Chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Brno Bohunice

Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

 

Traumatologie hrudníku

 

Jindřich Vomela

 

Poranění hrudníku spolu s lézí nitrohrudních orgánů patří k nejfrekventovanějším zraněním jak v běžném životě, tak v militantních konfliktech.

 

 

Frekvence poranění hrudníku:

-         převažují poranění hrudníku zavřená – nepenetrující

-         penetrující poranění jsou méně častá avšak závažnější

-         85 % nemocných s poranění hrudníku je ošetřováno neinvazivně, stav 15 % nemocných si vyžádá invazivní přístup (torakoskopii, torakotomii)

-         poranění hrudníku je obvyklou součástí sdružených poranění či polytraumat, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu

-         poranění hrudníku je primární příčinou úmrtí zhruba u 25 % všech nemocných, kteří zemřeli v souvislosti s úrazovým mechanismem.

 

 

Trauma v oblasti hrudníku může vést k:

-         poranění hrudníku izolovanému

-         poranění hrudníku, které je součástí sdruženého zranění

-         poranění hrudníku při polytraumatu

 

 

Poranění hrudníku lze dělit:

A.     Podle míry závažnosti se kterou trauma ohrožuje zraněného:

1.      Přímo na životě

2.      Potenciálně na životě

B.     Schematicky podle skupin či mechanismu

 

 

A.     1. Stavy při poranění hrudníku a nitrohrudí ohrožující zraněného přímo na životě:

-         poruchy respirační:

-         neprůchodnost dýchacích cest

-         klinicky významná redukce plicního parenchymu – kolaps plíce  – pneumotorax (tenzní, otevřený, zavřený),  fluidotorax

-         závažné trauma hrudní stěny

-         bolestí podmíněná dechová insuficience

-         poruchy oběhové:

-         komprese srdce a velkých cév ( tenzní pneumotorax, hemoperikard – srdeční tamponáda)

-         masivní krvácení

-         srdeční trauma – kontuze, komoce, „elektrická smrt“, otevřené trauma srdce, akutní traumatická chlopenní léze. 

 

 

 

A.     2. Stavy při poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů ohrožující nemocného potenciálně na životě

Podrobně popsáno v subkapitole B.

 

 

B.     Schématické členění poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů

 

I.                    Zavřená poranění hrudníku (nepenetrující):

1.      Tupá

a)      decelerační

b)      kontuzní

2.      Trauma působící z mediastina cestou:

a)      trachey a bronchů

b)      jícnu

II.                 Otevřená poranění hrudníku (penetrující):

1.      Poranění hrudní stěny

a)      nepronikající přes parietální pleuru

b)      pronikající přes parietální pleuru

2.      Poranění plic a bronchů

3.      Poranění orgánů mediastina

a)      trauma velkých dýchacích cest – trachey a bronchů

b)      trauma jícnu

c)      trauma srdce a velkých cév

d)      trauma ductus thoracicus

III.               Poranění bránice

 

 

Základy diagnostiky u nemocných s hrudním traumatem

Diagnostika rozsahu a závažnosti poranění – základem je:

-         anamnéza – odebraná přiměřeně stavu nemocného

-         posouzení a fyzikální vyšetření hodnotící celkový stav pacienta:

-         diagnostika nebo vyloučení závažného poranění nitrohrudních orgánů

-         zhodnocení lokálního nálezu poranění hrudníku

-         vyloučení nebo potvrzení traumatu v jiné lokalizaci – břicho, hlava, končetiny

-         případná doplňující vyšetření:

-         neinvazivní:

-         zobrazovací diagnostika:

-         standardní rtg snímek hrudníku a podbráničních prostor

-         sonografie orgánů dutiny hrudní – zejména mediastina

-         skiagrafie (výjimečně)

-         speciální vyšetření:

-         výpočetní tomografie (CT)

-         bez podání kontrastní látky

-         s podáním kontrastní látky

-         vyšetření trávící trubice – jícen kardie

-         angiografie

-         další zobrazovací metody jsou již indikovány specializovanými pracovišti

-         invazivní:

-         diagnostická torakoskopie

-         diagnostická mediastinoskopie

-         diagnostická torakotomie

-         diagnostická endoskopie

 

 

Základní kriteria terapeutického postupu při hemotoraxu

 

Vzniká při tupém nebo pronikajícím traumatu hrudníku, může však doprovázet i tzv. spontánní pneumotorax.

