Jan Wechsler, I. chirurgická klinika MU, FN U sv. Anny v Brně.
Poranění žaludku.
Žaludek může být poraněn tupým násilím na stěnu břišní
nebo poraněním tuto perforujícím. Tupá poranění patří mezi raritní, tvoří
přibližně jedno procento nitrobřišních poranění, zatímco žaludeční poranění z pronikající
rány představují
10 – 15% všech nitrobřišních poranění . Převážnou většinou je rupturou či poraněním postižena přední stěna
žaludeční nebo velké zakřivení.
Zpravidla je postižen žaludek, který je naplněn potravou.
Příznaky jsou určeny výlevem žaludečního obsahu do
volné dutiny břišní, tedy chemickou
peritonitidou při kyselém pH žaludečního obsahu. Při aspiraci žaludečního obsahu nasogastrickou sondou
nalézáme krev /více než jedna třetina nemocných s poraněným žaludkem/.
Prostý RTG snímek
prokazuje ve více než polovině případů volný vzduch v dutině peritoneální. Diagnoza je doplněna vyšetřením ultrasonografickým, CT, event. diagnostickou
peritoneální laváží. Množí se
zprávy o stanovení diagnozy urgentním laparoskopickým vyšetřením.
Léčba poraněného žaludku je výhradně operační. Ihned jsou aplikována antibiotika, laparotomie se uskutečňuje incisí ve střední čáře nadbřišku, dle potřeby pod pupek protaženou. Ostatní nitrobřišní zranění jsou většinou více život ohrožující, proto jsou ošetřována přednostně. Po vyšetření přední i zadní stěny žaludeční je provedena dvojvrstevná sutura rány vstřebatelným šicím materiálem, primární resekce žaludeční je zcela indikována zcela výjimečně. Na dobu 24-48 hod. se k odlehčení sutury ponechává zavedená nasogastrická sonda.
Výsledek závisí na ostatních poraněních a časovém odstupu operace od poranění.
Poranění duodena.
Duodenum je uloženo převážně retroperitoneálně a je značně pohyblivé. Tato pohyblivost je limitována dvojím pevným zakotvením- za žlučové cesty a Treitzův vaz. Krevní zásobení je dáno arkádami pankreatikoduodenálních tepen, vycházejících z tepny gastroduodenální a horní mesenterické tepny. Tato nutrice je společná s hlavou pankreatu, což činí operatívu této oblasti značně svízelnou.
Incidence poranění duodena je mezi 3,7 až 5% všech nitrobřišních poranění. Nejčastěji poranění duodena při tupém násilí na stěnu břišní bývá způsobeno v ¾ případů cyklistickým pádem, dále nečekanými pády /10%/, napadením /10%/, jinými mechanismy kolem 5%. Duodenum bývá komprimováno mezi páteří a účinkujícím násilím-volantem, pásy, řídítka atd. Z perforačních poranění se jedná nejčastěji o střelné a bodné rány.
Symptomatologie je velmi často nenápadná, zejména u tupých poranění, a vyžaduje zkušenost a instinkt ošetřujícího lékaře, aby nedošlo k nežádoucímu zpoždění. Veškerá vyšetření ssebou přinášejí nebezpečí falešně negatívních výsledků. Jedná se o prostý RTG snímek břicha se subfréniemi, kde očekáváme příznak pneumoperitonea, dále posun stínu psoatů někdy také perirenálně či subfrenicky lokalizovaný volný vzduch v retroperitoneu. Kontrastní vyšetření gastroduodena může prokázat únik kontrastní látky do volného prostoru. U stabilních nemocných je metodou volby CT vyšetření s intraluminálním a intravenózním kontrastem, které má nejvyšší výtěžnost. Opakovaná ultrasonografická vyšetření mohou rovněž prokázat narůstající extraluminální kolekci tekutiny.
Peroperační diagnostika je u většiny takto zraněných rozhodující. Imperatívní trojicí známek, napovídající poranění duodena, je 1. periduodenální hematom,
2. přítomnost žluči, 3. vzduchové bubliny.
Peroperační explorace se provádí pomocí Kocherova nebo rozšířeného Kocher-Vautrinova manévru. Tento postup – uvolnění laterálního peritonea dvanácterníku- umožní kompletní mobilizaci duodena pro vyšetření a zhodnocení stavu všech čtyř porcí duodena. American Association for Surgery of Trauma vyvinula skorovací systém založený na typu poranění, což umožňuje hodnocení závažnosti stavu.
1.stupeň-hematom stěny dvanácterníku bez perforace,
2. stupeň- hematom postihující více než jeden oddíl duodena, nebo ruptura méně než 50% obvodu střeva,
3. stupeň- ruptura 50-75% obvodu duodena D2, nebo 50-100% D1- D4.
