo některých chorob. Její vznik po úrazu svědčí pro postižení spodiny lebeční. Rozvíjí-li se pozvolna (dny, týdny), může jít o projev zánětu nebo nádoru. V každém případě by měl náhle vzniklou anisokorii vidět lékař. Naopak, že je anisokorie u dítěte trvalá, by měl pedagogický doprovod lékaři hlásit.

 

Suchost očí, nadměrné slzení

 Sucho v oku může souviset s podáváním některých léků (např. proti žaludečním vředům). Pocit sucha až cizího tělesa může být při zánětu, současně pozorujeme nadměrné prokrvení spojivky, někdy i otok. Nadměrné slzení může být vyvoláno reflexně drážděním spojivky nebo centrálně (některé otravy - pro ně hovoří současné slinění, pocení, bolesti břicha, někdy s průjmem a zvracením; také při některých typech migrény a při únavě - zejména v souvislosti s nevhodným osvětlením nebo prací u počítačového monitoru). Nadbytek slz v oku může být způsoben ucpáním slzného kanálku ve vnitřním koutku oka, kterým normálně odtékají do dutiny nosní (rýma).

 

Podráždění spojivky může být způsobeno zářením (zejména UV), mechanicky (viz první pomoc - poranění oka, cizí těleso v oku), působením žíravých látek (tamtéž), alergickou reakcí (zpravidla se současnými dalšími projevy alergie) a působením infekčních činitelů, zejména virů a bakterií (může následovat i po předchozích stavech, kdy jednak byla oslabena obranyschopnost oka, jednak se do něj snadno mnutím (při svědění) infekce zanese rukama.

Po učiteli chceme, aby s dítětem co nejdříve navštívil lékaře. Je vhodné vést děti k tomu, aby si nesahaly do oka a jeho okolí špinavýma rukama, při odstranění cizího tělesa nebo hlenu z koutku oka je vhodnější použít kloub mezi I. a II. článkem prstu než konec prstu (často daleko více znečištěný). Rychlé zhoršování stavu, "nastříknutí" spojivky (viz dál), popř. produkce hlenu a hnisu do spojivkového vaku ukazují na to, že návštěva odborného lékaře je urgentní.

 

Změny barvy spojivky

 Nápadně nízké prokrvení zpravidla souvisí s celkovým stahem cév. Bývá to reakce organismu na nedostatečné prokrvení některých orgánů, jako mozek a ledviny. Toto nastává při chudokrevnosti (nedostatek červených krvinek, hemoglobinu, nebo obojího). Akutně se tento stav objevuje po ztrátách krve, v souvislosti s šokem, otravami (např. CO) a pod.

Nápadně zvýšené prokrvení oka je vyvoláno roztažením těch cév, které normálně nejsou vidět. Označuje se jako "nastříknutí". Nejčastěji se jedná o projev dráždění spojivky, jak bylo uvedeno u slzení. Náhlý vznik stavu by měl vyvolat pátrání po příčině, zda nejde o stav vyžadující první pomoc a lékařský zákrok. Nápadné prokrvení části spojivky až výlev krve pod ni může být následek úrazu. Je-li spojeno se zakalením okolí, popř. zmatověním povrchu oka, může jít o počínající vřed, při kterém je rychlé ošetření odborným lékařem nezbytné. Drobné výlevy krve se mohou projevit na spojivce po zvýšení tlaku krve v hlavě, např. po usilovném tlaku na stolici nebo zvracení. Častěji se mohou vyskytovat při poruchách srážení krve (viz změny na kůži).

 

Ztráta zraku

 Je nutno rozlišit krátkodobou ztrátu zraku od dlouhodobé až trvalé. Náhlá ztráta zraku může být způsobena poruchou oka, nervových drah nebo zrakových center v mozku (včetně poruch prokrvení těchto struktur). Jde-li o následek úrazu, je to důkaz závažnosti stavu. Může to být i v souvislosti s některými otravami (např. námelem). Ztráta vizuálního kontaktu s okolím nastává i při halucinacích (droga, duševní choroba), nebo při hysterických stavech, zde zůstávají zachovány reakce zorniček (viz dále).

 

Nošení brýlí

 Brýle může nosti dítě jako kompenzaci refrakční vady (hlavně dioptrické brýle), nebo k léčbě šilhání (kryjí jedno oko). Tmavé brýle mohou mít léčebný význam při zvýšené citlivosti na světlo (albíni, zánět spojivek, stavy po zánětech a operacích oka apod.) nebo jsou čistě estetické opatření u nevidomých.

 

Změny pohyblivosti očí

 Pohyby očí jsou zajištěny okohybnými svaly. Jejich řízení je zajištěno hlavně hlavovými nervy, jdoucími po spodině lební. Při postižení lební spodiny (zejm. úraz) může dojít ke změně pohyblivosti očních koulí, zejména k šilhání při pohledu do strany, nahoru nebo dolů.

 

Nystagmus je kývavý pohyb očních bulbů. Má dvě složky, rychlou a pomalou (oko "ujíždí" jedním směrem a pak se trhnutím vrací zpět). Nystagmus zpravidla souvisí s poruchami rovnovážného ústrojí, někdy bývá současně nausea (nucení na zvracení) a zvracení. Občas se vysyktuje v mírné formě (oko několikrát po sobě škubne při extrémním vychýlení). Závažný je vznik nystagmu v souvislosti s úrazem.

 

Ústa

 Vzhled sliznice dutiny ústní je charakteristický pro některé choroby. Můžeme zde, dříve než na kůži a spojivce, vidět zežloutnutí při žloutence. Lepkavá až suchá sliznice, zejména při onemocněních spojených s průjmem a zvracením, ukazuje na nedostatek vody v těle (řešit s lékařem, nepracuje-li trávicí ústrojí, musí se voda podat nitrožilně jako infúzní roztok).

Bíle nebo nažloutle či nahnědle povlečený jazyk je příznakem, který se vyskytuje u řady chorob. Pokud při plazení uhýbá špička jazyka na stranu (nejlépe nechat vypláznout při zavřených očích), svědčí to pro poruchu zadních hlavových nervů nebo center v mozkovém kmeni. U dětí padá v úvahu především vznik takového stavu po úrazu - v tom případě je to jeden ze znaků, napovídajících nutnost odborného došetření a léčení (neurologie, neurochirurgie).

Otok krčních mandlí, zejména s jejich zarudnutím a vznikem tzv. čepů (bělavé nebo nažloutlé útvary, trčící z přirozených nerovností povrchu mandle), označujeme jako angínu. Nejčastěji je infekční (s čepy především bakteriální, se silným zarudnutím včetně okolí, zarudnutím jazyka a otokem papil na jeho hřbetě "malinový jazyk" a současně s vyrážkou na kůži spálová). Může však být i při některých otravách, i při nemoci z ozáření. U infekčních angín je riziko postižení útvarů pod mandlemi - velkých žil, tepen a bludného nervu. Pokud zánět přestoupí na žvýkací svaly, dostaví se jejich křečovité stažení (nejprve nelze naplno otevřít ústa, posléze ani trochu). Pod mandlí se při těžké angíně může vytvořit hnisavá hlíza, kterou je nutno operativně odstranit. Angínu tedy není radno podceňovat a je nutno ji léčit po konzultaci s lékařem.

 

Krk

 Bolesti šíje mohou být vyvolány poruchami krčníá páteře vč. únavy svalů při křečovitém držení hlavy. Vpředu na krku je na štítné chrupavce umístěna štítná žláza. Její zvětšení signalizuje některé choroby popř. nedostatek jódu v potravě.

 

 

Hrudník

 Hrudník je shora vymezen podklíčkovými jamkami, dole vpředu linií nejspodnějších žeber, vzadu úrovní posledního hrudního obratle.

 

Bolest na hrudníku

Na hrudníku mohou bolet stěny nebo obsah. Stěny jsou složeny z kůže a podkoží, svaloviny, kostí (žebra, obratle, vzadu lopatky), chrupavkami a pohrudnicí. Vpředu jsou do hrudní stěny zavzaty mléčné žlázy. Všechny tyto orgány mají své cévy a nervy. Uvnitř můžeme očekávat bolest průdušek a plic, srdce, jícnu, popř. brzlíku, lymfatických uzlin a vaziva mezi těmito orgány.

 

Rozlišení zdroje bolesti

 Je-li bolest na tlak stejná bez ohledu na nadechnutí a vydechnutí, jde nejspíše o postižení hrudní stěny. Pokud bolest souvisí s dýchacími pohyby, jde často o postižení plic nebo o zdrsnění a zánět poplicnice a pohrudnice. Pokud je bolest ponámahová, jde nejspíše o bolest od srdce. Bolesti časově související s jídlem nebo hladověním mohou souviset s nemocemi jícnu nebo horní části žaludku.

U hrudní stěny myslíme na zlomené žebro - při dostatku trpělivosti nalezneme bolestivé místo na žebru. (Ošetření viz první pomoc.) Úrazem může dojít i k obražení výběžků hrudních obratlů, v tom případě je na místě lékařská prohlídka k vyloučení zlomeniny obratle. U starších dětí se v souvislosti s přeměnou chrupavčitých částí žeber na kost může objevit tzv. chondrokostální syndrom. Jsou při něm bolestivé klouby, jimiž se žebra připojují ke hrudní kosti. Často bolí několik kloubů vedle sebe nebo naproti sobě.

Na počátku puberty můžeme u hochů i dívek pozorovat zduření mléčné žlázy. Ta může být spontánně nebo na tlak bolestivá. U dívek navazuje normální růst mléčné žlázy, u chlapců zduření po několika týdnech až měsících vymizí.

Velice silné jsou nervové bolesti, někdy vyvolané zánětem mezižeberních nervů.

Dutina hrudní je vystlána pohrudnicí, bohatě inervovanou a proto reagují

cí bolestivě na postižení. Ta přechází jako poplicnice na povrch plic. Poplicnice není inervována, teoreticky by neměla bolet. Může však bolet její tření o pohrudnici plicní tkáň pod ní. Typicky bolí některé záněty, při nichž jsou pohrudnice a poplicnice zdrsněny a třou se o sebe při dýchacích pohybech. Bolest může souviset i s hnisáním v hloubi plic (po zápalu plic, vdechnutí cizího tělesa aj.). Bývá většinou soustředěna do určitého místa nebo plochy. Je-li o bolest po celém hrudníku s vysokými teplotami, jde nejspíše o některý z bolestivých zápalů plic (jiné mohou probíhat bezbolestně a bez zvýšení tělesné teploty). Někdy je při zápalu plic přítomen i kašel. U dospělých kuřáků však bolesti na hrudníku a kašel mohou signalizovat nádorové onemocnění.

Bolesti na hrudníku, zvláště na levé straně, mající charakter spíše pálení a svírání, vyzařující směrem do krku nebo levé ruky, často vyvolané námahou nebo rozčilením, souvisejí spíše s postižením srdce (dodávka kyslíku nestačí nárokům srdeční svaloviny). U dětí je nutno myslet především na srdeční vadu, nemusí být vždy předem rozpoznána. U dospělých pomýšlíme na ischemickou chorobu srdeční, popř. její komplikaci - srdeční infarkt. (Povolání učitele k této chorobě do určité míry disponuje). Ten se může objevit i v klidu; u infarktů vyvolaných psychickými vlivy (rozčilení, stres) je několikahodinový odstup od vyvolávajícího podnětu charakteristický. Naopak, nepřiměřená tělesná námaha, nebo (u disponovaných jedinců) vykouření cigarety jsou následovány vznikem potíží za minuty či sekundy. Postiženého je nutno okamžitě uložit za protišokového režimu a sledovat srdeční činnost (viz první pomoc). V případě dalšího zhoršování stavu navozujeme autotransfuzní polohu, při zástavě srdce resuscitujeme (tamtéž). U dětí, zejména v souvislosti s nenormálním propojením pravé a levé poloviny srdce (některé vrozené srdeční vady), může dojít k rychlému nástupu cyanózy (viz změny na kůži).

Bolesti na hrudníku se mohou objevit v souvislosti s neurózami, zejména neurastenickou nebo hysterickou. Postižení udávají nejčastěji bodání, bušení srdce apod. Neurotické děti však spíše udávají bolesti břicha, na hrudník se častěji zaměřují dospělí.

Při různých chorobných stavech jícnu se může objevit bolest související s polykáním nebo trávením. Snad nejčastěji jde o pálení žáhy. při něm se do jícnu vrací zpět okyselená trávenina ze žaludku. Jícen není přizpůsoben jejím pH a reaguje drážděním a bolestí. Může jít o banální záležitost, např. následek dietní chyby. Objevuje-li se však opakovaně a bez zjevné příčiny, měl by být postižený vyšetřen lékařem.

Vzácněji se vyskytují různá postižení jícnu, kdy se na něm vytvářejí kapsy, plní se potravou, která zde zahnívá a dráždí. Může jít o následek vrozených vad, úrazů (např. požití žíraviny) apod. Zejména u malých dětí je nutné myslet též na poranění spolknutým předmětem jako je část hračky apod. Dítě svěříme lékaři.

Bolest na hrudníku může doprovázet i závažná onemocnění, jako je sepse, některé nádory, leukemie apod. S takto postiženými dětmi však pedagog zpravidla nepřijde do kontaktu.

Poruchy funkce trávicího systému jsou obvykle projevem jeho přímého postižení, mohou však provázet i nemoci jiných ústrojí.

 

 

Břicho

 V oblasti břicha se nalézá řada životně důležitých orgánů. K jejich řádnému vyšetření jsou zapotřebí znalosti, přesahující obvyklé možnosti laiků. Z tohoto důvodů se omezujeme na zmínku o bolestech a kýlách.

 

BOLESTI BŘICHA

Patří v dětském věku k velmi častým obtížím; mohou mít podklad v chorobných změnách v dutině břišní, ale také mimo ni. Je nutné jim věnovat náležitou pozornost a obtíže dětí nepodceňovat, protože nezřídka mohou být projevem akutního vážného stavu ohrožujícího i život dítěte.

Rozlišení příčin bolestí je někdy obtížné, poněvadž děti mnohdy nedovedou přesně určit místo bolesti, její začátek, intenzitu a stěhování.

Rychlý nástup bolesti, doprovázený dalšími chorobnými příznaky může být projevem tzv. náhlé příhody břišní. Zpravidla je nutné posouzení odborníkem, lékařem s chirirgickou erudicí. V některých případech je včasný - většinou chirurgický - zákrok naprosto nutný pro záchranu života nemocného. Dítěti s náhlou břišní příhodou proto zajistíme řádné vyšetření. Přitom je lépe dítě do nemocnice odeslat zbytečně než pozdě.

Může jít o akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva, jiné záněty žaludku a střev, projevy vředové choroby žaludku nebo dvanáctníku, akutní onemocnění žlučníku a žlučových cest (nejčastěji ucpání kameny) a mnoho dalších, nekdy bezprostředně život ohrožujících, chorobných stavů.

U starších dívek se mohou objevit i bolesti a tlak v dolní části břicha v souvislosti s menstruací.

- Jako přenesené bolesti břicha označujeme bolesti, které děti lokalizují do břišní krajiny i tehdy, jsou-li onemocněním postiženy orgány nebo systémy mimo dutinu břišní. Vznikají při celkových onemocněních (např. infekčních), dále při zánětech plic, chorobách páteře, zánětu mozkových plen, zánětech kyčelního kloubu, onemocnění zevního genitálu apod.

Potravinové alergie se rovněž mohou projevovat bolestmi břicha. Budou probrány v jiné kapitole.

Psychogenní bolesti břicha se objevují u školních dětí v důsledku stresových situací v souvislosti se školou jako neurotický projev. Bývají zpravidla ráno před odchodem do školy.

Infekční nemoci: téměř každá infekční choroba může začínat nebo být provázena bolestmi břicha (např. angina, chřipka, zánět mozkových plen, infekční mononukleóza a pod.).

- Z dalších příčin: zánět plic , úrazy a vady páteře, zánět kyčelního kloubu, stav po úderu do břišní stěny, zánět močového měchýře a močovodů, úrazy a záněty zevního genitálu, menstruace u dívek, virový zánět jater (viz přísl. kapitola) a jiné, méně častější.

 

Kýly

 Na kýlu myslíme při vzniku bulky v oblasti břišní stěny. Nejčastěji bývá umístěna v třísle, v pupku a jeho bezprostředním okolí, popř. ve střední čáře nad nebo pod pupkem. Může též souviset s jizvami po úrazech (hlavně pokud byla porušena břišní stěna v celé tloušťce). Kýla obsahuje velice často střevní kličky nebo části jiných nitrobřišních orgánů, jejichž uskřinutí v místě průchodu skrze břišní stěnu vyvolává silnou bolest břicha a bezprostředně vyžaduje chirirgický zákrok. Kýla se může nově objevit po silovém výkonu (tělocvik, pracovní výchova), nebo po úraze. Kýly mohou být i vrozené. Téměř všechny mají tendenci recidivovat.

 

Záda

 V oblasti zad můžeme od krku po křížovou krajinu, zejména při předklonu, pozorovat výběžky obratlů. Odchylka od svislého průběhu jejich linie signalizuje možné poruchy páteře.

Bolestivost, závisející na pohybu (především předklona a narovnání) bývá řasto zapříčiněna ortopedickými poruchami na páteři.

Bolestivost v bederní krajině je častá při poruchách ledvin, zejména při roztahování ucpaných kalichů, pánviček a horních partií močovodů.

 

 

NEMOCI A PORUCHY DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ

 

Dýchací soustava zajišťuje výměnu plynných látek mezi zevním prostředím a krví. Tento proces se nazývá zevní dýchání. Jako vnitřní (tkáňové) dýchání je označována výměna plynných látek mezi krví a tkáněmi. Dýchání prakticky ovlivňuje všechny metabolické děje organismu. Z uvedených skutečností vyplývá, že jakákoliv odchylka ve stavbě a funkci dýchacího ústrojí ovlivňuje celkový stav člověka. K nedostatečnému zásobování tkání kyslíkem dochází téměř u všech chorob dýchací soustavy.

 

ZÁNĚTY HORNÍCH DÝCHACÍCH CEST Záněty horních dýchacích cest patří k nejčastějším chorobám dětského věku. Příčiny, které k nim vedou, jsou rozmanité. Původcem zánětů dýchacích cest jsou většinou viry nebo baktérie. Jako dispoziční faktor působí u dětí nižší odolnost proti infekci a poměrně malé rozměry jednotlivých částí dýchacích cest. Dalším dispozičním faktorem bývá prochlazení organismu a znečištěné vnitřní i zevní ovzduší. Obvykle se jako příčina zánětu horních dýchacích cest neuplatňuje pouze jeden z uvedených faktorů, ale spolupůsobí jich několik a mohou se různě kombinovat.

 Zánět nosní sliznice - rýma

 Rýma má u dospělých obvykle lehký průběh. U dětí je to však choroba relativně závažná. Čím je dítě mladší, tím je více ohroženo komplikacemi. Nosní sliznice zduří, překrví se, vyměšuje výpotek hlenovitý nebo hlenohnisavý či hnisavý, někdy s příměsí krve. Dítě obtížně dýchá, v noci špatně spí, nechutná mu jíst, je neklidné, unavené, mrzuté. Dětský organismus je zánětem oslaben. Zánět se může šířit do nosohltanu, středního ucha, vedlejších nosních dutin, hrtanu, průdušek, do plic a na pohrudnici.

 Cizí těleso v nose představuje podobný problém jako cizí těleso v uchu. To, že si dítě zastrčilo nějaký předmět do nosu, může ujít pozornosti, takže na tuto eventualitu musíme myslet při jednostranném hnisavém výtoku z nosu, nebo krvácení, zejména u mladších dětí nebo žáků zvláštních škol.

 Zánět nosohltanu

 Obvykle je pokračováním zánětu nosní sliznice. Opakované záněty odolnost dětí nezvyšují, ale naopak snižují, a proto často dochází k situaci, kdy jeden zánět následuje další a onemocnění nabývá chronického (tzn. dlouhodobého) charakteru. Při chronickém trvání dojde zpravidla ke zbytnění lymfatické tkáně v nosohltanu a vytvoří se tzv. třetí mandle.

Zbytnělá nosohlatanová mandle (adenoidní vegetace, třetí mandle)

 Jde o zbytnění lymfatické tkáně na horní a zadní stěně nosohltanu. Zvětšená nosohltanová mandle brání volnému průchodu vzduchu. Hlavním příznakem je dýchání ústy a chrápání ve spánku. Děti se v noci budí, ve dne bývají nevyspalé a unavené.