Projevy hemotoraxu:

celkové – oběhová symtomatologie, místní z přítomnosti krve v hrudníku. Symptomatologie odvisí zejména:

-         od rychlosti krevních ztrát

-         od objemu krevních ztrát.

Při rychlém krvácení hrozí nejdříve šok hypovolemický, poté hemoragický

terapie!

Diagnostika:

Anamnéza, dále posuzujeme především klinický stav (rychlé a pečlivé zhodnocení úrazového děje, rozsahu traumatu a stavu nemocného), teprve poté přihlížíme k hodnotám krevního obrazu a k jiným výsledkům vyšetření – zejména zobrazovacích metod. Jejich indikace musí být uvážlivá, abychom během diagnostiky neztratili nemocného! Je-li možné statim prostý rtg snímek hrudníku – nemocný však musí být zajištěný a po celou dobu pod odborným dozorem!

Součástí diagnostiky je i případná pleurální punkce. Objem punktované krve je pro nás cenným vodítkem v indikaci dalšího postupu:

-         odsajeme-li po zavedení hrudního drénu 500 – 1500 ml krve, posuzujeme její vzhled (arteriální, venózní či starší krev), celkový stav nemocného – přítomnost hypovolemického/hemoragického šoku – pokud se stav nemocného jeví jako bezprostřední ohrožení nemocného, indikujeme neprodleně torakochirurgickou – otevřenou revizi zraněného hrudníku – po předchozí urgentní pleurální drenáži

-         je-li nemocný stabilizovaný a jeho stav se nezhoršuje, pak sledujeme pečlivě hodinové ztráty z pleurálního drénu, jsou-li (u dospělého člověka o obvyklé hmotnosti) pod 200 ml/hod, je šance že vystačíme s konzervativním postupem; v těchto případech však vždy kontrolujeme rtg nález hrudníku (prevence falešně negativního zhodnocení efektu pleurální drenáže); máme však na paměti, že rtg obraz se opožďuje u dospělého proti skutečnosti faktického pleurálního výpotku až o 300 ml!

-         je-li nemocný stabilizován a krevní ztráta 200 ml/hod. trvá déle pěti hodin anebo přesahuje-li 300 ml/hod. po dobu tří hodin indikujeme chirurgickou revizi; v těchto případech však můžeme zahájit výkon diagnostickou torakoskopií, na kterou lze navázat výkonem terapeutickým.

Základním kriteriem je však vždy celkový stav nemocného. 

 

Schéma poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů

 

I.1.a) Zavřená poranění hrudníku tupá - decelerační

Mechanismus:

Ke traumatu dochází nejčastěji při dopravní nehodě, méně často pří pádech z výšky. Rozsah poranění je  přímo úměrný jednak rychlosti (obvykle vysoké) – která předcházela nárazu, jednak způsobu a rychlosti decelerace. V dopravě se – až do určitého rozsahu – projevuje i význam aktivních i pasivních bezpečnostních prvků.

 

Decelerace může zapříčinit těžká poranění povahy polytraumat či sdružených zranění. Záleží na poloze, kterou zaujímá tělo zraně­ného vůči směru pohybu. V hrudníku se setkáváme s rupturou aorty, poraněním plic,  rupturou či lacerací trachey či bronchů a s poraněním bránice. Často jde o poranění buď sdružená či charak­teru polytraumatu.