4. stupeň- ruptura více než 75% obvodu D2, současné poranění společného žlučovodu nebo ampully Vaterovy.
5. stupeň- masívní disrupce duodenopankreatického komplexu s devaskularisací duodena.
Chirurgická strategie:
Stupně 1 a 2- hematom stěny dvanácterníku nevyžaduje chirurgickou nápravu, léčbou je aplikace nasogastrické sondy s parenterální výživou. Hematom se resorbuje mezi 10 až 14 dny. Lacerace jsou ošetřeny suturou.
Stupeň 3 je ošetřen suturou pod kontrolou zraku.
Stupeň 4 defekt se ošetří retrokolicky založnou side-to-end duodenojejunoanastomozou v modifikaci Y- /Roux/ .
Stupeň 5 jedinou racionální možností léčby je duodenohemipankreatektomie dle Whippla.
Morbidita a mortalita.
Nejzávažnější komplikací je vytvoření duodenální píštěle s mortalitou od 5 až po 30% zraněných.
Poranění tenkého
střeva.
Tenké střevo bývá poraněno většinou poraněním, pronikajícím stěnou břišní. V těchto případech nezřídka bývá poranění tenkého střeva vícečetné. Kontúzní mechanismus je méně častý, avšak tupá poranění tenkého střeva nejsou příliš vzácným úkazem. Malé isolované perforace bývají způsobeny nesprávnou funkcí bezpečnostního pásu /tzv. lap belt injuries/. Větší perforace a ruptury střevní bývají sdruženy s rozsáhlými hematomy mesenteria . Nejčastěji jsou poranění tenkého střeva lokalizována v blízkosti Treitzova vazu /duodenojejunální přechod/, ileocekální oblasti, středního jejuna nebo v místě, kde se nacházejí adhese.
Diagnosticky jsou isolovaná poranění tenkého střeva dosti často přehlédnuta a operována se zpožděním. Podezření na poranění tenkého střeva je dán o vždy při tupém poranění stěny břišní, zejména bezpečnostními pásy v automobilech. Často je tenké střevo poraněno při přímých mnohočetných kontusích stěny břišní, zejména způsobených kriminálním mechanismem. Vzhledem k neutrálnímu pH tenkostřevního obsahu je resultující peritoneální dráždění méně výrazné, což při počátečním, často zběžném vyšetření vede k nežádoucímu zpoždění ve stanovení správného rozpoznání tohoto stavu.
Laboratorně dochází k vzestupu leukocytozy, s odstupem od zranění narůstá peritoneální symptomatologie. Prostý RTG snímek břicha prokazuje volný vzduch v subfréniich. Ultrasonografické vyšetření prokáže výpotek v peritoneální dutině, který při opakovaných vyšetřeních narůstá. V USA oblíbená diagnostická peritoneální laváž může přinést falešně negatívní výsledek zejména při perforacích malého rozsahu. CT vyšetření může přinést rovněž falešně negatívní nález.
Rozhodující je klinický nález, potvrzený opakovanými vyšetřeními v krátkém časovém odstupu. Toto podezření je pak ultrasonograficky potvrzeno kolekcí volné tekutiny v dutině břišní, infiltrací mesenteria a hlavně RTG přítomností volného vzduchu v pobřišniční dutině.
Léčba je chirurgická- operatívní. Po předoperační aplikaci antibiotik je laparotomie nejčastěji vedena ve střední čáře břišní s možností libovolného rozšíření. Po pečlivém vyšetření všech orgánů dutiny břišní jsou ošetřena poranění, sutury se oprientují příčně k zamezení event. stenoz v budoucnosti. Větší poranění je nutno řešit resekcí postiženého úseku, obnovení kontinuity se s výhodou provádí v modifikaci end-to-end. Poranění mesenteria tenkého střeva bývají doprovázena značným šokujícím krvácením, které je nutno okamžitě zastavit, vlastní střevní poranění se ošetří až posléze. V případě poranění a. mesenterica superior je někdy nezbytné přemostit defekt štěpem z velké safény.
Výsledky těchto zranění a operací bývají velmi dobré za předpokladu korektní včasné diagnozy a rychlé následné operace. Dojde-li k inuficienci anastomozy nebo sutury střevní, což bývá v necelém 1% případů, vznikají podle okolnosti enterokutánní píštěle, nitrobřišní mezikličkový absces nebo difúzní peritonitída.
Poranění sleziny.
Poranění sleziny je nejčastější indikací pro laparotomii, následující tupé poranění břišní. Zdaleka nejčastěji jsou poraněním sleziny postiženy děti, i v dospělosti je poranění sleziny hrozivým a potenciálně život ohrožujícím stavem.