Mezi nosní sliznicí a dýchacími svaly hrudníku i svalstvem průdušek, existuje reflexní spojení, které reguluje správné dýchání. Při existenci třetí mandle bývá dýchání povrchní, regulace se narušuje a při chronickém charakteru nemoci se uplatňuje nepříznivý vliv na vývin dýchacích svalů. Následně je ohroženo i správné postavení hrudníku a páteře.

Zvětšená nosohltanová mandle uzavírá částečně Eustachovu trubici (vnitřní zvukovod), což má za následek nedoslýchavost různého stupně. Objevuje se též huhňavost. Ucpání nosohltanu a nosu snižuje čichové vnímání. Dýchání ústy vysušuje jazyk a snižuje činnost chuťových receptorů. Infikované hleny stékají do hltanu, jsou spolykány a dráždí žaludek a střeva. Často bývají příčinou ranního zvracení a nechutenství. Při ústním dýchání se

vzduch nezvlhčuje, neotepluje a nezbavuje škodlivých příměsí (baktérií, virů, alergenů). Postižené děti mají často angíny a záněty dýchacích cest.

 Angína

 Angína je zánět lymfatické tkáně v nosohltanu, především patrových mandlí, nejčastěji bakteriálního původu. U prostých zánětů mandlí (katarálních) je jejich tkáň překrvená a prosáklá. Polykání je bolestivé, většinou bývá horečka. Těžší formou onemocnění je folikulární angína (na mandlích pozorujeme tzv. čepy - odumřelé uzlíky lymfatické tkáně). Vzácně přechází zánět na okolní řídké vazivo a tvoří hnisavá ložiska - peritonsilární abscesy. Obvykle u nemocného dítěte s angínou nacházíme zduřelé lymfatické krční uzliny.

Záněty mandlí se mohou u dětí opakovat a stát chronickými. Děti mívají občas zvýšené teploty a polykací potíže. Trvale prosáklé mandle s hnisavými ložisky se mohou stát ohnisky nebezpečných chorob. Infekce z nich mohou krevní cestou přecházet i na vzdálené orgány - srdce a ledviny a mohou způsobit jejich záněty, které svojí závažností ohrožují život dítěte. Z uvedených důvodů každé dítě s akutní angínou musíme předat do péče dětského lékaře, který rozhoduje o léčbě a řídí rekonvalescenci.

 Zánět středního ucha

 Středoušní záněty bývají častou komplikací rýmy, zánětu nosohltanu a zánětu mandlí. Podrobněji je o nich pojednáno v kapitole o chorobách smyslových ústrojí.

 

ZÁNĚTY DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST

 Zánět hrtanu

 Vzniká pokračováním zánětlivých procesů z nosohltanu nebo krčních mandlí. Hlas je chraptivý a zastřený, kašel je drsný až štěkavý. Dýchání je obtížné a při vdechu dítě chrčí. Někdy se objevuje dušnost.

 Zánět průdušnice

 Zánět průdušnice bývá provázen suchým dráždivým kašlem. Velmi často se při kašli objevuje bolestivost na přední staně hrudníku. Pokud není zánět průdušnice dostatečně léčen, bývá často komplikován záněty průdušek.

 Prudký zánět průdušek (bronchitis acuta)

 Akutní bronchitida bývá u dětí obvykle komplikací zánětů horních dýchacích cest. Dispozičními faktory jsou klimatické vlivy, přítomnost dráždivých látek v ovzduší, věk dítěte, poruchy krevního oběhu, alergická dispozice, prochladnutí, apod. Nejčastěji jsou to však opakované a chronické záněty sliznice nosní a nosohltanové, které jednak snižují odolnost dětského organismu a jednak mohou přímo přecházet na průdušky.

Onemocnění bývá provázeno zvýšenými teplotami někdy i vysokou horečkou. Úporný kašel trápí děti ve dne i v noci. Zpočátku bývá suchý a namáhavý, později je volnější a děti vykašlávají hleny. Dítě se zánětem průdušek patří do postele a péči o něj svěříme dětskému lékaři.

Přestoupí-li zánět na nejmenší průdušinky a plicní kapiláry, stává se choroba nebezpečnou. Kapiláry se výpotkem ucpávají, a tím se snižuje výměna dýchacích plynů. Objevuje se nedostatek kyslíku, děti mívají namodralé zbarvení rtů i okrajových částí těla, jsou bledé, neklidné, zchvácené. Komplikací tohoto stavu bývá často zánět plic.

 Chronické záněty průdušek

 Opakované a chronické záněty průdušek mívají různé následky. V průduškách ubývají elastická vlákna a jsou nahrazována vazivem. Průdušky ztrácejí pružnost a schopnost odstraňovat výpotek a hleny a regulovat průchod vzduchu. Tím je narušována správná ventilace plic a výměna dýchacích plynů a je zhoršena dodávka kyslíku tkáním. Snižuje se rovněž odolnost organismu a zvyšuje se dispozice k dalším chorobám.

 Rozšíření průdušek.

 Objevuje se je onemocnění buď vrozené, nebo získané. Vrozené rozšíření průdušek se vyskytuje vzácněji a postižené děti mívají obvykle ještě jiné anomálie. Získané rozšíření průdušek je následek opakovaných zánětů průdušek a plic. V rozšížených dutinkách průdušek se hromadí hlenohnisavý sekret, který se rozkládá a zapáchá. Charakteristickým příznakem jsou záchvaty kašle, zejména po ránu nebo při změně polohy, kdy děti vykašlávají velké množství nepříjemně páchnoucích hlenů. Nedostatek kyslíku způsobuje dýchací potíže a namodralé zbarvení rtů, zejména při tělesné námaze.

 Záněty plic

 Všechny druhy plicních zánětů jsou většinou těžká horečnatá onemocnění a nemocné dítě patří do péče dětského lékaře. Začátek onemocnění je většinou prudký a horečnatý. Děti jsou bledé, zchvácené, dýchají namáhavě a povrchně. V plicních sklípcích se tvoří výpotek, který zmenšuje dýchací plochu plic. Děti bývají často velmi unavené, trpí nechutenstvím, jsou mrzuté. Mívají častý a bolestivý kašel.

 Zánět pohrudnice

 Je komlikací zánětu plic. Je většinou charakterizován bolestivým a dráždivým kašlem. Bolest se objevuje také při hlubokém dýchání, proto děti dýchají povrchně. Zánět pohrudnice je vážné onemocnění a nemocné dítě patří do péče lékaře.

 

PREVENCE CHRONICKÝCH ZÁNĚTŮ DÝCHACÍCH CEST

Spočívá ve zvyšování odolnosti dítěte a v hygieně prostředí. Je vhodné děti otužovat, popřát jim denně pobyt na čerstvém vzduchu, pěstovat pravidelnou tělesnou výchovu a vhodné sporty, naučit děti správnému dýchání nosem a dbát o nácvik správného smrkání a udržování hygieny nosní dutiny. Dbáme o pitný režim dětí, respektive o dostatečný příjem tekutin. Jakékoli onemocnění dítěte je třeba řádně léčit a doléčit. Přenos infekce v dětských kolektivech je nutno omezovat všemi dostupnými prostředky.

 

DALŠÍ PORUCHY DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ

 Krvácení z nosu

 Krvácení z nosu se u dětí vyskytuje častěji než u dospělých. Často provází záněty horních dýchacích cest. U zdravých dětí stačí jen malý úraz nebo dloubání prstem v nose a dojde ke krvácení. Krvácení z nosu ovšem může provázet i choroby jiných orgánů - srdeční vady, zvýšený krevní tlak, choroby ledvin a krve. Pokud se u dítěte vyskytne krvácení častěji, je nutné je odborně léčit. Pro pedagoga je nezbytná znalost první pomoci.

Výklad o alergických onemocněních dýchací soustavy a o cizích tělesech v dýchacích cestách bude podán v příslušných kapitolách.

 

 

NEMOCI A PORUCHY TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ

 

Většina nemocí a poruch trávicího ústrojí se především projeví celkovými příznaky, jako jsou nechutenství, zvracení, průjem nebo zácpa. Některé jsou doprovázeny i bolestmi břicha.

 - Akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva (appendicitis). Je nejčastější příčinou náhlé příhody břišní u dětí, zejména ve školním věku. Typickým projevem je trvalá bolest udávaná většinou v pravém podbřišku, kde je také patrné svalové napětí. Dále bývá nechutenství, zvracení, zvýšená teplota, zácpa.

Protože může dojít v krátké době k perforaci a k následnému vážnému zánětu pobřišnice, je nutno co nejdříve vyhledat lékaře. Většinou je na místě okamžitý chirurgický zákrok. Do příchodu a rozhodnutí lékaře nechat dítě v klidu, nepodávat žádné jídlo a rozhodně ne léky proti bolestem.

Příčinou mohou být

Záněty žaludku a střev, nejčastěji akutní infekce. Jde zpravidla o současné postižení celého zažívacího systému s nechutenstvím i zvracením, průjmovitou stolicí a zvýšenou teplotou.

Vředová choroba žaludku a dvanáctníku. Dříve se vyskytovala jen u dospělých, dnes bývají postiženy i děti, zejména chlapci mezi 12. - 18, rokem. Obvykle je vřed lokalizován na dvanáctníku. Příčina není jednoznačně známa, předpokládá se snížená odolnost žaludeční sliznice, která je poškozována zvýšenou sekrecí kyseliny solné i kyselinami žlučovými. Negativně se zřejmě uplatňují i psychické stresy. Bolesti jsou pociťovány v pravé horní části břicha, a to za delší dobu po jídle, v noci nebo časně ráno. Někdy se po jídle dostavuje zvracení, občas s příměsí krve, která se může objevit i ve stolici (tmavá, natrávená).

Dítě v akutním stádiu vyžaduje klid na lůžku, jen opatrný přívod nedráždivé potravy (nedoporučuje se čaj, hovězí vývar, nápoje sycené CO2). Nesmí se také podávat léky s kyselinou acetylsalicylovou (Acylpyrin).

Z hlediska léčby i prevence je důležitá úprava režimu v příjmu potravy, práce a odpočinku, bez zbytečných stresů, zejména v souvislosti se školou.

 - Akutní zánět tlustého střeva. Zpravidla jde o současné postižení celého zažívacího traktu s průjmovitou stolicí s příměsí hlenu.

Chronické střevní záněty. Patří k nim Crohnova choroba a vředový zánět tlustého střeva. Obě tato onemocnění se v posledních letech nacházejí v plně vyvinuté formě stále častěji už u dětí (dříve hlavně v dospělosti). Příznaky jsou u obou chorob často velmi podobné.

 Crohnova choroba je častější, trpí jí děti ve starším školním věku a mladiství. Může postihnout kteroukoliv část trávicího ústrojí, nejčastěji jde o zánět koncového úseku tenkého střeva a začátek tlustého. Vzhledem k tomu udávají děti bolesti v pravém podbřišku podobně jako u zánětu červovitého výběžku slepého střeva. Obraz onemocnění doplňuje nechutenství, zvýšená teplota, někdy průjem.

 Vředový zánět tlustého střeva postihuje různě dlouhý úsek tlustého střeva a konečník. Kromě příznaků, které jsou stejné jako u předchozího onemocnění, vyskytují se také akutní bolestivé průjmy s krví a hlenem ve stolici.

Obě onemocnění mají postupně se zhoršující průběh a mohou vést k závažným komplikacím tím více, čím později jsou diagnostikovány. Protože příznaky se mohou zpočátku objevovat nevýrazně, v delších intervalech, je třeba na možnost onemocnění myslet a zavčas odeslat dítě k lékaři.

Příčina chronických střevních zánětů není dosud objasněna, jako možné faktory se uvádějí alergie, imunitní reakce, infekce a psychické stresy. Prevence v současné době spočívá v odstraňování resp. zmírnění působení uvedených činitelů.

Zánět mízních uzlin v dutině břišní může zvláště u dětí v mladším školním věku připomínat zánět červovitého výběžku slepého střeva.

Bolesti vyvolané střevními parazity - častěji opět u mladších dětí, mívají kolikovitý průběh, kdy se intenzita bolesti vlnovitě mění. Bývají provázeny zvracením, průjmy, nechutenstvím (viz přísl. kapitola).

 

 

NEMOCI A PORUCHY KŮŽE

 

Kůže nepředstavuje jen jakýsi mechanický obal těla. Je to velice složitý orgán, hmotností převyšující např. játra, jehož činnost těsně souvisí s řadou orgánových soustav. Rovněž příznaky, které se zde mohou projevit, mohou souviset jak s poruchami samotné kůže, tak i s řadou dalších systémů. Specifikem kůže je její relativní dostupnost vnějšímu vyšetření. Na druhé straně je mnoho příznaků bez dalších vyšetření nejednoznačných, i specialista na kožní choroby bývá odkázán na výsledky laboratorních testů. Po učiteli chceme především to, aby změny na kůži nezanedbal a osdeslal dítě včas k lékaři; v případě podezření na infekční původ příznaků zařídil izolaci dítěte.

 

 

NEMOCI KŮŽE

Nejčastějšími chorobami kůže u dětí školního věku jsou alergické projevy na kůži - kopřivky (viz str. ), ekzémy, zánětlivé kožní procesy a parazitární onemocnění kůže.

 Ekzém

 Je způsoben stejnými příčinami jako kopřivka. Vyskytuje se na kůži v mnoha podobách. Akutní forma se projevuje podobně jako kopřivka. Objeví se zčervenání s drobnými puchýřky naplněnými čirou tekutinou. Celý proces je provázen většinou úporným svěděním a lokálním otokem. V průběhu doby vrchní vrstvička kůže nad puchýřky rohovatí, vytvářejí se šupinky suché kůže a ekzém nabývá chronického charakteru. Vzhledem ke skutečnosti, že ekzém bývá provázen svědením, děti se velmi často škrábou (mnohdy až "do krve") a ekzém bývá komplikován bakteriální či plísňovou kontaminací. Nejčastěji se vyskytuje ekzém na vnitřní straně předloktí, mezi prsty, v loketních jamkách a pod koleny.

Léčba chronického ekzému není jednoduchou záležitostí a trvá mnohdy léta, než se podaří ekzematické projevy na kůži zmírnit. Pro zmírnění projevů ekzému musíme zabránit kontaktu dítěte s příslušnými podněty, které ekzém vyvolávají, věnovat náležitou péči ošetřování postižených míst (omezit kontakt s vodou a nevhodnými kosmetickými přípravky) a zabránit škrábání kůže. Při výrazných projevech ekzému předpokládáme i menší schopnost soustředění dítěte ve vyučování.

 Akné

 Jde o zánět kožních mazových žlaz. Na jeho vzniku se podílí řada činitelů, zejména genetických a hormonálních. Nejčastější lokalizací akné je obličej,

šíje, ramena, hrudník. Akné způsobuje mladému člověku v období puberty při vytváření uvědomělých mezilidských vztahů mnoho nepříjemností. Představa, že po zahájení sexuální aktivity akné zmizí, je mylná. Akné u většiny lidí ustoupí mezi 20 - 25 lety. Při škrábání a neodborném ošetřování se mohou tvořit neforemné jizvy, které trvale poškozují vzhled. Zevní léčení spočívá v čištění a odtučňování kůže. Celková léčba akné je záležitostí lékaře. K hlavním zásadám životního stylu patří pravidelnost v jídle (zakazuje se čokoláda, kakao, káva, mořské ryby, koření, vepřové maso a sádlo,alkohol), pravidelnost v práci, dostatek spánku, hodně pohybu na čerstvém vzduchu a zákaz kouření.

 Lupénka

 Lupénka (psoriáza) je poměrně častou kožní chorobou. Příčina není známa. Vyskytuje se ve dvou formách. Drobná lupénka je častější v předškolním a mladším školním věku, velkopupencová postihuje starší děti. Na kůži se vyskytují pupeny plošně ohraničené, měděně červené barvy. Po odloupnutí se objevuje vlhká plocha s krvácejícími body. Pupeny se nejčastěji nacházejí na loktech, kolenou, ve vlasaté časti hlavy a na holeních. Postiženému dítěti prospívá koupání a teplé počasí. Choroba se často v zimě zhoršuje. Léčení je věcí lékaře.

 

KOŽNÍ PARAZITI

 Komáři a další létající a krev sající hmyz se na lidské kůži vyskytují prakticky jen v souvislosti se sáním. Nejzávažnějším důsledkem jejich aktivity může být přenos některé infekční choroby.

 Štěnice žijí zpravidla ve dřevěných předmětech a součástech staveb. Na člověka útočí za tmy, jinak napadají tu část kůže, která se dotýká jejich sídla.

Lidské blechy jsou dnes vzácné. Pouze ony jsou uzpůsobeny pohybu na lysé lidské kůži, zvířecí blechy se na ni dostávají jen občas a mnohdy ani nejsou schopné sát. I lidské blechy prožívají část svého vývoje mimo povrch těla, vajíčka kladou do prachu na podlahu. Pouhé udržování čistoty v domácnosti stačí k jejich likvidaci, při hojnějším výskytu lze použít běžné insekticidní prostředky na místa nepřístupná úklidu.

 Klíšťata se na lidské pokožce zdrží zpravidla jen do naplnění trávicího ústrojí krví (hodiny až desítky hodin), poté se sama uvolní a odpadnou. Odstraňujeme je hlavně proto, že po provrtání horních vrstev pokožky (desítky minut až hodiny) vstřikují do hostitele výměšek slinných žlaz, kterým mohou přenést i některá závažná infekční onemocnění, mj. klíšťový zánět mozku a Lymeskou boreliózu.

 Vši se zdržují na povrchu pokožky (resp v šatech) trvale, po celý životní cyklus. Veš dětskou nalézáme na hlavě, nejčastěji v partiích nad ušima. Její vajíčka, hnidy, mají milimetrové rozměry a tvar drobných kapének, přitištěných bokem k vlasu. Živé mají voskovitý vzhled, usmrcené jsou bělavé, ale i ty někdy pevně na vlasu lpí. Samička klade hnidy v blízkosti vlasových kořínků, hnidy ve větší vzdálenosti od kůže jsou proto s jistotou buď vylíhlé nebo mrtvé. Vši působí podráždění kůže a svědění, které nutí děti ke škrábání. Vznikají oděrky, které se mohou infikovat a vytvářejí se hluboké hnisavé rány. Ty jsou často provázeny zduřením lymfatických uzlin.

Způsob a rozsah odvšivení záleží vždy na stupni zavšivení. Při výskytu v kolektivu se musí odvšivit celý kolektiv. Doporučujeme použít insekticidní šampon Orthosan v kombinaci s přípravkem Difusil spray. Dáte-li postiženému dítěti ostříhat vlasy bez souhlasu rodičů, vystavujete se nebezpečí konfliktu.

 Veš muňka se vyskytuje především na tělním ochlupení, zejména v podpaží a na ohanbí. U zanedbaných malých dětí se může pohybovat na obočí a řasách, nikoli na vlasech. Přenáší se často pohlavním stykem. Veš šatní žije na vláknech některých textilií. Uvedené druhy vší jsou vysoce specializované podle průměru vláken či chlupů, na nichž se mohou vyskytovat (tenší jim prokluzují, tlustší neobejmou klepýtky na konci nožiček), proto se jinde prakticky nevyskytují.

 Zákožka svrabová žije pod povrchem kůže, kde si vykusuje chodbičky. Od chodbiček samičky odbočují chodbičky larev, líhnoucích se z po cestě kladených vajíček. Svrab postihuje jedince s nedostatečnou osobní hygienou. Základním projevem choroby je obvykle zarudnutí kůže připomínající ekzém s lokalizací v záhybech kůže, mezi prsty, v podpaží, v loketní jamce a pod. Výkaly a odloupané části těl zákožek silně dráždí a vyvolávají svědění, zvláště noční. Škrábáním se zákožky dostávají na lůžkoviny a podobný materiál, odkud mohou infikovat dalšího hostitele. Nákaza se přenáší zejména nečistým ložním prádlem. U dětí se často přidružuje infekce po poranění kůže škrábáním. Léčbu svěříme lékaři.

 

NEMOCI SRDCE A KREVNÍHO OBĚHU

 

Vrozené srdeční vady

 Tvoří více než 90 % srdečních chorob u dětí. Na jejich vzniku se téměř vždy podílí více faktorů, které se uplatňují v první třetině těhotenství matky. Jsou to různé virové infekce (zarděnky, chřipka, příušnice), léky, alkohol, rtg záření a častěji mají vady srdce také děti diabetiček.