 

Diagnostika:

Anamnéza (zejména objektivní), klinický nález fyzikální, zobrazo­vací metody (včetně CT), v indikovaných   případech je indikována diagnostická invaze – pleurální drenáž,  torakoskopie/torakotomie.    

 

Terapie:

Prvá pomoc: 

Stabilizace nemocného, preferování vitálních funkcí, urgentní transfer na specializované torakochirurgické pracoviště.

Odborná péče: 

Základem specializované péče je adekvátní posouzení stavu nemocného, určení priorit, rozhodnutí o dalším postupu diagnostiky a léčby neinvazivní či invazivní, při současné terapii zajišťující vitální funkce.

 

Prognóza: Závažná

 

Komplikace: Obvykle jde o součást polytraumatu, nejčastěji  se setkáme s rozvojem akutní kardiopulmonální insuficience.

 

 

I.1.b) Zavřená poranění hrudníku tupá – kontuzní

Mechanismus:

Mají charakter, rozsah a problematiku totožnou s poraněním hrudníku při deceleraci –  princip traumatu je rovněž identický, bývá však veden s výrazně nižší energií (rychlostí) – proto také nemá obvykle rozsah polytraumat – násilí však může být i vemi silné (např. stlačení hrudníku nárazníky). Může však být přesto provázeno komplikacemi z poranění orgánů hrudní stěny –  případně intratorakálních.

 

Nejčastější příčinou jsou prudké nárazy/údery do hrudníku – nejčastěji při brachiálním násilí – rvačky, boxerské údery. Méně často jde o trauma hrudníku kompresivním mechanismem – např. stlačením nárazníky nebo v davu při hromadné katastrofě.

 

Diagnostika:

Anamnéza, fyzikální vyšetření, zobrazovací metody (rtg hrudníku, při suspiciu na závažné trauma CT). Rozsah dalších vyšetření je určen rozsahem traumatu a jeho energií a především symptomatologií potíží nemocného.

 

Terapie:

Pokud nejde o závažné poranění –  s poraněním nitrohrudních orgánů – vystačíme obvykle s terapií symptomatickou. Při silnějším nárazu se však obvykle setkáváme se závažným poraněním hrudníku, které je součástí polytraumatu nebo sdruženého poranění.

 

Prognóza:

Jednoduché kontuzní zranění hrudníku by nemělo závažně ohrožovat zraněného. Závažná poranění si mnohdy vyžadují i dvoukomorový operační přístup.

 

Komplikace:

U běžných traumat nejsou přítomny, výjimkou jsou však závažná poranění zatížená vysokou morbiditou i mortalitou – kontuze/lacerace srdce  a plic, zlomeniny žeber, přidružená zranění subdiaphragmatická.

 

 

I.2.a) Zavřená poranění hrudníku s lézí trachey a bronchů

Mechanismus:

1.      Zranění velkých dýchacích cest při deceleraci, kontuzi – dopravní úrazy, pády.

2.      Vstup traumatizujícího mechanismu do lumen dýchacích cest – vdechnutím či zavedením z dutiny ústní nebo nosní.

 

Diagnostika:

 Anamnéza (u iatrogenní léze objektivní), klinické vyšetření – fyzikální nález, rtg hrudníku, v indikovaných případech CT mediastina s kontrastem, tracheobronchoskopie, z perspektivních metod virtuální zobrazení dýchacích cest.  Primárně významné pro osud pacienta je vždy rozpoznat:

-         trauma dýchacích cest

-         verifikovat zda nejde o polytrauma či sdružené poranění

-         nástup komplikací (pneumotorax, fluidotorax, akutní mediastinitida, selhávání vitálních funkcí, z pozdních pak pleurální empyem).