Slezina může být poraněna tupým násilím, nejčastěji při dopravních nehodách, pádech z větší výšky, sportu. Zvláště často bývá slezina poraněná při zlomeninách VII.-IX. žebra vlevo /tzv. Saegesserova žebra/. Nápadnějším je klinický obraz při pronikajících poraněních hrudníku a břicha, Nezřídka je slezina poraněna iatrogenně jako komplikace zejména při operacích v nadbřišku.
Klinický obraz je pestrý, značně je závislý na rozsahu poranění sleziny, které kolísá od nepatrné trhliny až po dilaceraci a kompletní odtržení sleziny od hilu cévního.
Podle nástupu příznaků se ruptury sleziny dělí na jednodobé, s okamžitým nebo pouze hodinově odloženými příznaky , a poranění dvojdobá, kdy s odstupem několika dní až i týdnů dochází manifestací původně subkapsulárního hematomu k hrozivému nitrobřišnímu krvácení.
Klinicky se projevuje poranění sleziny bolestí levého nadbřišku s nastupujícími příznaky hypovolemického hemoragického šoku- tachykardií, poklesem krevního tlaku, progresívní tachykardií, bledou a zpocenou pokožkou. Laboratorně dochází záhy k poklesu hodnot krevního obrazu co se týká erytrocytů, a naopak progresívní leukocytoze /dosahující až hodnot 20 –30 000/. V Douglasově prostoru nacházíme prosáknutí až fluktuaci. Původně kompensovaný hemorhagický šok při nedostatečné léčbě se mění v progredující až irreversibilní.
Diagnosticky docházíme k rozpoznání ruptury sleziny po důkladné, ale rychlé anamnéze, následované základním klinickým a paraklinickým vyšetřením. Z těchto je důležitý přehledný RTG snímek hrudníku a břicha, kdy pro poranění sleziny svědčí zvětšený a neostře ohraničený stín sleziny, vysoký stav bránice, zlomenina žeber levé půle hrudníku a někdy i levostranných příčných výběžků obratlových. V současnosti suverénní diagnostickou metodou je vyšetření ultrasongrafické, informující zejména o kolekci tekutiny /krve/ subkapsulárně nebo v lóži sleziny. Neocenitelnou předností ultrasonografického vyšetření je možnost jeho opakování v krátkých intervalech a tím hodnocení dynamického rozvoje stavu. Obdobnou informaci poskytne CT vyšetření, ovšem je méně dostupné, nevýhodou je též radiační zátěž a nemožnost častého opakování. U subakutních stavů připadá v úvahu selektívní angiografie a eventuálně též radiosiotopová scinfigrafie, prokazující defekty ve slezinné tkáni. Zatím co v Evropě je jednoznačně metodou detekce poranění sleziny vyšetření ultrasonografické, na americkém kontinentu a zejména v USA je preferována diagnostická peritoneální laváž, Při tomto vyšetření se v jednom nebo na více místech provede punkce břicha s výplachem několika litrů sterilního roztoku / Ringerova nebo fysiologického/, a event. poraněná slezina se projeví příměsí krve ve zpětně odčerpané tekutině.
Léčba závisí na mnoha okolnostech. U dětí a mladistvých s isolovaným poraněním sleziny bez výrazného hemorhagického šoku je vždy nutné se pokusit o zachování sleziny konservatívním léčebným postupem.
Jeho základem je nepřetržité sledování a vyhodnocování stavu takto poraněných častým opakováním shora uvedenými diagnostickými postupy. Při narůstání známek krvácení a objektivizaci hemoperitonea je nutno přistoupit k laparotomii a nejčastěji splenektomii. Při polytraumatismu, výrazném a prohlubujícím se hemorhagickém šoku je nutno přistoupit k neodkladné laparotomii a splenektomii jako život zachraňujícímu výkonu. Po splenektomii, zejména u mladých osob, hrozí nebezpečí výrazné imunitní poruchy- OPSI syndrom /overwerhelming postsplenectomy infection/. Tato život ohrožující komplikace se projevuje nejdříve katarálními příznaky zhoršujícího se nachlazení, pocitem neklidu, bolestí hlavy, zvracením a febrilníém stavem. Tyto jsou sledovány hypotensí, septickým šokem, diseminovanou intravaskulární koagulopatií až úmrtím. Z těchto důvodů mají být tito nemocní po operaci aktívně imunizování antipneumokokovou vakcínou . Po splenektomii musí být nemocní též důkladně informováni o možném defektu v jejich imunitním systému a léčba anitibotiky je u nich daleko více indikována, než v ostatní populaci.
Záchovné operace sleziny jsou zdůvodňovány zachováním imunitní funkce sleziny. Jedná se o suturu parenchymu sleziny, použití biologických lepidel /Tissucol/, různé koagulační techniky, jako na příklad aplikace laseru, argonové koagulace, infračervené koagulace nebo termokoagulace.