Rozeznáváme mnoho typů vad, které se mohou různě kombinovat. Jsou to např. otvor v přepážce mezi komorami nebo předsíněmi, zúžení velkých cév, spojení mezi aortou a plicnicí apod. U některých vad dochází k mísení okysličené a neokysličené krve a tyto vady se pak projevují cyanózou, tj. namodralým zbarvením kůže dítěte. V některých případech jsou charakteristicky rozšířené poslední články prstů rukou.

U většiny postižených dětí dochází ke snížení tělesné výkonnosti a opoždění růstu.

Většina závažných vad se projevuje výrazně už u novorozenců, kojenců a malých dětí. Ve školním věku se setkáváme s dětmi trpícími lehčí vadou anebo s těmi, které buď už mají po operaci nebo jsou k ní připravovány.

Vzhledem k závažnosti vrozených srdečních vad je nezbytná vzájemná informovanost a kontakt učitele, rodičů a lékaře, který doporučí vhodný režim pro postižené dítě. Kromě omezení tělesné námahy je velmi důležitá prevence infekcí, při nichž jsou tyto děti ohroženy infekční endokarditidou (zánět nitroblány srdeční). Je to vážné onemocnění, které má stále vysokou úmrtnost (až 30 %).

 Získané srdeční vady

 Byly dříve obávanými komplikacemi revmatického zánětu srdce u dětí školního věku. Při vzniku onemocnění hraje důležitou roli infekce způsobená streptokoky ze skupiny A (zánět nosohltanu, angina, spála).

Po odeznění akutní streptokokové infekce vzniká za 1-5 týdnů tzv. revmatická horečka (zánět velkých kloubů a zároveň zánět všech tkání srdce). Výsledkem bývá vznik srdeční vady - nejčastěji nedomykavost dvojcípé chlopně mezi levou komorou a předsíní.

I když výskyt akutního revmatismu u nás prudce poklesl, přesto nesmíme na jeho prevenci zapomínat. Spočívá v prevenci vzdušných nákaz vůbec (viz kap. o infekčních chorobách), při jejich vzniku (angina, spála) je pak nutná důsledná léčba Penicilinem po dobu 10 dnů (nezkracovat léčení při zlepšení stavu dítěte) a event. podávání depotního penicilinu k zabránění akutních atak onemocnění.

 

ONEMOCNĚNÍ KRVE

 

Ze všech nemocí krve dětského věku je u školáků nejčastější anemie (chudokrevnost). Toto onemocnění je charakterizováno snížením koncentrace červeného krevního barviva (hemoglobinu) a počtu červených krvinek.

U dětí se může anemie rozvíjet rychleji a dosáhnout těžšího stupně než u dospělých. Důvodem jsou velké nároky na krvetvorbu v období růstu, odlišná reaktivita dětského organismu i časté infekce.

Příčiny, které se častěji uplatňují při vzniku anemie jsou:

- nedostatek látek potřebných pro stavbu červených krvinek (železo, vitaminy B12, C, kyselina listová, bílkoviny),

- infekční choroby a chronická onemocnění,

- útlum krvetvorby vlivem léků (antibiotik), méně často vlivem chemických látek a rtg záření,

- po ztrátách krve (u dívek se může uplatnit nepravidelné menstruační krvácení).

Projevy chudokrevnosti: bledost kůže a sliznic (nemusí být vždy výrazná); zvýšená únava a snížená výkonnost, neklid, dráždivost, bolesti hlavy, nechutenství. Dlouhotrvající anemie může působit nepříznivě i na celkový růst a vývoj dítěte. Je proto důležité při posuzování nezájmu a horších výsledků u dítěte ve škole zvažovat i anemii jako jednu z možných příčin.

V prevenci a léčení chudokrevnosti je na prvním místě dostatek pohybu a pobytu na čerstvém vzduchu. (Zvláště prospívá pobyt na horách) a strava bohatá na vitaminy a zdroje železa. (To je možné přidat i v lékové formě).

Je třeba mít na mysli, že infekce, léky, chemické látky, záření a nedostatky ve výživě mohou mít nepříznivý vliv i na ostatní složky krve (bílé krvinky, krevní destičky) a způsobit různé závažné chorobné stavy u dětí.

Závažné jsou poruchy srážení krve, které mohou souviset s dědičností (hemofilie A a hemofilie B se dědí postižením chromosomu X, lehčí hemofilie C má vadný gen uložen na autosomech). Dále mohou být vyvolány i některými léky (Acylpyrin a další s obsahem kyseliny acetylosalicylové) a být projevem řady chorob. U dlouhodobě trvajících stavů jsou nápadné četné modřiny a petechie po těle, různého stáří. Při jakémkoli úraze je nutno krvácení řešit podvazem a rychle zajistit odbornou lékařskou pomoc.

 

PORUCHY A NEMOCI MOČOVÉHO ÚSTROJÍ

 

INFEKCE MOČOVÝCH CEST

Tato onemocnění patří k velmi častým chorobám dětského věku, jsou na třetím místě po infekcích dýchacích cest a trávicího ústrojí, s vyšším výskytem u dívek. Infekce může postihnout kterékoliv místo močového ústrojí, společným rysem je přítomnost bakterií v moči.

 Zánět močového měchýře a močové trubice (cystitida, uretritida)

 Vzniká zpravidla náhle, projevuje se častým močením s pálením, řezáním, bolestmi břicha, zvýšenou teplotou, někdy nočním pomočováním.

 Akutní zánět ledvin a pánvičky ledvinné (akutní pyelonefritida)

 Začíná u větších dětí náhle s vysokými teplotami, převládají potíže při močení, bolesti břicha a hlavy a v krajině bederní. Někdy se objeví krev v moči. Akutní zánět může přejít do chronického s občasným akutním vzplanutím.

Predisponujícím faktorem pro vznik močových infekcí mohou být různé vrozené (i nepoznané) vady močových cest. Preventivně je důležité dbát zejména u děvčat na osobní hygienu krajiny stydké a řitní pro snazší možnost zavlečení infekce zvenčí. Pokud přetrvává v moči nález bílkoviny a červených krvinek, provádějí se opakovaně kontroly s vyšetřením moči.

 

ONEMOCNĚNÍ POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ

 

U dívek před pubertou je zvýšené riziko usazení infekce v pochvě a následného zánětu. Během puberty se ve stěnách pochvy začne vytvářet glykogen a v pochvě se usadí Lactobacillus dördeleini, vytvářející kyselinu mléčnou, zabraňující v růstu a množení řadě bakterií a kvasinek. Infekce pochvy je doprovázena zpravidla výtokem a bolestmi nebo svěděním a pálením. Léčba je v rukou dětského gynekologa.

U chlapců může být vrozeně nebo po zánětu zúžena předkožka, kterou pak nelze přetáhnout přes žalud (fimóza). Za ní se hromadí odloupané buňky, vytvářející živnou půdu pro některé bakterie a kvasinky. Léčba je opět v rukou lékaře, který rozhodne o způsobu uvolnění předkožky.

Příznaky zánětu močové trubice u mužů a pochvy u žen mohou být vyvolány též kapavkou (viz pohlavní choroby).

Obřízka představuje zkrácení předkožky, takže je žalud zčásti obnažený. Je praktikována v souvislosti s některými náboženstvími (judaismus, islám), v některých zemích i z důvodů estetických (Kanada, USA). Dětští lékaři však obřízku, pro kterou nejsou zdravotní důvody, nedoporučují.

Za normálních okolností již před narozením projdou obě varlata tříselným kanálem a nalézají se v šourku. Varle se však může na své cestě zachytit, hovoříme o kryptorchismu. Takto zadržené varle není schopno produkovat spermie, oboustranný kryptorchismus je proto spojen s neplodností. Navíc takovéto varle často podléhá změnám, vedoucím ke vzniku zhoubných nádorů. Uvedený stav se řeší operativně v předškolním nebo mladším školním věku, aby se navodila normální poloha varlat před započetím puberty.

 

 

ONEMOCNĚNÍ NERVOVÉHO SYSTÉMU

 

D ě t s k á m o z k o v á o b r n a (DMO)

 Je to označení pro rané postižení mozku, tj. v období před porodem, při něm nebo krátce po porodu. Na vzniku se podílí zpravidla mnoho faktorů - infekce, léky a toxické látky v těhotenství matky, genetické poruchy, nedostatek kyslíku, obtížné a komplikované porody, časté infekce po porodu apod.

DMO není specifickou diagnózou, projevuje se převážně různými poruchami hybnosti a svalového napětí, často s mentálním postižením, epilepsií a smyslovými vadami.

Výrazně postižené děti jsou umisťovány ve speciálních ústavech a ve škole se s nimi nesetkáváme. U mnohých však není postižení plně vyjádřeno a pak se soubor projevů označuje jako lehká mozková dysfunkce (LMD). Jde pravděpodobně o následek difuzního poškození mozku, které se projevuje funkčními odchylkami v oblasti motorické, intelektové, citové, volní i vegetativní. Děti mají typické potíže v chování a učení, ve svém jednání vybočují z obecně uznávané normy. Protože se LMD zjišťuje zpravidla až ve školním věku, je důležité i na tuto možnost postižení myslet tehdy, kdy dítě při průměrných inteligenčních schopnostech nezvládne výuku a ve škole selhává.

Hlavními projevy onemocnění jsou výrazná labilita a hyperaktivita dítěte, neschopnost koncentrace, nerovnoměrný vývoj psychických funkcí a poruchy jemné koordinace pohybů. To se odráží i v chování, kterým provokuje rodinu i školu. Postupně se tak vyvíjí patologický vztah mezi dítětem a jeho okolím. Následkem toho pak vznikají u dětí sekundárně neurotické projevy. Snaha po sebeuplatnění, které v normálním kolektivu dítě nenachází, vede často k různým poruchám chování. Tresty ze strany dospělých situaci jen prohlubují a zhoršují.

Prognóza uvedených poruch mozku je poměrně dobrá, je však důležité zachytit jemné odchylky co nejdříve. Předpokladem účinného léčení a prevence následné neurotizace je, aby okolí dítěte pochopilo, že jeho vnímání světa je narušeno a případné přestupky nejsou úmyslné. Velkou úlohu má samozřejmě rodina, ale neméně důležitou také škola s kolektivem dětí, učitelů a výchovných pracovníků. Vhodné je pozitivní působení na dítě používáním pochvaly a povzbuzení, bez trestů, podpora zájmové činnosti, zajišťování pohybu a relaxace, spánku a otužování.

 

Neurózy

 Jako neurotické jsou označovány funkční poruchy centrálního nervového systému, které jsou projevem snížené adaptační schopnosti dítěte na prostředí, ve kterém žije. Objeví se někdy náhle a zase mizí nebo mohou trvat déle a stát se chronickými; pak se označují jako neurózy.

 Sklon k neurotickým projevům může být vrozený, častější je výskyt u dětí se slabším nebo nevyrovnaným typem VNČ, u oslabených v rekonvalescenci po infekčních onemocněních, úrazech, u chronicky nemocných, v pubertě (vlivy hormonální) apod. Vyvolávajícím momentem jsou tzv. psychogenní faktory, které někdy působí náhle, krátkodobě (otřesný zážitek, úmrtí blízké osoby, úraz nebo dopravní nehoda), častěji se však uplatňují dlouhodobě působící vlivy (např. nesrovnalosti v rodině, nepřiměřené nároky ze strany rodičů nebo učitelů, vztah ke spolužákům ve třídě apod.).

Podstatná je přítomnost konfliktu, který dítě neumí uspokojivě vyřešit a nenalézá z něho východisko. Typické jsou nápadné reakce v chování a jednání nemocného, nepřiměřené svou intenzitou nebo délkou trvání příčině, která je vyvolala.

Projevy porušené rovnováhy CNS se vyznačují jednak změnami psychickými, jednak tělesnými. U neurotických dětí se zvýšené duševní napětí často projevuje pocity smutku a deprese, úzkosti, plačtivosti (znaky útlumové). Nebo naopak neklidem, záchvaty zlosti až agresivity, zlobivosti (znaky podráždění). Objevují se také nutkavá jednání a pocity, touha po sebeuplatnění, buzení pozornosti a snaha po zajímavosti pro okolí (poruchy sebehodnocení). Někdy naopak vystupují do popředí různé formy úniku před nepříjemnou skutečností (uzavřenost, bázlivost, obtížné navazování kontaktů s okolím, snění, obavy před nápadností, vztahovačnost).

Děti často trpí poruchami spánku (obtížné usínání, buzení, děsivé sny). Charakteristická je pro ně zvýšená únavnost po duševním i tělesném zatížení, snížená výkonnost, neschopnost se soustředit, špatná paměť, což vše zhoršuje již stávající konfliktní situaci ve škole a projevy neurózy se nadále prohlubují a fixují.

V důsledku stresů, které na dítě působí, může dojít kromě uvedených psychických projevů také k poruše funkcí kteréhokoliv orgánu nebo systému. Při klinickém vyšetření, které je vždy nutno zajistit, se neobjeví žádná orgánová abnormalita.

 V léčení a prevenci zhoršování projevů se zdůrazňuje především psychoterapie, která se pokud možno provádí ambulantně a v doprovodu rodičů. Pokud zdrojem konfliktů je rodina, resp. učitel či vychovatel, pracuje lékař více s nimi než s dítětem samotným. Jen je-li to nezbytně nutné, podávají se léky na uklidnění nebo povzbuzení. Pokud je to možné, nevyřazujeme dítě z jeho prostředí. Například přeřazování do jiné školy na neuváženou žádost učitelů nebo rodičů, protože "dítě zlobí", nemocnému spíše uškodí. Změna prostředí, často i opakovaná, ruší jeho citové i sociální vztahy a nové si jen těžko vytváří. Konečný výsledek je zhoršení neurotických projevů a poruchy chování.

 Prevence dětských neuróz spočívá hlavní měrou na rodičích a učitelích, resp. ostaních dospělých, kteří přicházejí s dětmi do styku. Základem je vytvoření klidného, laskavého prostředí v rodině i rozumná a šetrná výchova. Stejně důležité je také prostředí školy. Velmi záleží na kvalitě pedagoga, na jeho odborných, psychických a povahových vlastnostech.

Významná je také úloha spolužáků a postavení dítěte v kolektivu třídy. Děti je nutno chránit před zvýšeným duševním napětím, konfliktovými situacemi a přetěžováním ve škole. Významnou roli má péče o pravidelný denní režim s dostatečným odpočinkem a spánkem. Samozřejmým požadavkem je také zajištění zdravé výživy.

 

Psychopatie

 Psychopatie není duševní chorobou. Jde o výrazně vystupňovaný povahový rys, vedoucí v některých příkladech ke konfliktnímu až protispolečenskému jednání. Psychopatie na rozdíl od duševní choroby nezbavuje postiženého trestní odpovědnosti, jen může být v některých případech polehčující okolností. (U psychopata se šparnou prognózou může být naopak fyktorem, vedoucím k vynesení výjimečného trestu.)

Psychopatie je ovlivnitelná výchovou, zejména speciální a od útlého věku. V dětském věku se podle některých odborníků nevyskytují psychopatie jako takové, ale pouze tendence k nerovnoměrnému vývoji, defektnímu vývoji - tato terminologie lépe zdůrazňuje potenciální ovlivnitelnost této odchylky od normy výchovou.

 

Epilepsie

 Padoucnice (epilepsie) je nezánětlivé onemocnění nervového systému, s dlouhodobým průběhem, jehož typickým projevem jsou epileptické záchvaty. Ty se vyskytují buď jednotlivě nebo opakovaně a jejich příčinou je vždy určité poškození mozku z nejrůznějších důvodů. Mohou to být vývojové odchylky mozku, poranění nebo nedostatek kyslíku (asfyxie) při porodu, poruchy látkové přeměny, mozkové nádory, následek úrazů hlavy, zánětu mozku, otrav a pod. Epileptické ložisko se může nacházet v různých částech ústřední nervové soustavy. Jeho místo se dá přesněji určit podle elektroencefalografického záznamu (EEG) - tj. vyšetřením elektrické mozkové činnosti, které zpřesňuje a doplňuje diagnózu epilepsie.

 Pohotovost k záchvatům se během vývoje dětí mění, u starších je poměrně vysoká v období puberty. Záchvaty mohou mít různé formy, typické jsou dvojí: klasický velký záchvat (grand mal), který někdy předchází tzv. aura, což jsou různé nepříjemné pocity dítěte, bolesti břicha, bušení srdce, podrážděnost, změny chování a smyslového vnímání. Vlastní záchvat začíná často výkřikem, nemocný upadá do bezvědomí (nebezpečí poranění při pádu!) a objevují se nejprve tonické křeče celého těla (napětí svalstva trvající 10-20 sekund), na ně navazuje fáze klonických křečí - tj. po sobě rychle následující krátké a prudké záškuby ve svalstvu obličeje, trupu a končetin.

Záchvat je provázen zvýšeným sliněním, často pokousáním jazyka, pomočením a pokálením. Po záchvatu bývá dítě spavé, mívá bolesti hlavy, na záchvat si nepamatuje.

Druhým typem záchvatu je náhlá krátkodobá ztráta vědomí (absence), trvající několik sekund, takže nebývá vždy okolím pozorována. Dítě budí dojem jakoby se "zahledělo" a nereaguje, pak pokračuje v předchozí činnosti.

Vyskytují se i jiné formy epileptických záchvatů - např. křeče při zachování vědomí, ztráta vědomí s křečemi jen některých svalových skupin nebo bez křečí, různé poruchy smyslových orgánů, záchvaty s vegetativními projevy (zvracení, změny tepu a krevního tlaku, poruchy dýchání apod.).

V praxi při práci s dětmi je důležité vědět, že záchvat je obvykle vyvolán nějakým podnětem, který je vlastním spouštěčem záchvatu. Může to být větší námaha, horko, slunce (např. při školním výletě), dráždivé jídlo (čokoláda, kakao, alkohol), spánek ve dne, náhlé přerušení léčby, mihotavé světlo (sledování televize zblízka), akutní onemocnění apod.). V prevenci záchvatů je nutné dítě před těmito možnými vyvolávajícími vlivy chránit.

I když samotný záchvat může vypadat hrozivě (zejména typu grand mal), trvá krátce, takže nevyžaduje bezprostřední rychlou lékařskou pomoc. Nemocného však musíme chránit před poraněním při pádu, podložením hlavy v poloze na boku zabráníme možnému vdechnutí zvratků. I po záchvatu zajistíme dohled, protože při zastřeném vědomí si může dítě ještě ublížit.

Při epilepsii je jedním z důsledků choroby stabilní špatná nálada (tzv. epileptické nálady) se sklonem k hádání a ulpívání na malichernostech. Učitel toto musí do určité míry tolerovat a netrestat (jde o projev choroby, ze který postižený nemůže), ale na druhé straně ho musí korigovat směrem ke společensky přijatelnému chování.

 Při léčení a prevenci zhoršování epilepsie je důležitá léčba medikamentózní, kterou řídí příslušné neurologické oddělení. Je nezbytné, zvláště u mladších žáků, dbát na to, aby léčení sami nepřerušili. V každém případě je vhodný kontakt rodiny a školy s lékařem, který také podle typu, častosti a závažnosti záchvatů stanoví případné omezení činnosti dítěte.

U dětí s častějšími záchvaty podporujeme záliby v kreslení, modelování, fotografování, hudební výchově. U ostatních nemocných nedílnou součástí léčby je pravidlený režim s dostatkem pohybu a nepřerušovaného spánku. Můžeme doporučit celou řadu sportů (lyžování na běžkách, míčové hry, tenis a stolní tenis, plavání za dozoru dospělé osoby). Nevhodný je lední hokej, bruslení, kopaná. Nedoporučuje se cvičení na nářadí ve výškách pro nebezpečí pádu při event. záchvatu.

Je rovněž nutné pečlivě usměrňovat školní povinnosti dítěte, rozumně zvažovat jeho schopnosti a možnosti a tomu přizpůsobit i kladené nároky. Citlivý přístup je na místě také proto, že v průběhu onemocnění se mnohdy mění i psychika dětí, dochází ke změně osobnosti, objevují se poruchy chování. Pedagog - učitel či vychovatel - může přispět ke včasnému zjištění epilepsie např. zpozorováním "absencí" při čtení nebo psaní a také dobrou znalostí projevů nemocného pomoci při hodnocení průběhu choroby.

 

Nádory mozku

 Nádory mozku jsou velmi závažným onemocněním, v raném věku dítěte poměrně vzácným, s nejvyšším výskytem mezi 5.-8. rokem.

Prvním příznakům nádorů nebývá vždy věnována dostatečná pozornost, mohou však pomoci včasnému rozpoznání a léčení této vážné choroby. Patří k nim bolesti hlavy (viz přísl. kapitola), nevolnost a zvracení. S nimi také např. změny chování a zhoršení písma, za což bývá dítě obvykle káráno a trestáno.