 

Terapie:

První pomoc: Stav nemocného, který nemá jiné závažné onemocnění či zranění je obvykle stabilizovaný a nejeví se jako dramatický. Kritickým se však stává právě v okamžiku  přidružené choroby či traumatu anebo při nástupu komplikujících stavů. Perspektivu nemocného určuje včasná diagnostika, kterou lze mnohdy učinit již dle rtg snímku, včasný transfer stabilizovaného a zajištěného pacienta na specializované torakochirurgické pracoviště.

Specializovaná péče: Její nezbytnou součástí je exaktní diagnostika a racionální rozvaha stran terapeutického postupu. Při volbě léčby se řídíme zejména přítomností jiných poranění/komplikací, stavem nemocného a rozsahem tracheobronchiální léze. Zvažujeme možnost neinvazivní terapie – aplikaci stentu (dočasného, plastového) – která je indikována u menších lézí, bez projevů komplikací a při absenci jiného nitrohrudního poranění vyžadujícího torakochirurgickou revizi. Invazivní torakochirurgický výkon (rekonstrukci, resekci apod.), indikujeme při rozsáhlé lézi dýchacích cest, při laceraci plicní tkáně  či jako součást jiného nitrohrudního poranění( samozřejmě též při nemožnosti endoskopického zavedení stentu do dýchacích cest).

Je třeba předejít rozvoji akutní mediastinitidy a pleurálního empyému.

 

Prognóza:

Se odvíjí od řady vedlejších faktorů – věk a stav nemocného před úrazem, rozsah poranění, včasná a adekvátní diagnostika a terapie, nástup komplikací. Vždy je však závažná.

 

Komplikace:

Časné: Hemoragický šok, dechové nebo oběhové selhání, pneumotorax, fluidotorax/hemotorax, ARDS, akutní mediastinitida.

            Pozdní: Pleurální empyém, gangréna plíce, septický stav.

 

 

I.2.b) Zavřená poranění hrudníku s jícnovou lézí

Mechanismus:

Dojde-li při jakémkoliv hrudním traumatu (otevřeném i zavřeném) ke vzniku jícnové léze, pak je traumatizující mechanismus, i osud nemocného velmi závažný. V popředí převládají akutní symptomy signalizující poranění jiných orgánů hrudníku a mezihrudí. Převážně jde o selhávání základních životních funkcí. Je třeba konstatovat, že se souběžným poraněním jícnu při hrudním traumatu se obvykle setkáme v militantních konfliktech.

Poranění jícnu vyvolané endoluminálně působícím násilím je traumatem, se kterým se specializovaná chirurgická pracoviště setkávají  poměrně často. Nejčastěji jde o důsledky diagnostické či terapeutického vstupu do hltanu nebo jícnu – anesteziologická intubace nebo ezofagogastrofibroskopie, která je nejčastější příčinou endoluminálně zapříčiněných jícnových lézí, vzácnější je barotrauma jícnu.

 

Diagnostika:

Anamnéza – zejména objektivní, klinické – fyzikální vyšetření – nález pneumomediastina, sonorního hlasu, poslechový nález, rtg hrudníku, rtg polykací akt s kontrastní látkou vodního typu, CT jícnu a mediastina s kontrastem, výjimečně kontrolní endoskopie.

 

Terapie:

Při perforaci jícnu v oblasti mediastina operační revize na specializovaném chirurgickém pracovišti. Ošetření jícnu dle lokálního nálezu a včasnosti diagnostiky, mediastinální, případně pleurální drenáž, antibiotická terapie, parenterální výživa – kombinovaná s výživou enterální aplikovanou do oblasti jejuna. Původní naděje vkládané do jícnových stentů, které – jsa zavedeny endoluminální cestou do jícnu by překryly místo defektu po traumatu – nebyly zcela naplněny.

 

Prognóza:

Jde o závažná poranění, která při opožděné a neadekvátní diagnostice má osudový význam zejména pro pacienta. Při včasné a odborné terapii na specializovaném chirurgickém pracovišti je perspektiva nemocného výrazně vyšší. Prognóza nemocného se při oddálení kauzální terapie horší doslova geometrickou řadou. Léčba symptomatická je v oblasti hrudního jícnu spojena s velmi vysokou letalitou.

