Chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Brno Bohunice

MUDr. Jindřich Melichar, CSc.

 

                     

K O M P A R T E M E N T  -  S Y N D R O M

Jindřich Melichar

 

 

Definice
Kompartment – syndrom  (KS) je definován jako stav, při němž zvýšený tkáňový  tlak uvnitř  uzavřeného  prostoru  poškozuje  cirkulaci  a  neuromuskulární  funkci  tkáně,  jež vyplňuje  kompartment.

 

Mechanismus
Poškození  tkáňových  struktur  v  uzavřeném  prostoru  kompartmentu  se  může  dít:

Zmenšením  objemu  fasciální  lóže

Zvýšením  obsahu  kompartmentu

Snížením  hranice tolerance  oproti  tkáňovému  tlaku.

 

Zmenšení  objemu  kompartmentu  při  stejném  nebo  zvýšeném  obsahu

      Příčinou  může  být:

velmi  pevný  uzávěr  defektů  ve  fascii  suturou  nebo  po  odběru  fasciálních  pruhů pro  plastické  účely,

příliš  těsné  nebo  strangulující  obvazy,  zejména  sádrové,

dlouhodobé  znehybnění  pneumatickými  dlahami,

cirkulární  popáleniny  3. stupně,

dlouhodobý  zevní tlak uložením  při  operaci  nebo  u  osob  v bezvědomí  či zasypaných,

léčení  zlomenin příliš velkou, resp. dlouhodobou trakcí,

nevhodné  či  nedbalé  užití  turniketu.

 

Zvětšení  obsahu  kompartmentu  při  nezměněném  objemu

      Obsah  kompartmentu  narůstá:     

při  krvácení  po  operacích:

po  poranění  cév, 

při  poruchách  krevního  srážení,

při  vzestupu  permeability  v oblasti  kapilár: 

při  edému  po  ischémii, 

při  tetanických křečích, 

po  intenzivním  svalovém  cvičení, 

po  zlomeninách a  osteotomiích, 

po popáleninách, 

při  crush-syndromu apod.,

při  vzestupu  kapilárního  tlaku:

po  venózní  stáze  a  intenzivním  svalovém  cvičení, 

při  křečích,

při  svalovém  zbytnění  po  intenzivním  tréninku, 

po  androgenových  preparátech,

v  důsledku  objemných   intramuskulárních  injekcí  nebo  infúzí.

 

Snížení  hranice  tolerance  proti  tkáňovému  tlaku


Poraněné  dolní  končetiny  se zpravidla  ukládají  na  Braunovu  dlahu,  aby  se  zlepšením  venózního  návratu  dosáhlo  rychlého  odeznění  otoku.  Elevace  bérce  kolem  padesáti  centimetrů  vede  však  k  poklesu  arteriálního  krevního  tlaku  v oblasti   hlezna  o  6,0 kPa  (45 mm Hg):  tím  se  zhoršuje  mikrocirkulace v tkáních a  silně  klesá  tolerance  proti  zvýšení  tkáňového  tlaku.  Podle  toho  je  zvýšené  uložení  končetiny  při  zřetelném  zvýšení  tkáňového  tlaku  kontraindikováno. 

 

Při  hypotenzi  u  šokových  pacientů  je  tolerance  proti  zvýšenému  tkáňovému  tlaku  silně  zmenšena.  Toleranční  hranice pro  vznik  ischémie  následkem  zvýšení  tkáňového  tlaku  při  hypotenzi,  krvácení  nebo  uzávěru  přívodných  tepen  je  ovlivněna  také  dobou  jeho  trvání.


Patofyziologie

Centrálním  patogenetickým  faktorem  vzniku  KS  je  zvýšený  tkáňový  tlak  uvnitř  kompartmentu.  Existují  tři  teorie  k objasnění  lokálních  poruch  cirkulace  při  kompartment – syndromu:

Teorie  arteriálního  spasmu,

Teorie  kritického  uzavíracího  tlaku

Teorie  arterio – venózního  gradientu

 

Všeobecně  je  přijímána  zejména  třetí  teorie,  podle  níž  redukuje  vzestup  tkáňového  tlaku  místní  arterio – venózní  gradienty  a  tím  lokální  prokrvení.  Redukuje-li  se  perfúze  tak  dalece,  že  nejsou  delší  dobu  kryty  metabolické  potřeby  tkání,  rezultují  poruchy,  představující  KS.  Touto  teorií  se    vysvětlit  skutečnost,  že  snížení  místního  arteriálního  tlaku,  např.  vlivem  traumatického  šoku  nebo  elevací  končetiny  nad  úroveň  srdce,  zesiluje  cirkulační  efekt  vzestupu  tkáňového  tlaku.  Zároveň  tato  teorie  objasňuje  perzistenci  pulsace  a  distální  cirkulace  při  KS.