Ostatní projevy mohou být velmi rozmanité, záleží na umístění nádoru (např. dvojité vidění, strabismus, obrny mozkových nervů, epileptické záchvaty apod.).

Nemocné dítě patří do péče neurologa, který také doporučí vhodný režim a zátěž ve škole.

 

Záněty mozku a mozkových plen

 Tato závažná onemocnění ústřední nervové soustavy mohou vzniknout bud samostatně, v průběhu jiných onemocnění nebo jako jejich následek - např. virových infekcí (chřipky, planých neštovic), dále zánětů středního ucha u mladších školáků apod. Často také komplikují různá poranění lebky. Původci mohou být nejrůznější typy virů nebo bakterií.

Počáteční celkové příznaky bývají necharakteristické, podobné chřipce (rýma, úpnava, malátnost, nechutenství, zvýšená teplota). Po nich se objevují příznaky typické, které - pokud na ně myslíme - nás upozorní na vážné onemocnění dítěte. U zánětu mozkových plen (meningitis) to jsou horečka, úporné bolesti hlavy, nevolnost až zvracení (pozor na záměnu s poruchou zažívacího systému!), dále bolesti v šíji při předklonu hlavy, v zádech i ve svalech končetin. Vědomí může být v různém stupni porušeno.

U zánětu mozku (encefalitis) bývají horečky vyšší, často se objevují křeče celého těla nebo jedné poloviny a podle místa, které je zánětem postiženo, i další příznaky - poruchy mozkových nervů (např. postižení zraku, sluchu), obrny, pohybový neklid, halucinace a poruchy vědomí až bezvědomí.

Průběh zánětu CNS je někdy velmi těžký, po přestálém onemocnění mohou zůstat i trvalé následky (zvláště po zánětu mozku).

Vzhledem k souvislostem vzniku s infekčními chorobami spočívá prevence do značné míry i v předcházení infekcím. Pro úspěšné léčené bez následků je (podobně jako u většiny chorob) předpokladem včasné rozpoznání zánětů podle prvních příznaků.

 

PORUCHY A NEMOCI SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ

 

PORUCHY A NEMOCI OKA

Jako změny na oku, nevo viditelné změny na očích můžeme pozorovat ztrátu zraku, šilhání, pohyby a změny pohyblivosti oka, změny velikosti a reakce zornic, nadměrné slzení nebo suchost oka, změny v prokrvení spojivky, otoky oka a jeho okolí, bolestivost. Nošení dioptrických brýlí nás upozorňuje jak na refrakční vadu tak i na skutečnost, že byla rozpoznána a je léčena.

 

Refrakční vady

Dalekozrakost je vyvolána tím, že je oko krátké vzhledem k optické mohutnosti refrakčního aparátu (čočka rohovka, oční komory, sklivec). Kompenzuje se brýlemi se spojkami.

U krátkozrakosti je oko naopak příliš dlouhé, kompenzuje se rozptylkami. Zvlášť výrazná krátkozrakost (desítky dioptrií) nastává tehdy, není-li růst oka ukončen v normálním termínu. Dochází k progresivnímu zhoršování vady během školního věku, hrozí i další komplikace, jako např. odchlipování sítnice. Řeší se operativně, nelze však navodit předchozí stav, jen zabránit dalšímu zhoršování. Z toho důvodu je třeba zasáhnout tehdy, když ještě krátkozrakost nenabyla extrémních hodnot (v některých případech rodiče s operací váhají což může výsledný stav výrazně zhoršit).

Tzv. školní krátkozrakost souvisí jednak s vývojem vidění v závislosti na věku (pružnost oční čočky se během života snižuje, takže oko postupně ztrácí schopnost kompenzovat odchylky od ideálního stavu akomodací), ale také s náročnějším hodnocením zrakového výkonu ve škole. Vztah k zátěži oka školní prací se nepodařilo prokázat. Bylo by možno uvažovat postižení zrakového analyzátoru v mozku nadměrnou zátěží.

 Astigmatismus znamená, že optická mohutnost oka je v různých rovinách (protínajících se v optické ose oka) různá. Proto není možno vytvořit na sítnici ostrý obraz. Kompenzuje se čočkami odvozenými od válcovitých nebo elipsoidních ploch. Nepravidelný astigmatismus však korigovat nelze.

 Albíni (vrozená neschopnost tvořit tmavý pigment, který vybarvuje vlasy, pleť, duhovku a cévnatku) mají oko nedokonale světlotěsné. Intenzivnějši světlo jim nejen ruší vidění, ale působí přímo fyzickou bolest. Ve dne chodí jen s tmavými brýlemi.

 Nošení tmavých brýlí je v současné době častější též v souvislosti s narušením ozónové vrstvy, i dioptrické brýle je však možno doplnit fólií nebo lakem, pohlcujícím UV světlo.

Učitel by měl zohlednit nošení brýlí vzhledem ke kolektivu (posměšky a konflikty), i při zasedacím pořádku. Dostatečné osvětlení snižuje projevy refrakčních vad, pro krátkozraké je kritické osvětlení tabule, pro dalekozraké zase pracovního místa.

 

Při náhlé nemožnosti uzavřít víčka (např. po úrazu) hrozí jeho zaschnutí a těžké poškození. Oko kryjeme jakoukoli oční mastí a urychleně vyhledáme lékaře.

 Šilhání. Optické osy oči jsou normálně (mimo pohledu do blízka) prakticky rovnoběžné. Odchylky od rovnoběžnosti očních os jsou normální v prvním roce života. Později hovoříme o šilhavosti. Léčí se konzervativně (krytí zdravého oka, nemocné se cvičí), nebo chirurgicky (zákrok na okohybných svalech). Nejde jen o estetickou záležitost, na uhýbajícím oku se bez léčby objeví tupozrakost.

 Tupozrakost

 Tupozrakost vzniká při výrazném rozdílu mezi obrazy, které do mozku odesílají oči. V takovém případě není možno vytvořit jediný stereoskopický obraz okolí. Mozek využívá obraz z lepšího oka, nervové impulzy z druhého jako rušivé potlačuje, v konečné fázi je tento stav nevratný, takže horší oko je s to vnímat pouze hrubé obrysy okolí. Z tohoto důvodu je nutno co nejrychleji řešit šilhavost. V případě velkého rozdílu refrakčních vad vznikají i při korekci obrazy v levém a pravém oku různě velké. I za těchto okolností se může vyvinou tupozrakost, stejně jako při výrazném postižení jednoho oka astigmatismem. Na rozdíl od šilhavosti nedokážeme v těchto případech vzniku tupozrakosti zabránit.

 

Trachom je charakterizován vznikem uzlíků při současném zanícení spojivky. V době rozvoje uzlíků je onemocnění přenosné. Nebezpečí spočívá v deformaci oka a víček jizvami po zánětu, které mohou vést až k oslepnutí. Nemoc musí řešit lékař, ten např. doporučí i opatření k zamezení přenosu v kolektivu.

Část spojivky, ležící na bělimě, je velice dobrým ukazatelem změn zabarvení tělesných tekutin. Je zde velice dobře vidět zbarvení při žloutence, někdy lépe než na kůži. U starších lidí může být nažloutlé zabarvení bělimy normální, zato u dětí očekáváme spíše namodralý tón.

 

 

PORUCHY A NEMOCI UCHA

Zánět středního ucha

Zánět středního ucha je nejčastější u batolat a děrí předškolního věku. Objeví se bolestiv uchu, spontánní se vystupňují tlakem na tragus (chrupavčitý výběžek před ústím zvukovodu). Někdy je doprovázena celkovou zchváceností a teplotou až horečkou. Zánět se může po spontánním prasknutí bubínku i sám vyhojit, nicméně stejně se může i šířit do vnitřního ucha a dutiny lební, a následně dát vznik životu nebezpečnému hnisavému zánětu mozkových plen a mozku. Je vhodnější nabodnutí bubínku lékařem (ORL) než spontánní prasknutí, protože lékař nabodává cíleně tu část bubínku, kde je vysoce pravděpodobné zhojení bez defektu. Spontánně může bubínek prasknout i v místě, kde zůstane trvalý defekt, zhoršující slyšení. Neléčený nebo špatně léčený zánět středního ucha může rovněž vést k zajizvení vaziva a omezení pohyblivosti sluchových kůstek (opět se tím zhoršuje sluch).

 

Cizí těleso ve zvukovodu

Cizí těleso se do zvukovodu dostane nejčastěji při hrách batolat a předškolních dětí. Za normálních okolností nejsou v domácnosti po ruce nástroje k jeho bezpečnému vytažení a při pokusech o ně dochází k zatlačování tělesa do hloubky. Je proto vhodné ucho převázat a dítě dopravit na ORL.

 

Poruchy sluchu

Lidé s poruchou sluchu se nazývají neslyšící. Mohou být nedoslýchaví nebo úplně hluší, mohou být neslyšící od narození (nebo velmi útlého věku) i ohluchlí ve starším věku. Tyto skupiny vyžadují zcela rozdílnou péči a přístup.

Nedoslýchaví vyžadují speciální pomůcky (naslouchátka, která by kompenzovala jejich vadu, popř. obcházela kostním vedením poškozené střední ucho).

Neslyšící od narození jsou v některých případech indikováni pro zavedení kochleárního implantátu, jakéhosi velmi primitivního "elektronického ucha". Ostatní by měli být od kojeneckého věku cvičeni ve znakové řeči, jinak dojde k nevratným změnám v syntaktickém řečovém centru (to je ta část mozku, která zpracovává řeč bez ohledu na to, zda přichází ve formě mluveného slova, písma, znakové řeči nebo taktilních podnětů u hluchoněmoslepých). Pokud zde dojde k zanedbání, budou u postiženého vždy problémy s řečí. Neslyšící od narození či útlého věku také vyžadují speciální výcvik řeči včetně pravidelných kondičních cvičení se specialistou, nahrazujících u slyšících běžnou zpětnou korekci mluvené řeči poslechem. Mají rovněž problémy se čtením a písemným projevem, nedostatečnou slovní zásobu a nedostatečné porozumění syntaxi.

Ohluchlí mají vyvinutou řeč (zpravidla srozumitelnou, někdy však příliš hlasitou nebo naopak tichou). Mají dostatečnou slovní zásobu i schopnost porozumět řeči v písemné podobně. Znemožnění bezprostřední komunikace může vést k rozvoji vztahovačnosti a dlouhodobé celkové podrážděnosti v kontaktu s normálními. Někteří se neradi učí znakovou řeč, je to pro ně určité přiznání rezignace na to, že ještě někdy budou slyšet.

 

 

Genetické choroby

 Dědičné poruchy představují zvláštní skupinu chorob. S některými z nich se učitel nesetká, protože vylučují postiženého z normálního života včetně školní docházky, některé se mohou vyskytovat u žáků zvláštní školy. Jiné zase při správné péči o postižené dítě nepředstavují překážku pro normální pedagogický proces.

Nepravidelnosti v chromozomech představují závažný zásah do dědičné informace, vedoucí v naprosté většinbě případů ke smrti (mnohé takové poruchy jsou popsány pouze u potracených zárodků a plodů). Smrtné je chybění chromozomu X. Chybění chromosomu Y je spojeno s tzv. Klinefeltrovým syndromem (nižší intelekt, neplodnost, mužský vzhled). Nadbytečné chromozomy X vedou ke sniženému intelektu, jeden chromozom Y udrží mužský vzhled postiženého proti cca 4 - 5 chromozomům X. Zmnožení chromozomu X bez chromozomu Y (nejčastěji tři X chromozomy v karyotypu - Turnerův syndrom) vede ke snížení intelektu a neplodnosti, vzhled postižených je ženský.

Downův syndrom je vyvolán nadbytečnou chromozomální hmotou některých autosomů, nejčastěji chromosomu 21. Nadbytečný chromozom může být samostatný (je spojeno s těžším intelektovým postižením a neplodností) nebo navázaný na některý jiný chromozom (zpravidla nebývá tak těžký intelektový defekt, postižení jsou plodní s tím, že polovina jejich dětí dědí vadný chromozom). Nemocní s Downovým syndromem mají nápadně krátkou a kulatou hlavu, sešikmené oči (starší nazev - mongolismus), mívají často vrozené srdeční vady. Ti s lehčím intelektovým defektem mohou projít zvláštní školou.

Fenylketonurie je defekt genu pro enzym fenylalanin 4-hydroxylázu. V krvi se hromadí kyselina fenylpyrohroznová, která ve vyšších koncentracích nevratně poškozuje mozek. Dochází k poklesu intelektu až na úroveň idiocie. Pokud je choroba včas rozeznána (povinný skríning - cílené vyhledávání - u novorozenců), prospívá dítě na speciální dietě a má normální intelekt. Ve škole musí dodržovat dietu s nízkým obsahem fenylalaninu.

Galaktosemie je podobná choroby, při níž chybí enzym pro konverzi galaktózy na glukózu. Výsledkem je opět toxické poškození mozku, tentokrát vysokou hladinou galaktózy. I zde včas vyhledané dítě (skrining se provádí cíleně v rodinách, kde se takto postižené dítě již vyskytlo) na dietě bez laktózy propspívá a má normální intelekt.

Hemofilie (viz poruchy srážení krve) dříve usmrcovala před pubertou, takže neexistovaly postižené ženy (aby měla žena hemofilii, musí být otec hemofilik). Existovaly jen tzv. přenašečky, kdy polovina jejich synů dědila vadný chromozom X a onemocněla, polovina jejich dcer byla opět přenašečkami. V současné době se hemofilici dožívají středního věku, zakládají rodiny a vyskytují se proto i dívky postižené hemofilií A a B (hemofilie C nemá vazbu na chromozom X).

Na chromozomu X jsou rovněž umístěny geny, zodpovídající za syntézu některých pigmentů nutných pro rozlišování barev, důsledkem tohoto faktu je, že poruchy barvocitu se vyskytují mnohonásobně častěji u chlapců.

Řada dalších významných chorob, ale také tělesné či duševní vlastnosti (výšky, intelekt a mnohé jiné) je ovlivňována velkým množstvím genů. Za těchto okolností je vlastnost či tendence k určité chorobě v populaci distribuována na základě křivky normálního rozložení (Gaussova křivka - průměrných je nejvíce, s velikostí odchylky od proměru na obě strany četnost klesá). Takto jsou ovlivněny dědičností např. alergie a rovněž některé z tzv. chorob hromadného výskytu (viz. ...).

 

ALERGIE

 E. S l a v í č k o v á

Alergické choroby (alergie) představují dnes v dětské populaci vážný zdravotní a sociální problém. Statistické údaje vykazují značný výskyt alergií v populaci dětí školního věku (20-30%). Vzhledem k velkým počtům postižených dětí a vzhledem ke skutečnosti, že současná medicína nezná způsob, jak zabránit vzniku alergie při narození, musejí lékaři, ale i rodiče a učitelé vědět, jak postiženým dětem co nejvíce usnadnit život s alergickou chorobou a jak zabránit nejtěžším projevům alergie.

Alergie vzniká individuálně u lidí s genetickou dispozicí po opakovaném kontaktu s alergeny (tzn. nejrůznějšími látkami organického i anorganického původu), na které může vzniknou přecitlivělost. Alergeny rozdělujeme podle místa vstupu do organismu na alergeny respirační (vstupují cestou dýchacího traktu - prach, pyly, baktérie, roztoči, apod.), alergeny potravinové (vstupují cestou trávicího traktu - složky mléka, masa, luštěnin, vajec, apod.) a alergeny kontaktní (prostupují kůží a sliznicemi nebo je kontaktem dráždí - kosmetické přípravky, desinfekční činidla, apod.). Kromě uvedených alergenů, které se dostávají do organismu z vnějšího prostředí, se mohou za určitých okolností (např.při prochlazení) syntetizovat v těle člověka látky, jenž vyvolávají ve svém důsledku rovněž alergické stavy.

K nejzávažnějším alergickým chorobám patří průduškové astma (odborně nazývané asthma bronchiale), které se projevuje dušením, velkou psychickou úzkostí a záchvaty kašle. Postihuje alergické dítě nejčastěji po vdechnutí alergenu, ale i po extrémní fyzické či psychické námaze nebo po psychickém stresu. Druhou velmi vážnou komplikací u alergického dítěte může být anafylaktický šok, který je charakterizován bezvědomím a kolapsem cévního systému - u postižených dětí nejčastěji po pobodání hmyzem. Obě uvedené diagnosy ohrožují život dítěte.

Další alergické choroby a příznaky jsou: alergické záněty spojivek, senná rýma, alergické záněty horních cest dýchacích, včetně zánětů vedlejších nosních dutin a středního ucha, kopřivky, ekzémy, alergické otoky kůže a podkoží, alergické záněty průdušek a plic, nejrůznější příznaky ze strany zažívacího traktu (např. bolesti břicha, zvracení, průjem), úporné bolesti hlavy. Nejčastěji se u dětí vyskytuje senná rýma, alergické záněty dýchacích cest a postižení kůže (kopřivky a ekzémy).

Alergické děti bývají velmi často nemocné, což ve svém důsledku vede k dalším zdravotním, pedagogickým a sociálním problémům. Při dostatečných znalostech celé problematiky a při uplatňování účinné prevence ze strany rodičů i učitelů, však můžeme častost onemocnění alergických dětí snížit a rovněž můžeme zabránit závažným zdravotním komplikacím. V prvé řadě je nutné si uvědomit, že alergik (alergické dítě) není zcela zdráv, ani v období, kdy na něm nenacházíme žádné klinické (vnější) projevy alergie. Učitel by měl od rodičů či od dětského lékaře vědět, co dítěti může ublížit, ev. zhoršit jeho zdravotní stav. Rovněž je důležité znát skutečnost, zda dítě neužívá trvale nebo v určitých obdobích antialergické léky (tyto léky ve velké většině případů tlumí pozornost dítěte). Z uvedených důvodů musí učitel velmi úzce spolupracovat s rodiči a lékaři postižených dětí.

Alergie může u jednotlivého postiženého dítěte vykazovat během let zhoršující se, ale i zlepšující se tendenci. Na tom jaký trend bude choroba v průběhu let u daného dítěte vykazovat má významný podíl častost onemocnění a častost prodělaných epizod s alergickými příznaky. Čím méně je dítě nemocné (včetně běžného nachlazení, které ostatně u alergika bývá často komplikováno zhoršením základní alergické choroby), tím větší je naděje, že se celkový stav alergika bude zlepšovat. Proto není ovlivnění zdravotního stavu alergických dětí pouze záležitostí dětského lékaře nebo alergologa, ale všech, kteří jsou s těmito postiženými dětmi v každodenním kontaktu.

 Pro orientaci uvádíme nejdůležitější zásady, které je třeba mít na paměti, při práci s alergickými dětmi:

- u každého alergického dítěte musíme vědet, co se v jeho zdravotním stavu může přihodit, resp. jaké komplikace můžeme očekávat a jak mu můžeme v případě nutnosti pomoci

- při zdravotních komplikacích, které se vyskytly ve škole, informujeme rodiče dítěte nebo jeho lékaře, totéž vyžadujeme od nich

- regulujeme tělesnou námahu, zejména v hodinách tělesné výchovy dle možností dítěte, (pozor na prach v tělocvičně nebo na pyly rostlin v případě, že se hodina tělesné výchovy odehrává venku)

- tolerujeme individuální cvičební úbor v hodinách tělesné výchovy dle subjektivních pocitů dítěte nebo podle doporučení (pozor na prochlazení), otužování alergika přenecháme rodičům a lékaři

- regulujeme tělesnou zátěž při speciálních výcvicích (plavecký výcvik, lyžařský výcvik), pozor na prochlazení

- regulujeme individuálně psychickou zátěž alergika, zejména s přihlédnutím k jeho aktuálnímu stavu a současné antialergické léčbě

- distancujeme postižené dítě od některých činností spojených pro alergika s nebezpečím (úklid třídy, čištění tabule, práce v dílnách, práce ve skleníku nebo na školní zahradě, služba v prostorách, kde se práší, apod.)

- distancujeme alergika od dětí se záněty dýchadel

- tolerujeme individuální eliminaci některých jídel (vejce, luštěniny, mléko, ryby, ovoce, zeleninu, některé druhy mas a obilovin apod.)

- zvláštní pozornost věnujeme alergikovi na školním výletě, nedoporučujeme kontakt se senem, slámou a zvířaty, pozor na tělesnou zátěž a kontakt s alergeny v přírodě (pyly, bodavý hmyz)

- v případě přenocování s alergikem mimo domov, se informujeme o lůžkovinách, ve kterých postižené dítě spí (pozor na peří, slámu, molitan, vlnu apod.)