 

Komplikace:

Akutní mediastinitida, pleurální empyém, gangréna plíce, rozvoj sepse, exitus – to je obsah scénáře pozdě diagnostikovaného nebo neadekvátně léčeného nemocného.

 

 

II.1.a) Otevřená poranění hrudní stěny nepronikající přes

parietální pleuru:

 

Mechanismus:

Jde o násilí, které může být různé povahy - od tržných ran, přes tržně zhmožděné, řezné, sečné, bodné, střelné, případně i po kousnutí.
Rozsah poranění – od traumatu měkkých tkání až po poranění skeletu hrudníku – žeber, sterna, hrudních obratlů.
V této pasáži je popsáno poranění měkkých tkání. Poranění skeletu hrudníku je zmíněno samostatně. Pro úplnost je však třeba vědět, že s poraněním skeletu se můžeme setkat i při otevřených ranách hrudní stěny.

 

Diagnostika:

Anamnéza, klinický – fyzikální nález, rtg vyšetření. V diagnostice je nutno rozlišit  poranění pronikající parietální pleurou.

 

Terapie při poranění měkkých tkání hrudníku:

Standardní ošetření spočívající v reparaci defektu přiměřeně rozsahu poranění. Standardně dbáme na profylaxi tetanu.

 

Prognóza při poranění měkkých tkání hrudníku:

Trauma měkkých tkání hrudníku jsou většinou lehká a nevýznamná, avšak rozsahem bolesti často limitující dýchání.

 

Komplikace:

Infikovaná poranění hrudníku, dechové problémy při rozsáhlém zhmoždění hrudníku, u starších nemocných riziko bronchopneumonie a kardiopulmonálního selhání.

 

 

II.1.b Poranění hrudní stěny pronikající intratorakálně

Mechanismus: 

Penetrující trauma hrudníku, které svým rozsahem proniká přes parietální pleuru intratorakálně. Jde o poranění závažná, která ohrožují pacienta na životě rozvojem komplikací. Obvyklou komplikací je pneumotorax (zavřený, otevřený, ventilový),  hemotorax nebo fluido-pneumotorax.

  

Diagnostika:

Anamnéza, klinický nález, rtg hrudníku (včetně vyšetření CT), posouzení dechové suficience, rozsah a rychlost krevních ztrát – diagnostická pleurální punkce a drenáž, diagnostická torakoskopie/torakotomie.

Indikace diagnostického invazivního postupu – pleurální drenáž, torakoskopie/torakotomie vycházejí z klinického nálezu – zejména z rozsahu a rychlosti krevních ztrát.

 

Terapie:

První pomoc:

Základní péče a zajištění vitálních funkcí vyplývající z celkového stavu, který je třeba udržet stabilizovaný či stabilizovat. Při pneumotoraxu postupujeme podle typu – ventilový (převedeme na otevřený), otevřený (převedeme na „semiotevřený“ – polopropustným obvazem) zavřený (odešleme k hrudní drenáži).

Odborná péče:

V indikovaných případech rozhodnutí o neinvazivní či invazivní terapii – hrudní drenáž, terapeutická torakoskopie/torakotomie s reparací traumatických lézí.

 

Prognóza:

Trauma hrudní stěny, které otevírá pleuru parietální, je svým rozsahem vždy závažným dějem, jehož riziko a výskyt komplikací se vždy výrazně zvyšuje při poranění nitrohrudních orgánů (plic a mediastinálních struktur), o kterých je zmíněno v dalších pasážích.

