Tepenná a žilní poranění
mohou být součástí polytraumat (7-10 %), anebo se jedná o izolovaná cévní
poranění , nezřídka však provázená spolupostižením měkkých tkání (včetně
nervových kmenů a pletení) a skeletu. S rozvojem invazivních
radiologických metod přibývá iatrogenních tepenných lézí (kanylace dle
Seldingera).
b) iatrogenní – angiografie, angioplastiky,
srdeční katetrizace, operace,
i.a. injekce
2/
tupá : a) kontuze – přímý náraz
b) komprese – hematom, edém, fraktura
c) zaškrcení – bandáže, sádrové obvazy
a) přetažení tepny – luxace velkých
kloubů, dislokační fraktury
b)
decelerace – autonehody, pády z výšky
Ostrá poranění dle závažnosti :
l/ Poranění pouze zevní vrstvy (adventicie) –
ischemie ani krvácení nejsou přítomny,
později
se může vyvinout výduť.
2/
Poranění
perforující – v popředí klin. obrazu krvácení do
okolních tkání, vzniká pulzující hematom. Průtok krve poraněnou tepnou může být
zachován, známky periferní ischemie chybí. Periferní pulzace může být oslabena
v důsledku komprese tepny hematomem. Z hematomu se později vyvíjí
nepravé aneurysma (pseudovýduť), eventuelně arteriovenozní píštěl
při současném poranění doprovodné žíly.
3/ Úplné
přerušení tepny (discise) – vede ke krvácení a periferní ischemii
v závislosti na průměru
poraněné tepny a lokalizaci
poranění (přítomnosti kolaterálního oběhu).
Tupá poranění - nejvíce je
postižena vnitřní vrstva cévní stěny (intima), adventicie je často
neporušena . Krvácení není přítomno.
Poškozená intima může přímo uzavřít lumen tepny
nebo zapříčinit vznik trombózy. Vzniká periferní ischemie.
CAVE !
Při operační revizi se může tepna
zevně jevit jako neporušená .
Nepřímá poranění
-
přetažení tepny
s následnou rupturou intimy a periferní ischemií . Typicky
postižena a. poplitea
při
luxacích a frakturách kolenního kloubu
nebo a. axillaris při luxační fraktuře hlavice
humeru . Vzácněji a. femoralis communis při luxaci hlavice femuru.
-
decelerační poranění vede rovněž k poškození intimy (může se vyvinout
disekce) nebo až
ke kompletnímu přerušení
tepny. Nejčastěji je takto postižena hrudní aorta v oblasti istmu při
autonehodách nebo renální tepny a radix mesenteria při pádu z výšky.
1. Klinické
známky:
ischemie - deficit až ztráta pulzace
na periferii, CAVE pacienti v šokovém stavu
s centralizací oběhu (na končetinách
vždy srovnání s druhou stranou)
-
chlad končetiny
-
kožní barevné změny
-
snížená žilní náplň
-
ztráta sensibilního čití
-
poruchy aktivní hybnosti
zjevné
tepenné krvácení – u ostrých poranění + známky hemoragického šoku
/CAVE u mladších jedinců
, kde vlivem spasmu pahýlu tepny
s následnou časnou trombózou nemusí být krvácení přítomno/
expandující
pulzující hematom – možný útlak okolních struktur: žíly à otok
nervu à bolestivost
tepny à ischemie
2. Doppler
: - verifikace pseudovýdutě (komunikace
hematomu s tepenným systémem)
-
verifikace traumatické A-V píštěle
-
kotníkový index (krevní tlak na
ADP či ATP poraněné končetiny pod 50%
systémového TK svědčí pro tepennou stenózu
až uzávěr)
3.
Angiografie : zlatý
standart diagnostiky - předoperační nebo peroperační , dle stavu
pacienta a závažnosti krvácení
- upřesní lokalizaci a charakter poranění
- odhalí
posttraumatickou trombózu
- ukáže možnosti rekonstrukce
- odhalí poranění intimy u tupých tepenných
poranění (versus tepenný
arteriospasmus)
Cílem je zastavit krvácení a omezit ischemii
periferie na co nejkratší dobu.
Prvotní
ošetření:
-
komprese krvácející tepny (kompresivní obvaz,
pneumatická manžeta, palpace – tlakové
body)
-
digitální komprese tepny přímo v ráně (zejména
při poranění v oblasti
karotickosubklaviální)
+
stabilizace oběhu náhradními roztoky (protišoková opatření)
+
prevence trombózy (Heparin iv.- v závislosti na charakteru
poranění)
CAVE ! Životnost tkání ischemické končetiny
je 4-6 hod. Po 12 hod. jsou
již ischemické změny většinou ireverzibilní.
Operační
řešení:
- preparace tepny nad a pod místem poranění nebo
přímo v ráně
- heparinizace
- naložení cévních svorek
- periferní ischemii lze provizorně čelit
zavedením dočasného intraluminálního shuntu
do
pahýlů poraněné tepny.
l/ Perforující nástěnná poranění
(vpichy, příčné incize) – přímá sutura monofilním atraumat.
stehem.