- dbáme o dostatečný přívod tekutin a adekvátní odpočinek včetně dostatečně dlouhého spánku

- alergickému dítěti nikdy nepodáváme proti horečce Acylpyrin (Aspirin), použijeme zábaly nebo Paralen

- vždy pokračujeme v doporučené léčbě i mimo domov, neměníme samovolně doporučení lékaře nebo rodičů

- musíme mít podrobné znalosti o tom, jak zasáhnout, v případě zhoršení zdravotního stavu alergika (viz kapitola IV) Dodržování uvedených zásad samozřejmě předpokládá vysokou úrověň jak teoretických, tak i praktických znalostí. U mnohých pedagogů může složitost problematiky vyvolávat tendenci a snahu o vyčlenění takto postižených dětí z kolektivu. Tento postoj je pochopitelný, ale pro civilizovanou moderní společnost neakceptovatelný. Integrace dětí s handicapem nejrůznějších alergických potíží mezi zdravou populaci se vzhledem k alarmujícím počtům stává záležitostí celé společnosti.

 

Céliakie

 Tato choroba představuje alergii na obilnou bílkovinu (pšenice, žito, ječmen, oves) lepek. Alergická reakce vede k zánětu střeva a snížené absorpci živin. Dítě má po jídlech s obsahem mouky z uvedených obilovin větší nebo menší trávicí potíže a celkově neprospívá, zastavuje růst a objevují se ztráty na hmotnosti. Je nutná zprvu striktní dieta, zcela vyřazující uvedené obiloviny. Výrobky z nich se nahrazují výrobky z rýže, soje, pohanky, prosa a kukuřice. V takovém případě začne dítě normálně prospívat. Je-li nemoc v klidu, toleruje dítě zpravidla (případ od případu) menší množství obilných výrobků (např. může sníst jednou za několik dnů oplatek nebo sušenku) aniž by došlo ihned k bouřlivé reakci trávicího ústrojí.

 

 

 

INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ

J. Š i m ů n e k, A. K l i m o v á

 Základní pojmy a charakteristiky

 Po proniknutí původce nákazy do organismu člověka vzniká proces označovaný jako nákaza-infekce. Ta může mít různé formy: buď je zjevná, s úplným souborem příznaků, což odovídá běžnému označení "nakažlivé onemocnění". Někdy je obraz nemoci atypický, některé projevy chybí, což pak může znesnadnit včasné poznání choroby.

Nejčastějšími původci jsou mikroorganismy, tj. bakterie a viry, méně často červi a členovci.

Každý člověk, který se s nákazou setká, nemusí onemocnět. Záleží to jednak na vlastnostech původce, jednak na míře odolnosti, kterou člověk proti určité infekci má.

Pro každé infekční onemocnění je charakteristická inkubační doba - to je interval od proniknutí původců nákazy do organismu po první příznaky onemocnění. Udává se jako minimální (tj. kdy nejdříve můžeme čekat první známky nemoci) a maximální (tj. kdy nejpozději po styku se zdrojem infekce může ještě člověk onemocnět. Její délka je u různých infekcí různá - mohou to být hodiny, týdny, měsíce i roky - tabulka 1).

 

Tabulka 1: Přehled inkubačních dob

 

Nemoc Inkubační doba
rýma 2 - 3 dny
chřipka 1 - 4 dny
spalničky 10 - 14 dní
zarděnky 16 dní (9 - 21)
příušnice 18 dní (14 - 21)
plané neštovice 14 - 15 dní (10 - 23)
infekční mononukleosa 7 - 14 dní
angína a spála 2 - 4 dny
černý kašel 7 - 14 dní
záškrt 2 - 5 dní (1 - 7)
tuberkulóza 6 - 8 týdnů
pak ale i léta latence
meningokoková infekce 1 - 3 dny
infekční žloutenka A 30 dnů (15 - 45)
infekční žloutenka B 70 - 90 dnů
dětská obrna 7 - 14 dnů (3 - 21)
enteroviry 1 - 4 dny, podle typu
tyfus 14 dní (7 - 21)
paratyfy 7 dní (3 - 10)
dysenterie 2 - 5 dní (1 - 7)
cholera několik hodin až 5 dní
salmonelózy 12 - 24 hodin
campylobacter 1 - 7 dní
botulismus 2 - 36 hodin
stafylokoková otrava 2 - 3 hodiny (1 - 6)
syfilis 3 týdny (vznik prvního stádia)
kapavka 3 - 7 dní
vzteklina 4 týdny (od několika dnů do několika let)
anaerobní traumatózy 1 - 4 dny
klíšťový zánět mozku 7 - 14 dní

 

(Čísla v závorkách vyjadřují méně časté, ale pravidelně se vyskytující extrémní hodnoty)

 

Po přestálé infekčí nemoci je člověk po různě dlouhou dobu proti nové infekci stejným mikrobním druhem chráněn. Tato tzv. postinfekční imunita (odolnost) je u některých nákaz doživotní (např. po planých neštovicích, spalničkách aj.), jindy trvá jen krátce.

K tomu, aby mohlo vzniknout infekční onemocnění a šířit se mězi lidmi jsou nutné tři základní články: zdroj nákazy, cesta přenosu nákazy a vnímavý jedinec, který se pak sám může stát dalším zdrojem.

 Zdrojem náakzy je nejčastěji nemocný člověk (někdy zvíře), který vylučuje původce choroby do zevního prostředí. Někdy může být zdrojem také bacilonosič, tj. osoba (zvíře) bez příznaků nemoci, u které např. po přestálém onemocnění původce v organismu přetrvává (břišní tyfus, virový zánět jater B aj.).

Je důležité vědět, že u některých nemocí jsou původci nákazy vylučovány už koncem inkubační doby (např. virový zánět jater A). Extrémní příklad je infekce virem HIV (onemocnění AIDS) - člověk se zdrává zdrojem infekce za několik týdnů po nákaze a je jím po celou inkubační dobu, která se dnes odhaduje na 10 let.)

 Přenos nákazy závisí na způsobu vylučování původců do zevního prostředí (dýchacím, zažívacím systémem, močovými či pohlavními cestami a pod.) a na jejich schopnosti v něm přežívat.

Původci jednoho onemocnění se mohou šířit i několika způsoby, většinou však má každá skupina nákaz převládající způsob přenosu, který je pro ni charakteristický.

V podstatě rozeznáváme přenos přímý -  tj. těsný kontakt vnímavého jedince se zdrojem, např. při polibku, pohlavním styku, z matky na plod, infekce dítěte v porodních cestách, pokousání zvířetem.

Druhým typem přenosu je nepřímý přenos - např. vzduchem, vodou, potravinami, rukama, různými předměty. Nákazu může přenést i hmyz, a to buď mechanicky (pasivně) nebo biologicky (aktivně), to znamená, že původce onemocnění se v organismu členovců pomnožuje nebo prodělává určité vývojové stádium.

 Vnímavý jedinec je taková osoba, která nemá proti určité infekci specifickou odolnost a u které je riziko, že po setkání s nákazou onemocní. Tuto specifickou odolnost může člověk získat buď po přestálém onemocnění anebo po očkování. Očkování dělíme na základní, povinné s výjimkou zdravotních kontraindikací (viz tab. 2), zvláštní, týkající se tuberkulózy, infekční žloutenky a vztekliny, které je povinné pro pracovníky určitých profesí, mimořádné, proti chřipce, infekční žloutence typu B, zarděnkám a popř. dalším chorobám dle nařízení orgánů hygienické služby, při úrazech poraněních a nehojících se ranách, proti tetanu a vzteklině, vyžádané, např. proti klíšťovému zánětu mozku a u osob odjíždějících do ciziny nebo přijiždějících z ciziny, které se řídí mezinárodními předpisy nebo předpisy naší hygienické služby, může být povinné (doklad o očkování je podmínkou vstupu do určité země) nebo doporučené.

Vedle očkování se při cestách do zemí s výsdkytem malárie doporučuje nebo nařizuje chemoprofylaxe, jejíž princip spočívá v tom, že se podávají nízké dávky léků proti malárii, které by nestačily vyléčit již propuklou chorobu, ale stačí zabránit úspěšnému usazenípůvodce infekce v organismu.

 

 

 

 

 

 

Tabulka 2 : Očkovací schéma (1994)

 

Poř.č. Věk (doba) Nemoc (očk. látka) Poznámka
1. 4.den-6.týden tuberkulóza 1. s příslušnými výjimkami dle stavu matky
2. 9.-12. týden DITEPE 1.záškrt+tetanus+dávivý kašel
3. 10. týden - 18. měsíc POLIO 1. dětská obrna poprvé vždy na jaře
4. 13. - 16. týd. DITEPE 2. záškrt+tetanus+dávivý kašel
5. 17. - 20. týd.DITEPE 3. záškrt+tetanus+dávivý kašel
6. 14,5. - 30. měsíc POLIO 2. dětská obrna podruhé vždy na jaře
7. 15. měsíc spalničky, příušnice, poprvé zarděnky
8. 21. - 25 měsíc spalničky, příušnice, podruhé zarděnky
9. 2. rok tuberkulóza 2. přeočkování
10. 5. rok DITEPE 4. záškrt+tetanus+dávivý kašel počtvrté, ukončeno zákl. očkování
11. 11. rok tuberkulóza 3. u negativních na tuberkulinový test
12. 13. rokPOLIO 3.
13. 14. rok tetanus přeočkování následně vždy po 10 letech

 

 

Principem boje proti nakažlivým nemocem je úsilí zaměřené proti uvedeným třem článkům tzv. epidemického procesu a snaha o jeho přerušení. Prvním úkolem je vyhledání zdroje nákazy. Předpokladem je včasné a správné rozpoznání infekční choroby. Je tedy nutné věnovat vždy pozornost projevům zejména akutního onemocnění dětí a myslet vždy na to, že nemoc může být infekčního původu.

Poznání (diagnózu) infekční choroby znesnadňuje skutečnost, že počáteční příznaky jsou většinou necharakteristické a mohou být shodné u různých infekcí. Patří mezi ně únava, nevolnost, zvýšená teplota, bolesti hlavy, svalů, kloubů a pod. Trvají obvykle několik hodin až dnů a zpravidla postupně přecházejí v typický soubor příznaků příslušné nemoci.

Třídění infekčních nemocí je možné podle různých hledisek (např. podle způsobu přenosu, biologických vlastností původců a pod.). Z praktického důvodu je vhodné rozdělení na takové skupiny, u nichž se provádějí podobná opatření při jejich výskytu a event. při jejich prevenci.

 

PŮVODCI INFEKČNÍCH CHOROB

 Četné vlastnosti infekčních chorob - možnosti přenosu, léčba i preventivní opatření - jsou závislé na typu původce choroby. To mohou být viry, bakterie, houby a jedno- nebo vícebuněční parazité.

Viry představují nejmenší systémy na hranici živého a neživého. V extrémním případě jsou tvořeny jedinou molekulou nukleové kyseliny (viroidy, priony). Normálně je nukleová kyselina obalena bílkovinou, která u větších virů může mít na sobě navázány ještě další látky, např. lipidy. V některých případech má virová bílkovina zvláštní funkci při napadení buňky virem. Virus při napadení buňky injikuje svou nukleovou kyselinu do jejího nitra. Nukleová kyselina způsobí, že buňka začne vyrábět stavební jednotky viru až do úplného sebezničení (lytický cyklus), z nich pak čistě fyzikálním způsobem vykrystalizují nové virové částice (a velké množství defektních). Po rozpadu buňky jsou nové virové částice s to napadat buňky sousední. Některé viry po napadení buňky přepíšou svou genetickou informaci do její DNK a rozmnožují se spolu s ní s tím, že k lytickému cyklu dochází až po mnoha generacích buněčného dělení. U některých těchto virů je prokázán vztah ke zhoubným nádorům. Mimo buňku se viry chovají jako neživé částice, mohou dokonce krystalovat z roztoků. Léčba virové infekce je velice problematická, protože viry využívají vlastní enzymy napadených buněk, které nelze inaktivovat bez závažných následků pro organismus. Pouze některé velké viry, které zároveň s nukleovou kyselinou vpravují do buňky své enzymy, reagují na některá chemoterapeutika, např. chinin. K pěstování virů je nutné používat živá média, jako tkáňové kultury, kuřecí zárodky nebo živá pokusná zvířata. Rickettsie se dříve považovaly za přechod mezi viry a bakteriemi. Dnes víme, že jde o malé bakterie, tak důkladně přizpůsobené parazitování uvnitř buněk, že je nemožné některé z nich pěstovat jinak než jako viry. Z tohoto důvodu se jimi zabývají vesměs virologická pracoviště, přestože k virům nemají žádný taxonomický vztah.

Bakterie jsou prokaryontní jednobuněčné organismy, jejichž buňky jsou co do potřeb dosti odlišné od buněk lidského těla. Z tohoto důvodu bylo možno nalézt řadu látek přírodních (antibiotika) i umělých (chemoterapeutika), které bakterie ničí a buňkám lidského těla v použitých koncentracích nevadí. Proto má většina bakteriálních infekcí větší šanci na vyléčení než virózy. Určitý problém představuje vznik rezistence bakterií na antibiotika. Tu si pak mohou předávat mezi sebou, a to i mezidruhově. K prevenci tohoto jevu může přispět každý, a to tím, že antibiotikum nebo chemoterapeutikum bude brát přesně podle doporučení lékaře a nebude (vyjma nutné případy silných vedlejších reakcí) braní léku ukončovat sám. Na rozdíl od virů se mohou některé bakterie množit i mimo tělo člověka nebo zvířete, nebo produkovat toxiny. Tento jev se uplatňuje u řady alimentárních nákaz, ale např. i u legionářské choroby.

Prvoci, houby a paraziti jsou eukaryontní organismy, jejichž látková přeměna je bližší metabolismu lidských buněk. Léky proti nim mají proto více negativních vedlejších účinků a v některých případech (těhotenství, těžší vleklé choroby jater a ledvin aj.) je nelze podávat. Některé houby robněž mohou žít a množit se i v prostředí, v některých případech úspěšněji než bakterie. Zato parazité jsou zpravidla vázáni svým životním cyklem na hostitele (nebo více hostitelů) a k potlačení nákazy mnohdy stačí zajistit, aby se mezihostitelé nedostali do kontaktu. Může též existovat vazba parazita na určitý ekosystém (vymizení malárie z okolí Vídně po vysušení podunajských bažin).

 

VZDUŠNÉ NÁKAZY

 

Virózy

 Na prvním místě je nutno uvést chřipku. jejím původcem je velký virus, jehož nukleová kyselina je rozdělena na víc samostatných segmentů, které mohou nezávisle mutovat. Výsledkem je rychlá obměna vlastností viru. Tím je zajištěna možnost další infekce přesto, že onemocnění zanechává trvalou imunitu. Ta je vůči nové variantě viru účinná jen částečně (člověk onemocní, ale choroba má lehký průběh). Jednou za čas dojde k výrazné změně vlastností viru, pak probíhá onemocnění zvlášť těžce; naposled se to stalo po 1. sv. válce, kdy světem prošla epidemie tzv. španělské chřipky, která usmrtila více lidí než právě ukončená válka. Protože k takovýmto změnám viru chřipky docházelo v historii více-méně pravidelně, je další podobná událost epidemiology očekávána už od 60. let.

Očkování proti chřipce je možné, ale opět poskytuje výraznou ochranu vůči jediné konkrétní variantě viru (a částečnou proti velmi podobným). Protože příprava očkovací látky trvá nějaký čas, musí se začít vyrábět před sezónou. V té době epidemiologové odhadují, která z existujících variant viru bude v následující sezóně tou převládající. Pokud odhad vyjde, je očkování vysoce účinné. Pokud ne, nemusí být v nemocnosti očkovaných a neočkovaných žádný rozdíl.

Častým onemocněním je i virová rýma. Vyvolávají ji rhinoviry, které se typicky šíří kapénkovou nákazou. Je jich veliké množství typů, takže lze přes získanou imunitu onemocnět mnohokrát opakovaně.

Další závažnou virózou jsou spalničky. Charakterizují je vyrážka, červené skvrny na kůži; její výsev předchází vznik podobných skrvrn na sliznici dutiny ústní. Zároveň je postižena i nosní sliznice (rýma) a spojivka. V době postižení nosní sliznice vylučuje nemocný nejvíce virů formou kapénkové nákazy, v době výsevu vyrážky nakažlivost klesá. Celkové příznaky jsou velice těžké - horečky, zchvácenost, zvracení. Jsou známy i smrtné komplikace, např. zápal plic. Nyní se proti spalničkám očkuje, takže se vyskytují jen sporadicky a spíše v dorostovém věku. Existují i další virózy s vyrážkou podobnou spalničkové, které mají většinou lehký průběh.

 Zarděnky se vyznačují vedle vyrážky (jemnější než spalničková) také otokem mízních uzlin. V první třetině těhotensví vyvolává virus těžké znetvoření plodu. Proto se začaly očkovat dívky na konci školní docházky, tč. už toto očkování dobíhá a očkují se všechny děti.

 Příušnice probíhají u dětí jako zánět slinných žláz s jejich otokem a popř. bolestivostí. U dospělých toto onemocnění probíhá zvlášť těžce, virus napadá varlata (obvykle zanechá těžkou poruchu plodnosti) nebo slinivku břišní (zánět nezřídka končí smrtí). Proto bylo zavedeno očkování.

 Plané neštovice jsou charakteristické výsevem vyrážky, procházející stadiem skvrnky, pupínku (s bezbarvou tekutinou), neštovičky (tekutina se kalí) a stroupku. Po odhojení posledního stroupku nemocný přestává být infekční. Na počátku choroby, před výsevem vyrážky, je napadena sliznice nosu a úst, nemoc se šíří kapénkovou nákazou. Infekční je i tekutina v puchýřcích a neštovičkách a hmota stroupků, ale možnost nákazy je mnohem menší. Onemocnění je doprovázeno celkovými příznaky - horečky zchvácenost, zvracení apod. U dospělých jsou celkové příznaky daleko závažnější a častěji je těžší vyrážka s krvácením do puchýřků a neštoviček. Od pravých neštovic je však dobře rozpoznatelná tím, že na nemocném je více stadií vyrážky, zatímco u pravých je přítomno vždy pouze jedno. (Teoreticky by mohly být pravé neštovice použity jako bojový nebo sabotážní prostředek, mimo laboratoře se už jejich původce nevyskytuje.)

Virus planých neštovic může v organismu přetrvat v nervovém systému a při oslabení vycestovat některým nervem (z těch, co vedou vzruchy z hmatových tělísek nebo smyslových orgánů) a vyvolat v jeho okrsku výsev pásového oparu. Jeho vyrážka je bolestivější než u planých neštovic (současné postižení nervu) a je možné se od nemocného nakazit planými neštovicemi (kdo je neprodělal). V případě výsevu vyrážky ve smyslových orgánech (oko, ucho) dochází k jejich neodvratné a nevratné destrukci.

V kolektivech dospívajících se vyskytuje infekční mononukleóza. Vyvolává změny v krevním obraze a může poškodit játra, podobně jako virová infekční žloutenka. Tentýž virus vyvolává v tropických oblastech zhoubný nádor. V populaci dospívajících se šíří přímým stykem, (anglický název "kissing disease" - líbací nemoc - je výstižný).

 

Bakteriální nákazy

 První je nutno jmenovat angínu, vyvolávanou streptokokem. Bakterie napadá krční mandle, dochází k jejich otoku a zčervenání, v záhybech mandlí se dvoří bělavé čepy z odloupaných povrchových buněk a bakterií. Zároveň jsou celkové příznaky: horečka, nechutenství zvracení apod. Některé kmeny streptokoka jsou schopny tvořit spálový toxin, který vyvolává na kůži, zejména trupu velké mapovité skvrny, méně intenzivní než spalničková vyrážka. Hovoříme pak o spále. Spálový toxin může napadat i některé vnitřní orgány, spála má celkově těžší průběh než angína

Spálových toxinů je více typů, imunita je vázána na jediný. Navíc se při včasném nasazení antibiotik nevytvoří v dostatečné míře protilátky. Při nedoléčení angíny, předčasném ukončení antibiotické léčby a předčasném zatěžování, se může objevit revmatická horečka, charakterizovaná vasokými horečkami, postoižením kloubů, zejména drobných a zánětem nitroblány srdeční, jejíž součástí jsou srdeční chlopně. Výsledkem může být i blesková smrt selháním srdce nebo roztržením zanícené chlopně, velmi časté jsou však následné deformace chlopní, zůžení otvoru mezi nimi nebo nedomykavost (chlopeň se nezavírá úplně), popř. i obojí současně (= získaná srdeční vada). Z tohoto stavu plynou nejrůznější trvalá omezení a rizika, jako u vrozených srdečních vad.