 

Komplikace intratorakálního traumatu:

-         pneumotorax - komplikující poranění pleury (parietální i viscerální) s rizikem pneumotoraxu ventilového

-         hemotorax při krvácení:

-         z a. intercostalis

-         z plicního parechymu

-         ze struktur mediastinálních

-         šokový stav – hypovolemický šok, dechová insuficience, kardiopulmonální selhání (při krvácení nebo při ventilovém pneumotoraxu)

-         časnými i pozdními komplikacemi z lézí mediastinálních orgánů

-         pozdější komplikací může být pleurální empyém

 

Pozn.: při otevřeném poranění hrudníku může dojít ke kombinaci všech závažných komplikací.

 

 

 

II.2. Poranění plic a bronchů

Mechanismus:

-         transtorakální (zevně působící) – otevřená poranění pronikající hrudníkem nebo kontuzní či decelerační poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů

-         transtracheálně (intratracheální/bronchiální) trauma – endoskopické vyšetření, barotrauma, cizí tělesa.

 

Diagnostika:

Anamnéza, klinika, tracheobronchoskopie, výjimečně bronchografie, vypovídací hodnotu má diagnostická pleurální drenáž, diagnostická torakoskopie/torakotomie, CT s podáním kontrastu. Z moderních metod lze použít k zobrazení dýchacích cest i tzv. „virtuální CT“. Využití MR je vysloveně ojedinělé.

 

Terapie:

První pomoc:

Základní péče a zajištění vitálních funkcí (ke kterým může patřit i  pleurální drenáž), urychlený a medicínsky zajištěný transport nemocného k odborné péči do chirurgického zařízení, při čemž preferujeme torakochirurgická pracoviště.

Odborná péče:

Tracheobronchoskopie, torakoskopie/torakotomie s ošetřením plicní/bronchiální léze s ošetřením perforace tracheobronchiálního stromu.

Při torakochirurgické revizi můžeme ošetřit  lézi tracheobronchiálního stromu, při větším rozsahu lacerace (či devastace) plíce zvažujeme plicní resekci. V indikovaných případech je možná i endoskopická technika aplikace bronchiálního stentu.

 

Prognóza:

Jde o závažné onemocnění, které ohrožuje nemocného na zdraví i na životě nástupem časných komplikací, i pozdních komplikací s rizikem fatálního konce.

 

Komplikace:

Závažné krvácení, tenzní pneumotorax, šokový stav, akutní mediastinitida,  pozdní komplikací je rozvoj pleurálního empyému a sepse.

 

 

II.3.a) Poranění orgánů mediastina -  intramediastinální trauma velkých dýchacích cest – trachey a bronchů

Mechanismus:

Velké cesty dýchací mohou být zraněny v úseku krčním, mediastinálním a intrapleurálním, obvykle jde o poranění velmi závažná.

Intramediasti­nální léze trachey a principálních bronchů jsou zapříčiněny:

-         traumatem vedoucím k otevření hrudníku – které je většinou spojeno s rozsáhlým poškozením nitrohrudních orgánů

-         traumatem zachovávajícím integritu hrudní stěny – např. s mechanis­mem decelerace

-         intratracheálně působícím násilí.

 

Diagnostika:

Anamnéza (objektivní anamnéza je v případě intratracheálně zapříčiněných lézí nejvýznamnější součást diagnostiky), klinické – fyzikální vyšetření, zobrazovací metody – prostý rtg snímek hrudníku, vyšetření CT (včetně „virtuálního CT“), tracheobronchoskopie.

 

Terapie:

První pomoc:

Péče o vitální funkce, stabilizace nemocného, urychlený, medicínsky zajištěný transfer do chirurgického zařízení specializovaného na torakochirurgickou problematiku.

Odborná péče:

Ošetření nemocných s lézí trachey a intramediastinálně uložených principálních bronchů je možno zajistit:

-         méně invazivním výkonem - endoskopickým zavedením plastového - dočasného stentu, který překryje defekt dýchacích cest - stent tracheální či bronchiální;

-         invazivním výkonem – torakochirurgická revize mediastina s chirurgickým ošetřením defektu; operační přístup volíme s ohledem na lokalizaci léze.