2/ Podélná perforující poranění – plastika autologní žilní záplatou,
přímá sutura pro
nebezpečí stenózy méně vhodná.
3/ Poranění rozsáhlejší – resekce postiženého úseku tepny a
náhrada autologním žilním
štěpem.
4/ Tupá poranění
– revize průsvitu celého postiženého úseku z podélné
arteriotomie.
Následuje endarterektomie eventuelně fixace intimy stehem a žilní
záplata. Někdy
je
výhodnější postižený úsek tepny resekovat a nahradit žilním štěpem.
CAVE ! U větších poranění vždy nutno vyloučit
periferní trombózu Fogartyho
balonkovým
katetrem , eventuelně peroperační angiografií.
Umělou
cévní protézu použijeme jen v krajním případě tam, kde není
k dispozici autologní náhrada a za
přísných aseptických podmínek. V případě velkých tkáňových devastací je
vhodné poraněnou tepnu v místě
defektu podvázat a bypass vést mimo
oblast rány (tzv. extraanatomická rekonstrukce).
Poranění velkých nitrobřišních a
nitrohrudních tepenných kmenů si často vynutí užití umělé cévní náhrady i přes
nebezpečí infekce. Namístě je vždy ATB profylaxe.
U tepenných poranění centrálně od lokte a
kolene je vždy nutná rekonstrukce. Podvaz krvácející tepny může být proveden
pouze na bérci či předloktí tam, kde zbývající tepny zajišťují dostatečné
prokrvení. Výjimkou jsou mimořádné situace, kdy primárně amputujeme končetinu,
abychom neohrozili život raněného (těžká devastace tkání, ireversibilní
ischemické změny, infekce apod.)
Doprovodná
poranění:
Těsný anatomický vztah tepen, žil a nervů, zejména na končetinách, vede často ke sdruženému poranění těchto struktur.
-
při
současném poranění žilního kmene je na místě
pokusit se o jeho rekonstrukci za užití
stejné
techniky jako u rekonstrukce tepenné. Podvaz doprovodných žil je možný pouze
distálně od kolenního nebo loketního kloubu. Proximálnější žilní kmeny mají
být rekonstruovány.
- při současném poranění kosti je vhodné
provést nejprve repozici a fixaci zlomeniny
a poté cévní rekonstrukci. Ve snaze zkrátit
dobu periferní ischemie můžeme někdy postupovat opačně, vždy však
s rizikem poškození tepenné rekonstrukce při pozdější manipulaci s končetinou. Alternativním řešením je
zavedení dočasného intraluminálního shuntu
do pahýlů poraněné tepny, následuje osteosyntéza a poté tepenná
rekonstrukce.
- současné poranění nervů má být definitivně ošetřeno v jedné
době s poraněním cévním
za použití adekvátní techniky včetně
operačního mikroskopu. Podmínkou je, že celkový
stav pacienta dovoluje tomu odpovídající prodloužení operační doby.
Výsledky jsou pak
lepší než u sekundárních rekonstrukcí.
COMPARTMENT
SYNDROM (CS)
Jednou z příčin je stav, kdy končetina po déle trvající ischemii (4-6 hodin) je po cévně rekonstrukčním zákroku znovu prokrvena. Postischemický edém vede k lokálnímu zvýšení tlaku v uzavřeném fasciálním prostoru a k poruše oběhu s následnou ischemií příslušné svalové skupiny. Metabolity z ischemické tkáně jsou vyplaveny do oběhu. Vzniká hyperkaliemie, acidóza a myoglobinemie. Periferní edém vede k hemokoncentraci a hypovolemii. Možné jsou poruchy funkce plic, ledvin a srdce.
Klin. známky: postižený fasciální prostor je tuhý,
palpačně bolestivý. Kůže nad ním je napjatá, bílá. Vznikají parestezie,
postupně se vyvíjí ztráta citlivosti a hybnosti. Nejčastěji bývá postižen bérec,
vyjímkou není předloktí nebo paže.
CAVE! Přítomnost pulzace na periferii nevylučuje
CS
Diagnostika: l.
klinika
2. monitorace a měření tlaků
v intrafasciálním prostoru dle Whitesideho
- normální hodnoty tlaku: 3-5 mm Hg
- hraniční tlak pro rozvoj CS: 40 mm
Hg
Terapie: v počáteční fázi (klin. příznaky nejsou
rozvinuty, intrafasciální tlak nepřesahuje hraniční hodnoty) nebo jako
preventivní opatření možno postupovat konzervativně (elevace končetiny, studené
obklady, antiedematózní terapie –
Manitol iv.). Ve všech ostatních případech je namístě urgentní chirurgický
zákrok – fasciotomie, tj. široké
otevření a dekomprese všech postižených fasciálních prostorů.