Proti černému (dávivému) kašli a záškrtu se dnes očkuje. V případě záškrtu se imunita vztahuje jen na záškrtový toxin, tj. jeho původce normálně koluje v populaci a vyvolává pouze lehký zánět nosohltanu. Neočkovaný jedinec (dnes se již lze vyhnout očkování) není chráněn a může onemocnět. (Je-li očkováním vzniklá imunita zaměřena proti původci, ten v populaci nekoluje a neočkovaný jedinec je pobytem mezi očkovanou populací do značné míry chráněn).

Velice závažnou infekcí je tuberkulóza. Očkování se provádí od novorozeneckého věku, ale ochrana není stoprocentní. Zejména lze onemocnět ve stáří nebo při současně probíhající těžké chorobě. Tuberkulínový test, který se provádí u školních dětí, spočívá ve sledování přecitlivělosti na materiál z usmrcených tuberkulózních bakterií. Je-li pozitivní, přetrvává dosud ochrana očkováním. Negativně reagující jedinci se musejí rychle přeočkovat, než onemocní (nemocní se očkovat nemohou). Dnes jsou závažným problémem ptáci ve městech (především populace hrdličky a holuba skalního), kteří žijí v pro ně nepřirozených podmínkách a je mezi nimi vysoké procento nemocných. Navíc jsou zdrojem ptačích kmenů tuberkulózy, odolných vůči běžné a někdy i jakékoli protituberkulózní léčbě.

Vzdušnou nákazou je i meningokoková meningitida. Meningokok se vyskytuje v hrdle asi 5% populace. U oslabených jedinců proniká krevní cestou do mozkovny a napadá mozkové pleny. Výsledkem je těžké horečnaté onemocnění s poruchami vědomí, bolestmi hlavy a příznaky dráždění mozkových plen. I dnes je pacient bezprostředně ohrožen na životě a ani úspěšné zvládnutí infekce není stoprocentní zárukou celkového úspěchu; zanícené mozkové pleny se posléze jizví a mohou utlačovat některé části mozku.

Příznaky dráždění mozkových obalů: Postižený nedá bradu na prsa (leže na zádech) a brání se násilnému předklonu hlavy. Udává bolesti při předklonu ve stoje (je-li schopen stát). Zvedneme-li ležícímu na zádech dolní končetinu tak, aby se v kyčli ohnula do cca pravého úhlu dopředu, pak nemocný udává bolestivost v zádech, ohýbáme-li v této poloze končetinu v koleni. Nemocný často sedí na lůžku tak, že se podpírá rukama za trupem. Výskyt alespoň některého z těchto znaků při horečnatém onemocnění by měl vést k rychlému vyhledání lékařské pomoci.

 Legionářská nemoc je těžce probíhající zápal plic, ohrožující hlavě starší osoby a děti. Původci, bakterie z rodu Legionella, se mohou množit ve vodě, např. v nádržích klimatizačního zařízení.

Mnohé bakterie i viry jsou schopny vyvolat záněty průdušek, popřípadě zápaly plic. Pro to, zda choroba propukne a jaký bude mít průběh, je důležitý celkový i okamžitý (únava, prochladnutí) stav organismu.

 

Jiní původci

 Vzdušnou cetou se mohou šířit i kvasinky, vláknité houby a někteří další původci chorob. Význam toto má hlavně v přítomnosti nějak imunitně oslabených jedinců (nedonošené děti, pacienti s umělě potlačenou imunitou v souvislosti s léčbou nádorů. leukemie, transplantacemi a pod., nemocní s AIDS). Může se stát, že učitel se bude podílet na domácí výuce takových pacientů, pak se musí nekompromisně podřídit někdy dost přísným opatřením, stanoveným lékaři.

 

ALIMENTÁRNÍ NÁKAZY

 

Charakteristické pro tuto rozsáhlou skupinu je vstup původce nákazy do organismu dutinou ústní a jeho vylučování stolicí případně močí. Typická lokalizace infekce je obvykle ve střevech.

 Přenos se uskutečňuje kontaminovanýma rukama, různými předměty, potravinami, vodou, v horších hygienických podmínkách a teplém počasí také mouchami.

Původci mohou být bakterie, viry i paraziti.

 Výskyt onemocnění u nás má sezónní charakter s maximem v letních mě

sících s vyjímkou některých virových průjmů, které mají vrchol výskytu v zimě.

 Prevence alimentárních nákaz spočívá v přerušení cest přenosu nákazy. Patří sem ochrana a zajištění pitné vody, při výrobě potravin jejich tepelné zpracování a vhodné uchovávání (týká se např. i provozu ve školní kuchyni), odstraňování výkalů a odpadních látek, zdravotní výchova zaměřená na osobní hygienu. Doplněním jsou opatření proti zdroji nákazy (izolace nemocného, podchycení bacilonosičů a jejich léčení) a dezinfekce. Očkování (specifická prevence) se provádí povinně jen proti dětské obrně. Proti některým chorobám lze očkovat také např. osoby, u kterých se předpokládá delší doba pobytu v zemích s vyšším rizikem infekce (např. proti břišnímu tyfu).

 

Salmonelózy

 Jsou nejčastější nákazou z potravin u nás. Jde o akutní horečnatý zánět žaludku a tenkého střeva. Děti si několik hodn po požití závadné stravy stěžují na bolesti břicha, dochází ke zvracení, horečka může být až 39 C, objevuje se průjem, který může trvat i několik dní.

Původce onemocění jsou salmonely, kterých je známo mnoho různých typů.

 Zdrojem nákazy jsou zpravidla zvířata - jejich maso, vnitřnosti a také vejce. Při zpracování dochází k sekundární kontaminaci i masa zdravých zvířat (porcování na nečistých pultech, použití kontaminovaných nožů a mlýnků na maso).

K přenosu nákazy dochází potravinami, které se nezpracovávají za vyšší teploty (měkké salámy, sekaná, tlačenka, jelita, z vaječných výrobků majonézy, vaječné krémy, pomazánky, zmrzlina aj.).

Výskyt onemocnění je značný, vyjímkou nejsou větší epidemie z hromadně připravované stravy i v dětských zařízeních, domovech mládeže, při rekreačních akcích a pod.

 Prevence vychází z veterinárních opatření při chovech jatečních zvířat a při zpracování masa na jatkách. Dále záleží na dodržování technologických postupů a hygienických zásad při výrobě masných, mléčných a vaječných výrobků. Poslední stupeň prevence je v kuchyňském zpracování, což je významné zvláště v zařízeních pro společné stravování (např. školní jídelny, letní tábory mládeže aj.) ale i v domácnostech.

 - veškeré maso a vejce zahříváme na dostatečnou teplotu (nejlepší je ponechat přejít varem, přitom pamatujeme na to, že v kouscích - polévka, guláš apod. - trvá určitou dobu prostup tepla dovnitř). Týká se i cukrářských výrobků, kdy je nutno vyřadit z užívání veškeré receptury se syrovými žloutky ve výrobcích, které se už dále tepelně nezpracovávají, jedná se hlavně o různé krémy. V některých případech lze syrové žloutky nahradit vařenými, třenými s malým množstvím mléka či smetany.

- s veškerým syrovým masem a vejci zacházíme jako s infekčním materiálem, tj. dáváme pozor na to, abychom z nich nákazu nepřenesli na výrobky už dále tepelně nezpracovávané, a to nejen přímo, ale i rukama, nástroji, nádobím apod.

- nesnědené potraviny zahrnující uvedené suroviny co nejrychleji chladíme. Do chladničky dáváme rozložené a třeba po několika hodinách přeskládáme do menšího prostoru. I ve chladničce dbáme na to, aby se nám nekontaminovaly od syrového masa a vajec potraviny, které se už dále tepelně nezpracovávají (např. uzeniny od masa).

- potraviny opětně ohříváme nikoli na konzumační teplotu, ale až k varu

 Mléko z obchodu a mléčné výrobky považujeme za bezpečné, protože mléko je pasterizováno (tím se salmonely bezpečně ničí) a výrobky z nepasterizovaného mléka u nás není dovoleno prodávat.Je nutné dohlédnout pouze na to, aby obchodník např. nepoužíval týž nůž a prkénko na syrové maso a tvrdé sýry.

 

Otravy z potravin způsobené produkty bakterií (toxiny)

Stafylokoková enterotoxikóza je akutní otrava z potravin s velmi krátkou inkubační dobou (kolem 3 hodin), s prudkým začátkem se zvracením, většinou průjmem, bez zvýšené teploty. Zpravidla do druhého dne se stav dítěte upraví.

 Zdrojem je nejčastěji člověk, který je zaměstnaný při přípravě stravy a má na kůži hnisavé onemocnění způsobené stafylokoky. Často jde také o nemocného anginou nebo nosiče stafylokoků v nosohltanu. Mikroorganismy se takto dostávají do hotových pokrmů a potravin, které se buď podávají studené anebo se před konzumací pouze ohřívají. Mohou to být smetanové omáčky, mléčné a cukrářské výrobky, sekaná masa a saláty. Podmínkou je pomnožení stafylokoků a produkce toxinu, který vyvolává onemocnění. Největší výskyt je především v letních měsících. (V chladu nebo při uložení potravin v ledničce se růst mikrobů zastavuje).

 V prevenci platí zásada, že osoby s kožním hnisavým onemocněním nemají pracovat při přípravě stravy. Pro velký výskyt zdravých nosičů stafylokoků se opatření zaměřují na dodržování předpisů pro hromadné stravování: pokrmy mají být připraveny těsně před konzumací, polotovary (cukrářské krémy, zákusky) uchovány v lednici a pokud se již strava ohřívá, musí být podrobena 20ti minutovému varu.

Tato doporučení musí mít na zřeteli i pedagogičtí pracovníci např. při organizování různých rekreačních akcí pro děti a mládež.

 Botulismus

 Jde o otravu z konzervovaných potravin, způsobenou toxinem, který vytváří sporulující mikroorganismus.

Hlavní příznaky jsou sucho v ústech, zvracení, zácpa, polykací potíže, dvojité vidění. Postupuje-li nemoc dále, může život ohrozit ochrnutí dýchacích svalů.

K onemocnění dochází obvykle po požití domácích zeleninových a masových konzerv, uzeného masa, klobás. Mikroorganismus se dostává z trávicího ústrojí zvířat do půdy a ve formě spor (odolná forma bakterie) se špatně omytou zeleninou či nedostatečně vypranými střevy do konzerv. Domácí výrobky jsou připravovány při teplotě kolem 100 C a ta nestačí spory usmrtit. Ty pak bez přítomnosti kyslíku vytvářejí toxin, který člověka poškozuje.

Často dochází současně ke kontaminaci potravin i jinými mikroorganismy a pak dochází k chuťovým změnám a k tzv. bombáži konzervy vlivem přítomnosti plynu (konzerva je vydutá, nelze ji stlačit). Proto z preventivních důvodů nikdy nepoužíváme takto změněné konzervy a pozornost věnujeme i zmíněným dalším domácím výrobkům (u dětí např. na výletech).

Výskyt onemocnění je ojedinělý, občas dochází k rodinným epidemiím.

 Bacilární úplavice

 Je to akutní velmi nakažlivé zánětlivé onemocnění tlustého střeva. K příznakům patří bolesti břicha, vodnatá stolice s hlenem i krví, zvýšená teplota.

Jde o typickou nemoc špinavých rukou, přenos se děje také předměty (kliky na záchodech, hračky, příbory). K epidemiím v dětských kolektivech dochází tam, kde se hůře dodržuje hygiena - např. na .různých letních táborech, zejména stanových.

 Při výskytu proti dalšímu šíření má význam provádění dezinfekce míst, kde se střídají dotyky různých rukou a kde předpokládáme vyšší znečištění (kontaminaci) - např. stahovadla, sedátka, kliky na záchodech, kohoutky u umyvadel. Ve školách a táborech můžeme provádět i dezinfekci rukou např. po opuštění záchodu a před jídlem, pokud můžeme zajistit vhodnou koncentraci a časté měnění desinfekčního roztoku. Jinak raději volíme důkladné mytí rukou tekoucí vodou a mýdlem.

 Břišní tyfus

 Břišní tyf je vážné infekční onemocnění, projevující se hlavně stoupající horečkou, která trvá až 3 týdny. K typickým potížím patří bolesti hlavy, nechutenství až nucení na zvracení. Průjem není pravidelným příznakem. U dětí bývá průběh lehký.

 Zdrojem nákazy je nemocný člověk a velmi často bacilonosič, který může být dlouhodobým a nebezpečným zdrojem např. při práci ve společném stravování. Přenos je hlavně potravinami nebo vodou. Dostanou-li se zárodky nemoci do většího vodního zdroje, mohou vzniknout velké epidemie.

 Prevence spočívá v osobní hygieně a to zejména u osob, které přicházejí do styku s potravinami. V současné době je u nás výskyt nemoci nízký.

 Virový zánět jater typu A

 První příznaky onemocnění bývají velmi rozmanité a mohou být

 chřipkové (teplota, bolesti hlavy a ve svalech, únava, rýma, kašel), gastrointestinální (nechutenství, zvracení, průjem), kloubní (bolesti, zarudnutí, otoky), a vzácněji také nervové a kožní.

 Po tomto počátečním stadiu se objevují příznaky typické, mezi které patří žloutenka (žluté zabarvení spojivek a kůže) a zároveň světlá stolice a tmavá moč (přítomnost žlučových barviv). O postižení jater svědčí také stížnosti nemocných na bolesti pod pravým obloukem žeberním.

 Průběh onemocnění u dětí nebývá těžký, po nemoci však může různě dlouhou dobu přetrvávat soubor funkčních potíží (únava, nechutenství, zažívací obtíže, tlak pod žeberním obloukem vpravo), což vyžaduje určitý klidový a dietní režim i u dítěte, které již po nemoci může navštěvovat školu.

 Původcem je virus, vstupní branou infekce je trávicí ústrojí. Virus se dostává do jater krví (vrátnicovou žilou), zde se pomnoží a se žlučí odchází opět do stolice, kterou se vylučuje do zevního prostředí. Zdrojem je nemocný člověk.

 K přenosu dochází v rodinách i kolektivech dětí kontaminovanýma rukama a různými předměty, zvláště při nedodržování zásad osobní hygieny. Častý je také přenos potravinami a vodou.

 Při výskytu nákazy je rodina dítěte a třídní kolektiv dětí pod lékařským dohledem , kdy se pečlivě kontroluje jejich zdravotní stav pro případnéé včasné zachycení dalšího onemocnění. Po dobu, která se rovná délce maximální inkubační doby se nemohou děti, které byly v kontaktu s nemocným (sourozenci, spolužáci), zúčastnit letních táborů, výletů, brigád, sportovních akcí a pod.

Podle aktuální epidemiologické situace se členům společné domácnosti a spolužákům podává normální lidský imunoglobulin (pasivní imunizace), který často onemocnění nezabrání, ale může zmírnit jeho průběh.

Osoby, které byly ve styku s nemocným a které pracovně přicházejí do styku s potravinami, nesmí tuto činnost vykonávat po dobu 40 dnů od posledního styku s nemocným.

 V prevenci virového zánětu jater typu A hraje důležitou úlohu osobní hygiena v rodinách a kolektivech dětí a mládeže, dále pak důsledné dodržování komunálně hygienických opatření včetně dozoru nad zásobováním pitnou vodou a potravinami.

Specifická prevence je možná, očkovací látka je k dispozici, ale vzhledem

k současné epidemiologické situaci - tj. snižování výskytu virové hepatitidy A, je očkování omezeno pouze na osoby odjíždějící do oblastí s vysokým výskytem.

Infekční zánět jater může být způsoben ještě dalšími viry a podle těchto původců rozeznáváme několik dalších typů: virový zánět jater typu B, C, D, E , F a snad i jiné. Lze říci, že příznaky všech typů onemocnění včetně A jsou velmi podobné a jejich rozlišení je možné přesně pouze na základě průkazu protilátek v krevním séru nemocných osob.

Nejzávažnější je hepatitida B, u které, na rozdíl od typu A, je hlavní způsob přenosu mimo střevní trakt a nepatří tedy mezi nákazy alimentární. Virus je přítomen hlavně v krvi, a proto k přenosu dochází zejména ve zdravotnických zařízeních. Dříve to bývaly transfúze krve, dnes je stále velké riziko přenosu nástroji, jehlami, injekčními stříkačkami a různými přístroji, které jsou kontaminovány krví infikované osoby. K přenosu může dále dojít také pohlavním stykem nebo při porodu z matky na dítě.

Infekční zánět jater typu B mívá horší průběh než A, často akutní stadium přechází do chronického s trvalým nosičstvím viru (stálý zdroj nákazy).

Kromě dodržování zásad hygieny a bezpečnosti při práci s biologickým materiálem ve zdravotnictví je možná také specifická prevence. Při podezření na možnost infekce (např. poranění nástrojem kontaminovaným krví nemocného) se podává specifický hyperimunní imunoglobulin (pasivní imunizace). Očkování (aktivní imunizace) se provádí zejména u osob, které jsou vystaveny většímu riziku infekce (zdravotničtí pracovníci, děti pozitivních matek aj.).

 

Dětská obrna

 Je to závažné onemocnění virového původu, které často postihuje nervový systém, především šedou hmotu míchy. Následkem onemocnění jsou chabé obrny různých svalových skupin. Onemocnění postihuje především děti a mládež a způsobuje mnohdy trvalou invaliditu.

Vstupní branou infekce je dutina ústní, přenos se uskutečňuje kontaminovanými potravinami, mlékem, vodou (koupání v bazénech).

V rámci specifické prevence bylo u nás zavedeno v roce 1960 povinné očkování živou očkovací látkou a od roku 1961 se u nás dík tomu dětská obrna prakticky nevyskytuje. Patříme mezi první země na světě, kde bylo dosaženo eliminace této choroby.

 

Střevní paraziti

 Ve stolici můžeme vidět nejrůznější cizorodé částice, vesměs nestrávené zbytky potravy. Cizí předměty, jako např. části hraček, mohou u menších dětí signalizovat nutnost zlepšit dozor. U školních dětí je patrně nejdůležitější přítomnost parazitů nebo částí jejich těl.

 Roup dětský je drobný červík, dlouhý přes 1 cm (samičky jsou o něco větší). Červi ve stolici mohou být vidět zejména při masivnějším napadení. Slabší napadení se spíše projeví neklidem a únavností dítěte. Samičky totiž kladou vajíčka v okolí řitního otvoru a způsobují svědění, rušící spánek dítěte. V extrémním případě může silné napadení roupy vyvolat zánět střevní sliznice nebo červovitého výběžku. U děvčátek mohou jednotlivé samičky po nakladení vajíček zamířit do pochvy nebo močové trubice. Zahynou tam sice, ale zavlečou s sebou střevní bakterie, které mohou vyvolat infekční zánět s potenciálně závažnými následky.

Dítě se škrábe a vajíčka ulpívají na jeho prstech. Jejich olizováním se znovu infikuje (vajíčka musejí projít žaludkem). Vajíčka jsou vybavena lepkavým obalem, kterým se snadno přenesou na kliky, hračky a pod. a odtud na ruce druhého dítěte. Část vajíček se odrolí a stane se součástí polétavého prachu, jeho spolykáním se lze rovněž nakazit. Reinfekce vylučovanými vajíčky je závažný problém, protože jinak žijí roupi jen několik týdnů.

Opatření proti roupům v dětském kolektivu jsou poměrně snadná. Je nutno zvýšit péči o úklid (zvláště podlahy utírat na mokro). Reinfekci zabráníme zvýšenou hygienou rukou, mj. mytím rukou mýdlem ihned po probuzení. Těsnější prádlo na noc by mělo zabránit osahávání okolí konečníku. Roupy lze rovněž usmrtit běžnými odčervovacími prostředky. Vhodná je dohoda s rodiči a současné odčervení celého kolektivu, protože i děti bez zjevných příznaků mohou mít alespoň ojedinělé červy a stát poté novým zdrojem infekce.