 

Součástí terapie nemocných s defektem dýchacích cest uložených intramediastinálně musí být i bezpečné otevření a drenáž mediastina – prevence akutní mediastinitidy.

 

Prognóza:

Defekt tracheobronchiálního stromu - lokalizovaný intramediastinálně - je poměrně vzácným poraněním. Při včasně zavedené a adekvátní terapii (neinvazivní či neinvazivní) a při dobrém celkovém stavu zraněného je perspektiva nemocného poměrně dobrá, avšak při opožděné či insuficientní léčbě – zejména u rizikového pacienta – je frekvence komplikací velmi vysoká.

 

Komplikace:

Dechová insuficience, pneumomediastinum, kardiopulmonální selhání, ARDS, akutní mediastinitida, nástup a rozvoj sepse.

 

 

 

II.3.b) Poranění orgánů mediastina -  trauma jícnu

 

Mechanismus:

Nejčastější příčinou jícnové léze jsou v saučasné době iatrogenní léze při endoskopických výkonech – flexibilní ezofago-gastrofibroskopie, endoskopické invazivní výkony – dilatace, biopsie apod. Jiné příčiny intraluminálně zapříčiněného traumatu jícnu jsou dnes spíše výjimečné.

Transtorakální jícnové léze jsou obvykle spojeny se závažným poraněním nitrohrudních orgánů.

 

Diagnostika:

Anamnéza – především objektivní údaje endoskopujícího lékaře, fyzikální vyšetření (hypersonorní hlas), zobrazovací metody: rtg nativní snímek hrudníku (rozšíření CT, pneumomediastinum, pasáž jícnem s použitím vodního roztoku kontrastní látky, vyšetření mediastina pomocí CT s podáním kontrastní látky. Kontraindikováno je rtg vyšetření jícnu s perorální aplikací baryové kaše per os. Výjimečně je indikována kontrolní ezofagoskopie.

 

Terapie:

Základem úspěšné terapie nemocných s jícnovou lézí je včasné odeslání pacienta do chirurgické péče zařízení specializovaného na jícnovou chirurgii a chirurgii mediastina.

Odborná péče:

Základem adekvátní terapie je:

-         zabránění úniku obsahu jícnu do mediastina či pleurální dutiny – ošetření jícnového defektu

-         dokonalá a bezpečná drenáž a laváž mediastina - případně pleurálních dutin

-         adekvátní výživa (parenterální a enterální – cestou „zaplavené“ sondy či jejunostomie)

-         cílená antibiotická léčba

-         další terapie předcházející/řešící nastupující akutní mediastinitidu a septický stav.

 

Prognóza:

Jícnové léze vedou k rozvoji závažného stavu, který je zatížen poměrně vysokou morbiditou a mortalitou nemocných.

 

Komplikace:

Časným důsledkem jícnové léze je rozvoj akutní mediastinitidy, doprovázené mnohdy pleurálním empyémem. Již velmi časně po jícnové perforaci nastupuje akutní sepse.

 

 

II.3.c) Poranění orgánů mediastina -  trauma srdce a velkých cév

Mechanismus:

Nejčastěji otevřený mechanismus zranění - transtorakální, méně často decelerační.

Poměrně vzácné je komoční poranění srdečního svalu (při střelném poranění hrudníku moderními střelnými zbraněmi, pokud projektil proletěl vysokou rychlostí v blízkosti srdečního svalu. Důsledkem tohoto traumatu je komoce srdeční s následnou fibrilací či asystolií srdeční. Není-li poskytnuta urgentní péče nemocný zmírá na srdeční zástavu.