Kompartment syndrom – dělení

Dělení  funkční:

hrozící  KS

manifestní  KS 

funkční  KS

sekundární  KS

 

Při  hrozícím  KS  nedochází  k žádnému  snížení  periferního  prokrvení,  mikrocirkulace  je  „ještě“  suficientní.  Příznaky  neurologických  poruch  chybí  nebo  jsou  nenápadně  vyjádřené.  Vedoucím  příznakem  je  silná  bolest,  neobjasnitelná  primárním  traumatem.

U  pacientů  s normální  hodnotou krevního  tlaku  se  pohybuje  hraniční  hodnota  subfasciálního  tkáňového  tlaku  mezi  30  a  40 mm Hg.

Manifestní  KS  je  charakterizován  perfúzním  deficitem  a  narůstajícími  neurologickými  poruchami  s výpadky  svalových  funkcí.  Objektivními  příznaky  jsou  otoky  a  palpačně  zjistitelné napětí  tkání  postiženého  kompartmentu  se  silnými  bolestmi.  Subfasciální  tlak  u  normotenzních  pacientů  dosahuje  hodnot  5,3 kPa  (40 mm Hg)  a  více.

Rozvoj   funkčního  KS  se  může  dít  dvěma  směry: 

dojde  k mechanickému  stlačení  žil  či  tenkostěnných  kapilár 

nebo  ke  zmenšení  obsahu  kyslíku –   popř.  k metabolickým  změnám  ve  svalovině,  což  vyvolává  spasmus  tepen – event.  arteriol.

 

Sekundární  KS  se  může  vyskytnout  po  odstranění  „škrtícího“  obvazu končetiny,   kdy  se  svalovina  rozvine  v důsledku  postischemického   otoku  a  tlačí  na  hranice  fasciální  lóže.  Další  možnosti  jeho  rozvoje  je  primární  kožní  sutura  po dekompresní fasciotomii.
 

Dělení  anatomické

Určuje KS  podle částí těla - horní či dolní  končetiny,  event.  jiné části lidského těla. Například v poslední době se stalo trendem hovořit o kompartment syndromu v dutiny břišní při laparoskopických operacích s přetlakem kapnoperitonea, chirurgické tamponádě dutiny břišní apod.



Diagnostika

Příznaky  KS  nejsou  vždy  zcela  jednoznačné,  pacient  může  mít  poranění  hlavy,  páteře  či  periferních  nervů,  není  schopen  spolupracovat –  anebo    i  komunikační  problémy –  takže  nelze  stanovit  přesnou  diagnózu  pouze  z klinického  vyšetření  a  je  nutné  použít  pomocných  diagnostických  technik.

Subjektivní  příznaky

 

Charakteristickým  a  pro  klinickou  diagnostiku  důležitým  vedoucím  příznakem  hrozícího  KS  je  bolest.  Bolesti  mají  narůstající  tendenci  a  jsou  nepoměrně  větší,  než  odpovídá  lokálnímu  patologickému  nálezu.  Bolesti  se  vyskytují  spontánně  nebo  jsou  vyvolány  či  zesíleny  aktivními  nebo  pasivními  pohyby,  stejně  jako  zevním  tlakem. 
 
B)  Fyzikální  vyšetření

Již  hodiny  před  vznikem  irreverzibilních  nervových  a  svalových  škod  jsou  prokazatelné  časné  příznaky  v podobě  poruch  senzibility  a  motoriky.  Klinické  vyšetření  zůstává  pro  diagnózu  KS  ve  většině  případů  rozhodující.  U  tří  skupin  pacientů  však  je  potřebné  měření  tkáňového  tlaku:

nespolupracující  a  nespolehliví  pacienti,

nereagující  pacienti,

pacienti  s neurologickým  deficitem,  způsobeným  jinou  příčinou.