 Škrkavky (je jich více druhů) patří s roupy do stejné skupiny červů. Jejich vývoj je však složitější. Spolknuté vajíčko se aktivuje v žaludku působením kyseliny chlorovodíkové. Larvička se po vylíhnutí provrtá stěnou dvanáctníku do cévy a nechá se unášet proudem krve do plic. Zde prodělá část vývoje, poté se provrtá do dýchacích cest a nechá se unášet hlenem k hrtanu, odkud je vykašlána a spolknuta. Po druhém průchodu kyselým prostředím žaludku pohlavně dozraje, páří se a samičky pak snášejí vajíčka. Ta se dostávají z těla se stolicí, musejí "uzrát" 8 - 50 dnů a poté jsou schopna se vylíhnout v dalším hostiteli. Nejčastějším vektorem škrkavčích vajíček jsou ovoce a zelenina hnojené nekompostovanými lidskými výkaly. Vajíčka pevně lpí na rostlinné kutikule a lze je odstranit pouze drhnutím kartáčem a horkou vodou s detergentem (mýdlo, saponát aj.) V tropech a subtropech se proto doporučuje ovoce i zeleninu namočit na několik sekund do vroucí vody, což vajíčka spolehlivě zničí.

Velikost dospělých škrkavek kolísá podle druhu a pohlaví od 10 do 40 cm. Ubírají organismu daleko víc živin než roupi a při masivnějším napadení hrozí vznik střevní neprůchodnosti "zauzlení střev". Jednotliví červi se mohou dostat do vývodu slinivky nebo žlučovodu a vyvolat tak závažné (až smrtné) onemocnění. Škrkavky žijí déle než roupi, 8 - 10 měsíců, na druhé straně se však člověk sám nereinfikuje vajíčky, která z něj odcházejí, Z tohoto důvodu je spontánní vymizení škrkavek pravděpodobnější. Odolnost škrkavek vůči odčervovacím prostředkům je zpravidla vyšší než u roupů.

 Tasemnic je více druhů. Jejich vývojový cyklus bývá složitý, až na výjimky střídají více mezihostitelů, z nichž jedním je člověk. Tasemnice se uchycuje zpravidla na počátku tenkého střeva hlasvičkou, vybavenou přísavkami nebo háčky. Za hlavičkou dorůstají články až do délky několika metrů. Tasemnice je hermafrodit, mladší články jsou samčí, starší samičí. Zralé samičí články, plné oplozených vajíček, se uvolňují a odcházejí stolicí, část vajíček je i mimo ně. V některých případech se uvolněné články aktivním pohybem dostávají z konečníku ven. Vajíčka nebo celé články musí sežrat nějaké zvíře, nejčastěji vepř. Vylíhlé larvičky se dostanou do svaloviny, kde vytvoří útvary, zvané boubele, takové maso se označuje jako "uhrovité". Je-li nedostatečně tepelně zpracováno, může být infekční velice dlouho, mražené léta, uzené studeným kouřem měsíce. Jsou známy svaly, v nichž se boubele tasemnic vyskytují nejčastěji, není však možné dát běžnou veterinární kontrolou stoprocentní záruku neexistence alespoň ojedinělých boubelí. V zahraničí se tohoto stavu dosahuje speciálně obhospodařovanými chovy, z nichž je dodáváno maso na speciality syrové nebo jen nedostatečně tepelně opracované.

Tasemnice intenzivně spotřebovává živiny ve střevě hostitele, při současné infekci více jedinci je riziko střevní neprůchodnosti. Tasemnice je dlouhověká (žije až přes deset let), takže není reálné čekat na její úhyn. Je poměrně odolná vůči odčervovacím prostředkům, zpravidla je nutno užít ty nejúčinnější a v dávkách značně převyšujících dávkování proti škrkavkám. U moderních prostředků nelze sledovat odchod hlavičky, Účinek se projeví tím, že do stanoveného data (podle druhu tasemnice) nezačnou znovu odcházet články. Vzhledem k vedlejším účinkům používaných preparátů nelze tuto léčbu provádět v těhotenství a při některých chorobách (zejména jater a ledvin).

Riziková jsou veškerá jídla z tepelně neopracovaného nebo nedostatečně prohřátého masa (krvavé bifteky, tatarské bifteky), i některé uzeniny.

Požití vajíček některých druhů tasemnic může vyvolat tvorbu boubelí ve svalech, což se projevuje svalovými bolestmi.

Tasemnice psí je malá, člověk se nakazí požitím vajíček (naspř. z uschlého a rozprášeného psího trusu), na rozdíl od jiných druhů se dospělé tasemnice vyvinou přímo z vajíček.

Pes (a další psovité šelmy) je zdrojem daleko nebezpečnější tasemice, měchožila (echinokoka). Echinokok vytváří v člověku boubele, ty však jsou schopny, na rozdíl od boubelů jiných tasemnic, růstu a vytváření dceřinných boubelí. Při neopatrném odstraňování se jejich části mohou odplavit krví a vytvořit druhotná ložiska v jiných místech těla. Umístění měchožila v mozku ohrožuje bezprostředně život, v jiných choulostivých orgánech vyvolá závažné a mnohdy nevratné poškození (např. zničení oka).

 

NEMOCI PŘENÁŠENÉ ČLENOVCI

 

Členovci mohou přenášet choroboplodné zárodky dvojím způsobem. Mechanické nalepení např. bakterií na nožičky hmyzu a přenos na jiné místo je laickou veřejností přeceňováno; hmyz má na svém povrchu ochrannou nesmáčivou vrstvu, která tomu účinně zabraňuje. Daleko častější a významnější je znečišťování trusem a jinými výměšky. Nejzávažnější je ovšem biologický přenos, při němž původce choroby prodělává v organismu členovce část svého vývojového cyklu.

Klasickými přenašeči infekčních chorob jsou komáři. U nás naštěstí nejsou podmínky k rozšíření přenašečů malárie či žluté zimnice. Naši komáři šíří v nejvíce zamořených oblastech jižní Moravy lehká virová onemocnění, postihující nově příchozí. Pravidelní návštěvníci a místní obyvatelé získají proděláním choroby imunitu.

Nejdůležitějším biologickým přenašečem u nás jsou klíšťata. Přenášejí hned dvě choroby - klíšťový zánět mozku a Lymeskou boreliózu.

 Klíšťový zánět mozku

 Klíšťový zánět mozku je virové onemocnění. Virus se dostává do krve

s produkty slinných žlaz klíštěte, které brání srážení krve v jeho sosáku. Oblasti výskytu klíšťat se v zásadě kryjí s hlavními rekreačními oblastmi ČR. U Brna jsou to zejména listnaté lesy, táhnoucí se v pásu od okolí přehrady k Soběšicím a Líšni. Pravděpodobnost přenosu choroby roste s počtem zasátých klíšťat a dobou, po kterou mohou sát. Klíšťata proto co nejrychleji odstraňujeme. Děti na táborech a školách v přírodě by měly být po pohybu v lesních porostech prohlíženy. Odstranění se provádí opatrným mnutím klíštěte, zakápnutým olejem, vazelínou, máslem apod. (v nouzi i slinou), aby se otáčelo proti směru hodinových ručiček. Uvolněné klíště má být bezpečně likvidováno - známé rozdrcení mezi nehty není příliš vhodné, protože se můžeme sami infikovat. Nejbezpečnější je spálení. Místo zasátí má být desinfikováno, nejlépe jodovou tinkturou. Na zotavovacích akcích vedeme záznamy, kde zapisujeme den a místo zasátí klíštěte. To má zásadní význam pro posouzení případných pozdějších zdravotních potíží dítěte (nejen z hlediska klíšťového zánětu mozku, ale i Lymeské boreliózy).

V případě nákazy se po inkubační době objeví teploty až horečky, bolesti hlavy, třesavka, někdy i zvracení, průjmy či zácpa. Nemocní bývají zchváceni. Postižení připomíná chřipku, ale vyskytuje se mimo obvyklou chřipkovou sezónu. V krvi lze už v této fázi nalézt protilátky, což může určit chorobu, navíc se část postižených imunizuje natolik, že tím choroba skončí. Zbývajícím nemocným se po několika dnech zdánlivé úzdravy objeví vysoké horečky, bolesti hlavy, zmatenost, někdy i halucinace, dvojité vidění. Někdy jsou i epileptické záchvaty, avšak nejzávažnější jsou obrny, které mohou doživotně invalidizovat, popř. i zabít. Protože jde o virózu, není dostupná účinná léčba, postihující v těle původce choroby. Léčí se dlouhodobým klidem na lůžku s vitamíny a uklidňujícími prostředky (uvádí se, že nejvíce namáhané partie mozku jsou náchylné ke dlouhodobému nevratnému postižení). Prodělaná choroby může zanechat i dlouhodobé až trvalé defekty v oblasti intelektu, dlouhodobě přetrvává únavnost a rychlý pokles výkonu při duševní práci (včetně učení se).

Je znám i přenos alimentární cestou - buď olíznutím nebo požitím nakaženého klíštěte nebo nepřevařeným mlékem nakažených koz.

 Prevence: Od jara do časného podzimu se s dětmi vyhýbáme pohybu v listnatých porostech, zejména mlází. Je-li možno, pak před takovým pohybem oblečeme těsnící oděv s dlouhými rukávy a nohavicemi, v ideálním případě okolí límce, zapínání, konce rukávů a nohavic postříkáme Biolotem, který klíšťata nejen usmrcuje, ale i odpuzuje. Prohlídky dětí byly uvedeny výše. Očkování je možné, ale hradí je v plném rozsahu pouze některé zdravotní pojišťovny.

 Lymeská borelióza

 Tato choroba je rovněž přenášena klíšťaty. Vyvolává ji bakterie, patřící do vzdáleného příbuzenstva původce syfilis. Obdobně jako ta probíhá Lymeská nemoc ve třech stádiích. Prvním je postižení na místě vstupu (proto jsou důležité zápisy o místě, kde se klíště zasálo), projevující se zarudnutím a zduřením okolo místa zasátí, někdy je později bledý střed, někdy postřehneme i zduření spádových mízních uzlin. Tyto příznaky spontánně vymizí a po čase (měsíce, i přes rok) se objeví nevýrazné onemocnění s teplotami (druhé stadium). Třetím stadiem je onemocnění jednotlivých orgánových systémů, jako u syfylis. I zde představuje nejvážnější problém postižení mozku. I zde klesá pravděpodobnost úspěšné léčby s postupem choroby (původce je citlivý na běžná antibiotika, ale postupně se v organismu dostává do oblastí, kam tato neproniknou v dostatečné koncentraci). Prevence je stejná jako u klíšťového zánětu mozku, očkování není známo.

Klíšťata jiných druhů (laik zpravidla nerozliší) mohou přenášet jiné borelie, vyvolávající návratný tyfus. Nemoc je charakterizována opakovanými záchvaty vysokých horeček doprovázených bolestí hlavy a postižením vnitřních orgánů, zejména jater.

Ze vší je význačným přenašečem chorob veš šatní. Ta se u nás po letech znovu objevila v souvislosti se vznikem komunit bezdomovců.

Nejzávažnější jí přenášenou chorobou je skvrnivka (skvrnitý tyfus). Jde o horečnaté onemocnění s bolestmi hlavy a celkovou zchváceností. Asi čtvrtý den se objeví charakteristická vyrážka - skvrnky od veliksosti čočky do 1.5 cm, nepravidelné a nepřesně ohraničené, později fialovějící. Zdrojem infekce je pouze člověk, u nás připadají v úvahu ti, kdo chorobu prodělali dříve (velké epidemie byly na konci 2. sv. války), protože původce může v organismu po vyléčení dlouhodobě přetrvávat. Je tedy určitá možnost onemocnění dětí ze sociálně slabých rodin.

Další infekce přenášené členovci by přesáhly rozsah tohoto textu, považujeme však za nutné zdůraznit riziko členovců v cizích, zejména tropických a subtropických zemích.

 

NEMOCI PŘENÁšENÉ PŘI PORANĚNÍ

 

Vzteklina

 Vzteklina je virové onemocnění. Virus vniká do těla nejčastěji ranou. Patrně cestuje nervovými vlákny až do centrálního nervového systému, kde vyvolá rozsáhlá poškození, která nedovedeme ani zastavit. Zjevné onemocnění je vždy smrtné, nepomáhá ani dlouhodobé udržování životních funkcí přístroji. Mezi jeho charakteristické příznaky u člověka patří bolestivé křeče při pohledu na vodu, poslechu tekoucí vody či pokusu o napití (někdy i při hovoru o vodě). Křeče bývají následovány obrnamy, které nemocného usmrtí vyřazením dýchacího svalstva.

 Zdrojem vztekliny je prakticky vždy zvíře, nakažení od člověka je známo jen u zdravotnických pracovníků. Zvíře může být zjevně nemocné, zdánlivě zdravé i mrtvé.

Psi, vlci, lišky a některá další zvířata po propuknutí choroby bezcílně bloudí a útočí na předměty ve své blízkosti. Jiná zvířata, hlavně býložravci, jsou zase nápadně klidná, jakoby ochočená. I ta však mohou znenadání kousnout. Ve slinách nemocného zvířete je vysoká koncentrace virových částic. Rány od těchto zvířat jsou proto velice nebezpečné. Uvádí se, že i při okamžitém poskytnutí pomoci, spočívající ve vymytí ran vodou a mýdlem je pravděpodobnost vypuknutí choroby několik desítek procent. Potenciálně nebezpečná mohou být i zvířata v příměstí, která při onemocnění ztratí strach z lidí.

V konečném stadiu je virus přítomen prakticky ve všech tkáních zvířete a vydrží zde po jeho smrti aktivní po měsíce, zpravidla do ukončení procesu tlení měkkých částí těla. Proto je vysoce riziková jakákoli manipulace se zdechlinami zvířat. (Děti mají často tendenci pochovávat nalezená uhynulá zvířata.) Vyšší procento vzteklých zvířat se nachází mezi mršinami na silnicích a dálnicích (nemocné zvíře se nesnaží autu uhnout).

Virus se může do organismu dostat i alimentární cestou, proto je riziková konzumace masa zvířat, která neprošla veterinární kontrolou. Vydrží i nedokonalé tepelné zpracování, např. výrobu domáckých uzenin.

Jedinou nadějí nakaženého je co nejrychlejší očkování, které zabrání dalšímu šíření viru v těle. Jeho účinek je dán dlouhou inkubační dobou nemoci. Očkování je prováděno při současné hospitalizaci. Samo o sobě je velice nepříjemné a je spojeno s rizikem nežádoucích reakcí. Uvádí se, že asi procento očkovaných má nežádoucí reakce a kolem jednoho promile očkovaných na jejich následky umírá. Z tohoto důvodu se systematicky očkují pouze ti, kdo jsou v trvalém riziku vztekliny, jako např. pracovníci kafilerií, lesníci, laboratorní pracovníci apod.

Pedagog by měl děti o riziku vztelkiny poučit, zejména při pobytu v přírodě (zotavovací akce). Děti by měly být varovány před jakýmikoli nápadně krotkými zvířaty a poučeny o riziku manipulace se zvířecími zdechlinami.

Pokud dojde k akutnímu napadení a pokousání dítěte neznámým zvířetem, měla by být první starost (mimo řešení opravdu závažných a bezprostředně na životě ohrožujících poranění) zajištění tohoto zvířete. Vzteklinu lze spolehlivě vyloučit u živého i mrtvého zviřete, takže není nutno na jedné straně utratit oplakávaného domácího mazlíčka, na druhé straně není nutno za každou cenu chytat zvíře živé.

Uvedený postup je dán tím, že se snažíme omezit počet zbytečně očkovaných (vzhledem k riziku), na druhé straně si nelze dovolit neočkovat v případě, že vzteklina nebyla spolehlivě vyloučena (při pokousání nemocným zvířetem je cca 30% riziko onemocnění).

 Tetanus

 Tetanus je vyvoláván bakteriemi, které jsou za normálních okolností přítomny v trávicím ústrojí řady býložravců a dostávají se s jejich trusem do půdy. Jde o anaerobní bakterie, vytvářející velice odolné spóry, schopné v půdě vydržet řadu let.

Příznivé prostředí pro tetanové bakterie vzniká v některých ranách, zejména těch, kde je tkáň poraněna do hloubky nebo podrcena (vázne přívod krve, tedy i kyslíku (ten je pro anaeroby jedovatý). Bakterie v ráně vyklíčí ze spor a produkují tetanový toxin. Ten se dostává do celého těla a vyvolává těžké křeče. Někdy je v ráně a okolí pociťováno trnutí. Pohotovost ke křečím zachvacuje typicky nejprve svaly na obličeji a hlavě, postupně zachvacuje trup a končetiny. V opačném pořadí po nějaké době odeznívá. Záchvaty křečí může vyvolat jakýkoli vnější podnět. Křeče jsou velmi bolestivé. Nemocný je akutně ohrožen na životě křečemi svalstva trupu, které mohou vyvolat selhání srdce nebo udušení, popř. další poškození srdce a velkých cév. Umírá 1/3 - 2/3 pacientů s plně rozvinutým onemocněním.

Jako prevence se provádí očkování, první v kojeneckém věku, později se přeočkovává, v dospělosti každých deset let. Součástí prevence je i řádné ošetření ran. Pokud byly znečištěny hlínou (školní pozemek), podává se injekce protitetanové očkovací látky, která vyvolá tvorbu vlastních protilátek s předstihem proti jejímu vyvolání tetanovým toxinem. Neočkované osoby dostávají hotové protilátky z lidské nebo zvířecí krve.

Je zajímavé, že samotné onemocnění tetenem neaktivuje imunitní systém a nezanechává imunitu.

 

ANTHROPOZOONOSY

 

Anthropozoonosy jsou infekční choroby, kde zdrojem infekce je obligátně

zvíře. V některých případech je přenos choroby z člověka na člověka možný, ale raritní (např. infekce laboratorních pracovníků), jindy je principiálně vyloučen. V případě anthropozoonos má zásadní význam pro přenos onemocnění manipulace se zvířaty a surovinami živočišného původu, včetně potravin. Jednoznačná hranice proti jiným infekčním chorobám prakticky neexistuje, proto byly některé z nich zmáněny v jiných kapitolách, ty jsou pak v následujícím textu označeny (*). Hlavní nebezpečí anthropozoonos spočívá v tom, že se na ně zpravidla nemyslí, nemocný není od počátku adekvátně léčen a může dojít k jeho poškození prodlením. Toto nebezpečí je vystupňované v případě, kdy styk s nemocným zvířetem byl náhodný (u profesionálů se na možnost anthropozoonos zpravidla myslí). Je vhodné si uvědomit, že ideálnímu průběhu infekce odpovídá vytvoření určité rovnováhy mezi napadeným organismem a původcem. Tato rovnováha se vytváří po generace. Je-li původcem napaden atypický hostitel, třeba člověk, s nímž takové vzájemné sladění nebylo vytvořeno, hrozí rychlý průběh choroby, končící zánikem obou organismů.

 Virosy

 Z hlediska ohrožení člověka je nejzávažnější vzteklina (*) a klíšťový zánět mozku (*). Pitím nesvařeného mléka se člověk může nakazit mj. slintavkou, projevující se jako těžký vředový zánět ústní sliznice a někdy i spojivky nebo pochvy, doprovázený teplotami.

 Bakteriální nákazy

Q-horečka je v typickém případě horečnaté onemocnění se zápalem plic. Část nakažených má jen neurčité (jako slabá chřipka) potíže s teplotami, některé případy se projeví pouze při laboratorních testech. Zdrojem infekce mohou být domácí zvířata, popř. potkani. Děti se mohou nakazit v souvislosti s pracemi v domácím hospodářství, hlavní riziko představuje pomoc při porodech mláďat. Původce dlouhodobě přežívá v prostředí.

 Psitakóza a ornitóza probíhají u člověka podobně, jako zápal plic s horečkami a celkovým postižením. Jsou známa i úmrtí. Nakazit se lze od ptáků, domácích (nejčastěji kachny) i petů (papoušci), i volně žijících.

 Brucelóza je horečnaté onemocnění, kde příznaky podobné chřipce jsou následovány zduřením mízních uzlin, jater a ledvin. Původce dlouhodobě přetrvává (bezpříznakové nosičství) v organismu a může způsobit u žen postižení plodu až neschopnost donosit živý plod (opakované potraty). Lze se nakazit především stykem s hospodářskými zvířaty, požíváním syrového masa a krve (kuchařky při ochutnávání) či jen nedbalou manipulací s těmito materiály.

 Listerióza má snad podobný způsob přenosu jako brucelóza. Její původce je ale odolnější a může růst při chladničkových teplotách. Jsou popsána onemocnění ze sýrů vyrobených z nepasteurizovaného mléka (např. 1989 Švýcarsko). Onemocnění se projevuje hnisavými záněty různých vnitřních orgánů, v nejzávažnějších případech tvorbou drobných hnisavých hlíz po celém těle. Takto bývá často postižen i plod. I u této choroby je problémem dlouhodobé nosičství, znemožňující u žen donošení plodu.