 

Diagnostika:

Anamnéza, klinické – fyzikální vyšetření, diagnostická pleurální/perikardiální punkce a drenáž, diagnostická torakotomie (méně často torakoskopie). Zobrazovacích metod lze užít pouze při výjimečně dobrém, stabilizovaném stavu pacienta – který se nenachází v šokovém stavu při rychlé exsanquinaci či perikardiální tamponádě.

 

Terapie:

Časná – urgentní invazivní diagnostická revize – torakotomie přechází obvykle ve výkon terapeutický.

 

Prognóza:

Závažná – podle rozsahu a charakteru poranění.

 

Komplikace:

Odpovídající poranění – okamžitá srdeční zástava, exsanquinace, kardiopulmonální nedostatečnost, pneumotorax apod.

 

 

II.3.d) Poranění orgánů mediastina -  trauma ductus thoracicus

Mechanismus:

Poranění penetrující do hrudníku, iatrogenní komplikace torakochirurgických výkonů.

Diagnostika:

Anamnéza – mechanismus traumatu, klinické – fyzikální vyšetření, zobrazovací metody (rtg hrudníku) – přítomnost fluidotoraxu – došetření CT, pleurální punkce s vyšetřením pleurálního sekretu, torakoskopie.

 

Terapie:

Pleurální drenáž, při jejím neúspěchu chirurgická revize – obvykle směřující k podvazu secernující píštěle hrudního mízovodu.

 

Prognóza:

Izolované poranění d. thoracicus jsou poměrně vzácná a výjimečná, léčení bývá zdlouhavé a obtížné.

 

Komplikace:

Odvisejí od přítomnosti jiných, závažnějších zranění.

 

 

 

III.             Poranění bránice

Mechanismus:

Zavřená (decelerační, kontuzní), méně často otevřená (bodná, střelná střelná) – klinicky závažnější –  poranění. Klinicky významné jsou brániční defekty vlevo.

 

Diagnostika:

Anamnéza, klinické a fyzikální vyšetření  (přítomnost poslechových fenoménů GIT v pleurální dutině), prostý rtg snímek hrudníku a subphrenií – přítomnost žaludku nebo střevních kliček v levé pleurální dutině. Možnost kontrastního vyšetření GIT, resp. CT s podáním kontrastu.

 

 Terapie:

Rekonstrukce bránice – sutura, plastika, ke které možno užít k náhradě některé z umělohmotných sítěk, které jsou vhodné coby náhrada bránice.

Operační přístup – obvykle z dutiny břišní s možností laparoskopické/laparotomické rekonstrukce.

 

 Prognóza:

Při včasné indikaci velmi dobrá, při opožděném řešení – pro nástup komplikací – inkarcerace dislokovaných útrob apod. nutno počítat se zvýšeným rizikem komplikací.

 

 Komplikace:

U nediagnostikovaných či opožděně diagnostikovaných bráničních defektů mají takto postižení pacienti kratší či delší dobu obtíže s trávením, dále je vyšší riziko inkarcerace či volvulu některého z úseku trávícího traktu. V případě zánětlivých komplikací, nutnosti resekce a následné rekonstrukce trávící trubice se riziko komplikací výrazně zvyšuje.

Poranění orgánů podbráničních nejsou předmětem této kapitoly a jsou obsažena v jiných částech těchto textů.

 

Literatura:

Hájek, M. Traumatologie hrudníku. Praha, 1980

Hall, J. B. et al. Principles of critical care. McGraw Hill, New York, 1998

Müller, M. a kol.: Chirurgie pro studium a praxi. Goldstein  and Goldstein, Praha, 1997

Niederle, B. a kol.: Nedokladné speciální operace. Avicenum, Praha, 1984

Ševčík, P. a kol.: Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2000

Vomela, J. Mediastinitis acuta. Scripta medica, Brno, 2000

Vomela, J. in.Kilian, J. spol. Prevence ve stomatologii. s.195-204, Galén, Praha, 1999

Táborská, D. a kol.: Akutní medicína, Brno, 1995