Měření  subfasciálního  tkáňového  tlaku

Je  nejcennější  metodou  k objektivnímu  stanovení  diagnózy  KS,  zejména  při  nedostatečně  vyjádřené  klinické  symptomatologii.  Mikrocirkulace  vázne,  když  diference  mezi  subfasciálním  tkáňovým  a  diastolickým  krevním  tlakem  se  pohybuje  kolem  třiceti  milimetrů  rtuťového  sloupce.  Zatímco  zvýšení  tkáňového  tlaku  na  5,3 kPa (40 mm Hg)  nezanechává  ještě  žádné  následky,  je  nutné  s nimi  počítat  při  trvalém  zvyšování  tlaku  na  8 kPa  (60 mm Hg).  Měření  tkáňového  tlaku  lze  provádět  jednorázově,  výhodnější  je  sledování  dynamiky  tlakových  hodnot.  Měří  se  buď  pomocí  jehlových  metod,  katétrů,  piezoelektrických  čidel  apod. Další  vyšetření  mají  spíše  význam  pomocný.  Patří  k nim:

elektromyografie

měření  svalového  prokrvení

angiografie

UZ  vyšetření  periferních  cév

laboratorní  vyšetření.

 

Léčba nemocných s kompartment syndromem

Při  stanovení  terapeutické  taktiky  vždy  uvážíme,  jedná-li  se  o  KS  hrozící  či  manifestní.  Nejnaléhavějším  okamžitým  opatřením  při  podezření  na  KS  je  široké  rozpolcení  škrtícího  obvazu  a  uložení  končetiny  maximálně  do  úrovně  srdeční  síně.

U  těžce  poraněných  je  nezbytná  agresivní  úprava  krevního  objemu  ve  smyslu  zvýšení  středního  arteriálního  tlaku  ke  zlepšení  arteriovenózní  tlakové  diference  a  tím  k profylaxi  KS. 

U  hrozícího  KS  lze  aplikovat  medikaci  vazodilatancií,  blokády  sympatiku  dle  Višněvského  apod. 

Souhrnně  lze  říci,  že  neexistuje  žádná  konzervativní  metoda,  zajišťující  účinné  tlakové  odlehčení  u  manifestního  KS.  Zde  je  absolutní  indikace  k dekompresi  dermatofasciotomií,  jako  k definitivnímu  a  kausálnímu  způsobu  léčby.  Zásadně  odmítáme  redukované,  podkožní  fasciotomie,  stejně  jako  primární  sutury  kůže  po  dekompresi  fasciální  lóže.  Při  revizi  vždy  kontrolujeme  vitalitu  svalové  tkáně  pomocí  pravidla  „4 K“:

kontraktilita, 

konzistence, 

kolorit, 

kapilární  prokrvení. 

 

Nejčastějším  místem  výskytu  KS  je  bérec,  kde  užíváme  k dekompresi  buď  bilaterální  incizi,  parafibulární  dekompresi,  resekce  fibuly  se  neosvědčila.   


Následky kompartment syndromu
Samozřejmou  snahou  je  pozdním  následkům  svalové  ischémie předcházet.  Jinak  je  ovšem  nutné  léčbu  orientovat  na  vzniklé  deformity  a  na  subjektivní  obtíže  pacientů.  Je-li  veškerá  svalovina  ztracena  a  nelze-li  ani  očekávat  návrat  senzibility,  jsou  metodou  volby  amputace  a  příslušná  protetická  opatření.


Závěr
Nejčastějším  místem  výskytu  KS  je  bérec  a  především  přední  tibiální  lóže.  Největší  pozornosti  pro  nebezpečí  vzniku  KS  při  zlomeninách  bérce  vyžadují  fraktury,  které  vznikly  hrubým  přímým  násilím  o  značné  energii,  lokalizované  především  ve  střední  části  diafýzy  bércových  kostí,  tříštivé,  s výrazným  posunem  fragmentů  ad  latus  větším  než  o  polovinu  šířky  kosti.  Pacienty  s takovými  zlomeninami  je  nutné  intenzivně  sledovat  pro  včasné  zachycení  známek  rozvíjejícího  se  KS,  aby  byla  podle  potřeby  zavčas  indikována  a  provedena  operativní  dekomprese.  Nejdůležitějším  je  však  myslet  na  možnost  rozvoje  tohoto  patologického  stavu. 

 

Literatura:

Hall, J. B. et al. Principles of critical care. McGraw Hill, New York, 1998

Müller, M. a kol.: Chirurgie pro studium a praxi. Goldstein  and Goldstein, Praha, 1997

Ševčík, P. a kol.: Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2000