Vzhledem k riziku listeriózy, brucelózy, tuberkulózy (*) a dalších chorob by děti měly být vedeny k opatrné manipulaci se syrovým masem a dále k tomu, aby se vystříhaly ochutnávání tepelně neopracovaného masa včetně polotovarů (školní cvičné kuchyně a výuka vaření). Zejména u dívek je riziko nákazy s dlouhodobými až doživotními následky v podobě neschopnosti donosit životaschopný plod.

Při manipulaci se zdechlinami králíků a zajíců v přírodě se lze nakazit tularémií. Nemoc začíná horečkami s třesavkou. jsou zvětšeny mízní uzliny. Někdy je hnisavý zánět v místech, kde se infekce dostala do těla (např. ranka na kůži). Jde o závažné onemocnění podobné pravému moru, s jehož původcem je bacil tularémie příbuzný.

Podobně, popř. manipulací s tepelně neopracovými surovinami živočišného původu (kůže, kosti, štětiny) se lze nakazit anthraxem. U člověka padá v úvahu nejčastěji anthraxový vřed. Je typicky tmavý a nereaguje na běžnou léčbu. Může se z něj vyvinout těžké místní poškození nebo celkové onemocnění s vysokou smrtností i při moderní léčbě. K nakažení dětí může dojít při manipulaci se sběrnými surovinami (pozor na právní odpovědnost školy v případě, že sběr organizovala) či při některých domácích výrobách.

Leptospirózou se člověk může nakazit při pobytu v přírodě, zejména koupáním ve stojatých vodách a vodách znečištěných splašky (platí i pro město). Nebezpečný je i kontakt s potkany, včetně uhynulých. Leptospiróz je více druhů. Některé se projevují pouze jako lehké onemocnění s krátkodobými teplotami, jiné mají velice těžký průběh s poškozením jater, až smrtným. Děti ve městě je nutno varovat před "odvážnými" výpravami do městské kanalizace; lze využít i Foglarovu "Záhadu hlavolamu", v níž zlý Mažňák otec umírá na "krysí žloutenku", což je právě jedna z těžších leptospiróz. V Brně lze toto varování akcentovat i tím, že mezi potkany z místní kanalizace jsou pravidelně nalézáni nosiči této a dalších závažných leptospiróz.

 Nákaza parazity

 Mimo střevní parazity, u nichž je v některých případech nutným mezihostitelem zvíře, ale které jsou pro lepší přehled probrány na jednom místě, zbývá zmínit alespoň toxoplazmózu. Jejím původcem je prvok. Nakazit se lze manipulací se syrovým masem, krví (parazit se ničí mražením, proto musí být salámy s obsahem syrového masa - uherský, Poličan apod. - vyráběny z masa mraženého), ale rovněž trusem a půdou znečištěnou zvířaty. Riziková je i manipulace s domácími mazlíčky, z tohoto hlediska jsou nebezpečné především kočky, které vylučují největší množství zárodků schopných napadnout člověka a při toaletě si je roztírají po srsti. U nakaženého se nejčastěji objeví dlouhodobé onemocnění s teplotami, malátností, únavností a zduřením mízních uzlin, zejména vzadu na krku, pod dolní čelistí a za ušima. Původce může vyvolat i onemocnění jednotlivých orgánů a orgánových systémů (oči, břišní mízní uzliny a játra, ženské pohlavní ústrojí). U plodu vyvolává těžké postižení, někdy slučitelné s přežitím. Nosičství může být úporné a dlouhodobě bránit porodu zdravého dítěte.

 

Pohlavní choroby

 

Pohlavní choroby jsou skupinou chorob, jejichž přenos je vysoce vázán na pohlavní styk. Přenos jiným způsobem je sice možný, ale málo pravděpodobný, popř. k němu dochází za vysoce specifických okolností. Pohlavní choroby jsou i termínem právním, protože na uvedené choroby se vztahují zvláštní zákony a předpisy. Tyto předpisy nařizují lékaři povinně nemocného hlásit, nemocnému pak povinné léčení, nahlášení všech sexuálních kontaktů a zdržení se pohlavního styku do vyléčení (či ztráty nakažlivosti). Porušení mohou být sankcionována. U nás mají tento statut dvě choroby, příjice a kapavka. Ostatní takto chápané pohlavní choroby se u nás prakticky nevyskytují.

Vedle uvedených se vyskytují ještě další choroby, častěji přenášené pohlavním stykem. Z nich AIDS má zvláštní legislativu, na ostatní se vztahují jen obecná (mírnější) právní ustanovení o šíření nakažlivé choroby z nedbalosti či se zlým úmyslem.

 

Kapavka

 Je vyvolávána bakterií, vzdáleně příbuznou původci bakteriální meningitidy. Hlavním příznakem u muže je zánět močové trubice s nesnesitelnými bolestmi při močení. Hnis vytéká zejména ráno. Zanedbání je málo časté, protože bolesti zpravidla donutí muže vyhledat lékařskou pomoc. Později může zánět přejít na prostatu a další části pohlavního ústrojí.

U ženy je zánět umístěn v pochvě, což není spojeno s takovými potížemi a zanedbání je častější. Po přechodu zánětu do hloubi rodidel vzniká nejčasteji zánět vejcovodů, vedoucí k jejich zneprůchodnění a tím k neplodnosti.

Mohou být postiženy i krční mandle, konečník apod. Vzácně se vyskytuje celkové horečnaté onemocnění s postižením velkých kloubů (kolena, kyčle, ramena).

Vedle pohlavního přenosu je znám přenos nákazy z matky na dítě během porodu. Vzniká zejména kapavčitý zánět spojivek, vedoucí až k oslepnutí. Z tohoto důvodu se povinně u všech dětí po narození prokapávají oči septonexem.

Léčba a další opatření jsou v rukou lékaře.

 

Příjice (syfylis, lues)

Její půvbodce, bakterie, vyvolává v těle tzv. specifický zánět, mající tři fáze. V první je postižení na místě vstupu - vzniká tvrdý vřed a otečou spádové mízní uzliny. Ve druhé dochází k celkové infekci s horečkami a vyrážkami. Ve třetí se původce usazuje ve vnitřních orgánech a působí nejrůznější potíže, odpovídající konkrétnímu postižení. Charakteristické je poškození míchy a mozku, vedoucí k poruchám chůze a těžké demenci. V některých orgánech (včetně kostí) může dojít k odumření tkáně, z takto vzniklých dutin vytéká píštělemi nažloutlá lepkavá tekutina, připomínající roztok arbské gumy (odtud i název gummata). První stádium je léčitelné s pravděpodobností kolem 90%, druhé s cca 50% pravděpodobností. Případy, zanedbané do třetího stadia lze vyléčit s pouze malou pravděpodobností (kolem 10%), lze ale onemocnění stabilizovat, aby poškození dále neprogredovalo.

Tvrdý vřed vypadá jako nehojící se hnisající ranka, zpravidla nebolestivá, se spodinou barvy špeku. Pod ní je tkáň zatvrdlá "jako by tam byla zašitá mince". Pokud je na pohlavním ústrojí, nenalezneme otok mízních uzlin, protože spádové mízní uzliny genitálu jsou uvnitř břišní dutiny. V současné době se setkáváme i s atypickým vzhledem, včetně chybějící nebo nedokonale vyvinuté zatvrdliny. Tekutina tvrdého vředu a výpotek z vyrážek ve druhém stádiu jsou vysoce infekční, u třetího stádia je infekčnost nižší, avšak možnost nákazy (např. tekutinou z gummat) přetrvává.

Další možnost přenosu nákazy je krevním převodem (dárci krve jsou zpravidla vyšetřováni) a z matky na plod. Ve druhém případě se dítě rodí slepé, hluché s porušením chrupu (soudkovité zuby) a mentálně postižené. Je možnost přenosu při kojení, a to oběma směry.

 

Z ostatních chorob, které se častěji přenášejí pohlavním stykem, je nutno uvést AIDS (zvláštní kapitola), infekční žloutenku typu B, nákaza svrabem a vší muňkou a nákaza bičenkou poševní. (Při pohlavním styku se samozřejmě mohou přenést prakticky všechny infekce, při nichž člověk vylučuje z těla původce choroby ve stádiu, schopném napadnout jiného člověka.)

 Bičenka poševní je parazitický prvok, vyvolávající u ženy hnisavý zpěněný výtok z pochvy. U muže dlouhodobě bezpříznakově přetrvává za předkožkou. Léčba se provádí současným podáváním preparátů působících celkově s poševními tabletami. Současně je nutno léčit i partnera(y), jinak ženu po ukončení léčby znovu nakazí. Přenos je prakticky jen pohlavním stykem, mezi pohlavní choroby jako takové se tato nákaza nedostala jen díky určité konzervativnosti legislativy.

 

 

AIDS

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) je virové onemocnění. Jeho původce (HIV - human immunodeficiency virus) patří k retrovirům, které po napadení buňky přepisují svou dědičnou informaci do jejího genomu. Virus byl v experimentu přenesen na některé primáty. Avšak zdrojem přirozené infekce je jen člověk.

Existují dva typy viru, HIV I a HIV II (existence dalších typů je možná). HIV I tvoří epidemii na všech kontinentech, HIV II se vyskytuje v západní části rovníkové Afriky, severně od Guinejského zálivu. U nás je sledován především HIV I (sety na stanovení protilátek proti HIV I zpravidla nezachytí HIV II pozitivitu). Původ viru je nejasný.

Napadenou buňkou jsou pomocné lymfocyty, pomáhající usmrcovat některé cizorodé buňky v organismu a některé makrofágy, rozpoznávající infekci vstupující do těla, monocyty a gliové buňky v mozku. Při současném napadení jinými viry napadá HIV další T-buňky i B-buňky, tvořící protilátky. Virus během kolování v populaci velice často mění své vlastnosti. Z tohoto důvodu je popsána řada jeho subtypů.

Virus je uvnitř napadených buněk dokonale chráněn proti jakémukoli léčebnému zásahu. Při aktivaci T-lymfocytů (některé infekce) dochází k rozpadu nakažených buněk a k napadení dalších téhož typu. Tím se postupně zvyšuje podíl napadených buněk, až je počet zdravých redukován na hodnoty, neslučitelné s normálním fungováním buněčné imunity. Ostatní složky imunitního systému často zvyšují svou činnost, avšak nejsou s to zajistit ochranu proti všem typům choroboplodných zárodků. Protilátky, které imunitní systém vytváří proti HIV, nejsou s to virus v organismu zlikvidovat. (Mají jen diagnostický význam.) Protože množení viru probíhá zhruba exponenciálně, je zhroucení imunity poměrně rychlé. Čas mezi vniknutím infekce do organismu a tímto konečným stavem zkracují častá infekční onemocnění. Ke zhroucení imunity dojde rovněž rychleji, je-li člověk napaden více podtypy viru.

Po nakažení existuje dlouhé stadium (několik týdnů), kdy se virus pouze usazuje v organismu. Poté se v krvi a v dalších tělních tekutinách objeví virus, do tří měsíců od okamžiku nákazy by měly být prokazatelné i protilátky (nemají schopnost zastavit infekci, ale jsou cenným ukazatelem její přítomnosti). Následuje období bezpříznakové, které může trvat léta. Pak se rozvine choroba.

Nakonec postižený umírá na infekce způsobené některými původci (hlavně viry, houbami a prvoky), popř. na některý zhoubný nádor (Kaposhiho sarkom, lymfom). V některých případech je konečné stádium spojeno s kachexií, vyčerpáním organismu s extrémní hubeností a pocitem stálé únavy. Je způsobena tím, že organismus proti infekcím bojuje velmi intenzivně, ale s nízkou efektivitou. Kachexii dále podporují i poruchy trávicího ústrojí, a při rozvoji nádorů vzniká též nádorová kachexie.

Klasický AIDS je charakterizován průjmy, zácpami, teplotami, nočními poty, mnohočetnými infekcemi, nádory a poruchami mozku. Rozvíjí se kachexie a nemocný umírá buď na infekci, nádor nebo kachexii.

ARC (AIDS - related complex = komplex příznaků, mající vztah k AIDS) je jakoby lehčí forma AIDS, usmrcuje pomaleji, popř. přeroste v klasický AIDS.

PGL (progresivní generalizovaná lymfadenopatie) je postupující duření lymfatických uzlin, související s rozvojem infekce HIV v těle.

Už během bezpříznakového nosičství se virus objevuje v krvi, ejakulátu, poševním sekretu, slinách, slzách a mozkomíšním moku. Nejvyšší koncentrace je v krvi a ejakulátu, tyto tekutiny se považují z hlediska přenosu za nejrizikovější. Za stejných podmínek přenosu je riziko nákazy cca 100 krát menší než u infekční žloutenky typu B.

Virus je všeobecně citlivý na řadu běžných desinfekčních prostředků. Je odolný vůči ultrafialovým paprskům a ionizujícímu záření. Vyschlý vydrží zpravidla tři dny, za příznivých okolností až měsíc. Aktivních virových částic výrazně ubývá při teplotě 56 oC, při teplotě varu vody jsou spolehlivě zničeny.

Přenos HIV je možný:

 1. krví a krevními deriváty, vč. znečištěných nástrojů a injekčních jehel (příjemci transfúzí krve, krevních derivátů - hlavně hemofilici, při transplantaci orgánů, při špatné hygieně medicínských a paramedicínských úkonů - kosmetika, tetováž, manikúra apod.), též nakažení pracovníků, kteří tyto úkony provádějí (především mikrotraumaty na pokožce).

2. spermatem a poševním sekretem (pohlavní styk)

3. z matky na plod (hlavně během porodu), popřípadě (u HIV negativních dětí HIV pozitivních matek) při kojení.

Ve vyspělých zemích jsou v současné době rizikové krevní transfúze, protože doba mezi objevením se viru v krvi a vzestupem detekovatelných protilátek (HIV pozitivita) přesahuje dobu použitelnosti krevních konzerv. Krevní deriváty lze zpravidla zahřát na teploty neslučitelné s přetrváním aktivního viru, polotovary na výrobu kryoglobulinu k léčbě hemofilie A lze skladovat déle a zpětně ověřovat HIV pozitivitu dárců. (Hluboko zmražená krev, skladovatelná léta, je u nás dosud nedostupná). Na plánované operační výkony je možné si nechat odebrat předem vlastní krev. (V případě potřeby většího objemu krve se krev vrátí a odebere znovu větší množství, takto lze připravit i několik krevních konzerv, tzv. metoda autotransfúze.) V prvních letech epidemie AIDS bylo u nás zaznamenáno nakažení 16 hemofiliků a 14 dalších příjemců krevních derivátů, včetně dětí.

Nejrizikovějším je pohlavní styk, při kterém se dostává ejakulát na sliznici s oděrkami. To je zejména při pohlavním styku do konečníku - análním koitu - (sliznice zde je snadno zranitelná). U žen je riziková vysoká frekvence pohlavních styků (prostitutky), protože způsobuje na sliznici pochvy oděrky. K lepšímu průniku HIV do hloubi sliznice může přispět i nákaza pohlavní chorobou (např. kapavka). Vedle výše uvedených rizikových praktik je hlavním rizikovým faktorem promiskuita, tj. časté střídání partnerů ("jestliže máte s někým pohlavní styk, jako byste ho měli se všemi, s nimiž ho měl před vámi on").

Právě promiskuita je patrně nejzávažnějším faktorem rizika u mužských homosexuálů a bisexuálů. Podle některých autorů je vysoká promiskuita mužských homosexuálů dána tím, že v heterosexuálním svazku je stabilizujícím faktorem žena. Jiní dávají na první místo daleko větší společenský tlak proti dvojici mužských homosexuálů (dvojice homosexuálních žen je společensky daleko nenápadnější). V zemích, kde je úroveň společenské tolerance vyšší, bylo dosaženo poklesu promiskuity mužských homosexuálů. V některých zemích mohou homosexuálové (muži i ženy) vytvářet právně závazné svazky, které mají význam občanskoprávní (mohou po sobě dědit) i trestně právní (nemusejí proti sobě, podobně jako manželé nebo druh a družka, svědčit). Homosexuální ženy zpravidla vytvářejí velmi stabilní páry bez sexuálních kontaktů mimo ně, což je samo o sobě před infekcí AIDS chrání.

"Hledání toho pravého/té pravé" nastává u části mládeže v té fázi vývoje, kdy jsou vlivem trendu vývoje populace sice pohlavně dospělé, ale psychicky i sociálně nezralé. Ve vyspělých zemích je proto promiskuita části teenagerů značným problémem. Hrozba AIDS ostatní rizika značně převyšuje. Ochranou, i když ne stoprocentní, je použití prezervativu, popř. taková technika styku, kdy se sperma nedostává na genitálie partnera. ("Dry sex is O.K., wet sex is risky!")

 AIDS a drogy

V některých západních zemích došlo k explozívnímu rozšíření HIV pozitivity mezi narkomany s nitrožilní aplikací drogy. U nás byl první HIV pozitivní narkoman zjištěn na sklonku roku 1992. V té době alespoň v Praze (a postupně vznikají v dalších větších městech) pracovala nadace Drop In, zásobující narkomany stříkačkami na jedno použití a provádějící mezi nimi osvětu.

Problémem jakýchkoli osvětových aktivit v narkomanské komunitě je ovšem skutečnost, že její členové jsou do značné míry smířeni se svým osudem a s postupujícím úpadkem osobnosti ztrácejí i elementární pud sebezáchovy. Jsou smířeni i s rizikem akutního úmrtí, které není např. při inhalaci rozpouštědel nijak vzácné. Z tohoto důvodu je infekce s následnou časově vzdálenou možností onemocnění AIDS daleko méně motivujícím faktorem než u jiných vrstev obyvatelstva.

Prevence AIDS v narkomanské komunitě je mnohdy chápána a někdy i záměrně prezentována, jako cosi, co probíhá "na úkor zodpovědných a zdravých členů společnosti". Faktem však je, že narkomané infikovaní HIV představují značné riziko i pro zdravé sexuální partnery (včetně manželů/manželek), zdravotnické pracovníky apod. Mnohdy jde o lidi, na nichž nezasvěcený při běžném styku nepozná, že jde o narkomana. HIV pozitivita pochopitelně přetrvává i po přechodu k abstinenci.

Z narkomanské komunity se může HIV šířit i prostřednictvím prostituce (cesta k opatření prostředku na drogy). V některých zemích získávali narkomané peníze na drogy také placenými odběry krve; Před zavedením testů na HIV bylo popsáno nakažení dalších občanů i touto cestou.

Naše narkomanská komunita má tu zvláštnost, že vysoké procento jejich členů si dává drogy injekčně, v USA je zvykem i heroin šňupat - přechod na injekční podávání je i samotnými narkomany považován za příznak úpadku před koncem (tehdy je už také narkoman smířen s koncem a je nepřístupný jakýmkoli zásahům). Z tohoto důvodu jsou naši narkomané závislí na injekcích daleko přístupnější osvětovým a zdravotně výchovným zásahům; to dává určitý předpoklad příznivějšího vývoje epidemie AIDS v této komunitě.

Velice diskutovaná je otázka přenosu AIDS běžným kontaktem s postiženým, zejména bezpříznakovým nosičem. Řada studií tuto možnost zcela vylučuje. Rozhodně se jedná o jev velice vzácný. Je však nepochybné riziko přenosu HIV při řadě úkonů první pomoci (stavění krvácení, resuscitace, pomoc při porodu apod.), pokud má zachránce na rukou krvácející rány, mokvající vyrážky apod.

Přenos hmyzem je velmi málo pravděpodobný. HIV neproniká do jeho slinných žlaz a je spolu s nasátou krví stráven. Prevence nákazy AIDS se u školních dětí soustřeďuje především na oblast sexuální výchovy, protože běžně je největší riziko nákazy právě při pokusech o pohlavní styk. Kromě povšechných znalostí o funkci rodiny apod., na které se mnohdy tato výchova omezuje, je nutno děti ještě před nástupem plné pohlavní zralosti seznámit s funkcí pohlavních orgánů a s technikami antikoncepce a ochrany před pohlavní nákazou. Metodou volby je pro obě tato rizika použití prezervativu. V řadě západních zemí se děti učí nasazovat prezervativ na model mužského pohlavního údu. Statistiky některých zemí ukazují, že tento způsob prevence je účinný, protože největší výskyt pohlavních chorob, HIV pozitivity i nechtěných otěhotnění je mezi žáky církevních škol, kde sexuální výchova nebývá organizována.

Důležitým prvkem takto zaměřené výchovy je i výchova k toleranci vůči nemocným AIDS a HIV pozitivním a vůči sexuálním minoritám.