U lézí II. a III. stupně může být indikována parciální resekce, která je hemostaticky účinná zejména s použitím lineárního stapleru. Výjimečně je možné dosáhnout hemostázy pomocí vstřebatelné síťky /Mesh/, do které se poraněná slezina zabalí.
Pro srovnatelnost a dokumentační účely je nejvíce akceptováno OIS třídění poranění sleziny- Organ Injury Scaling.
Stupeň 0- subkapsulární hematom, stupeň 1 – trhlina v kapsule sleziny, stupeň 2- povrchní ruptura parenchymu sleziny bez postižení hilu , stupeň 3- masívní fragmentace celé sleziny s postižením hilu.
Poranění pankreatu.
Poranění pankreatu nepatří mezi častá, přibližně ve ¾ případů bývají sdružena s penetrujícími zraněními. Svoji záludnou symptomatologií a často život bezprostředně ohrožujícím průběhem však představují závažný diagnostický i terapeutický problém a výzvu ošetřujícímu chirurgovi. V dětském věku je častější kontúzní poranění pankreatu. U velké části poranění pankreatu jsou současná asociovaná nitrobřišní poranění všech typů- parenchymatosních orgánů, dutých součástí zažívacího traktu a nitrobřišní krvácení. Krvácení z velkých cév /aorta, vena portae, dolní dutá žíla/ bývají často bezprostřední příčinou smrti. Mechanismus tupého poranění je dán kompresí slinivky břišní proti rigidní páteři, která pak vyúsťuje v pohmoždění, laceraci až úplné roztržení hlavy a těla pankreatu. Takto způsobená poranění v rámci polytraumatismu často uniknou pozornosti a mohou se manifestovat po měsících až letech jako obstruktívní chronická pankreatitida, vyvolaná strikturou Wirsungova vývodu.
Diagnostika poranění pankreatu.
Na poranění pankreatu je nutno pomýšlet při každém závažnějším tupém či pronikajícím poranění břicha.
Diagnostický postup má dvě části: předoperační a peroperační.
Volba postupů k vyhodnocení stavu a odhalení možného poranění pankreatu je dána mechanismem zranění, časovým intervalem od zranění k hospitalizaci a celkovým stavem zraněného.
U pacientů s jednoznačnou indikací k laparotomii není zapotřebí časově náročných a komplikovaných vyšetřovacích metod, neboť tyto jen napomáhají k prodlevě a snižují šance zraněného quoad vitam i quoad sanationem. Vlastní diagnóza poranění pankreatu je pak stanovena peroperačně.
Naopak pacienty bez jasné indikace k urgentní laparotomii je nutno podrobit souboru komplexních vyšetřovacích a zejména zobrazovacích metod. Jednoduché časté sledování krevního obrazu u poranění pankreatu prokazuje permanentní nárůst leukocytózy za různě rychle progredující anemisace.
Jedná se prioritně o ultrasonografii,
kontrastní CT / se sensitivitou i specificitou vyšší, než 80%,
informuje též o poměrech v retroperitoneu/, laboratorní vyšetření, při čemž kontroversní je význam
hyperamylasémie- 40% zraněných kontusí břišní s poraněním pankreatu
vykazuje v počáteční fázi normální hladinu amyláz, naopak pouze 8%
nemocných ss hyperamylasemií při tupém poranění břišním má skutečně poranění pankreatu. Nejedná-li
se o urgentní stav s rozvinutou symptomatologií pankreatické irritace,
pak může ERCP být velmi užitečnou
methodou při rozpoznání poranění slinivky břišní.
Rozhodujícím v předoperačním období zůstává nepřetržité sledování
nemocného na pracovišti intensívní péče,
se stálým vyhodnocováním dynamického faktoru stavu a dle potřeby časnou indikací k laparotomii.
Rozhodnutí k operaci ulehčuje perforatívní zranění stěny břišní, které je
samo o sobě absolutní indikací k laparotomické revisi / s výjimkou
možné ugentní laparoskopie/.
Peroperační diagnóza je
dána pečlivým svědomitým vyšetřením všech dostupných orgánů dutiny břišní.
Přítomnost edému pankreatu,
peripankreatického hematomu, retroperitoneální kolekce žluči jsou jasnou indikací k revisi pankreatu.
Tuto provedeme proniknutím do bursa omentalis gastrokolickým ligamentem,
mobilisací duodena dle Kochera a
manévrem dle Clairmonta- mobilizací
jaterního ohbí tračníku. Současně
vyšetříme slezinu a dostupné části ledvin v retroperitoneu. Penetrující
rány pankreatu cca v 15% vedou k poranění ductus pancreaticus major
/Wirsungianus/. Nejlepším způsobem
odhalení tohoto zranění je peroperační
pankreatikografie. Alternatívní metodou je kanylace Vaterské ampuly
pomocí duodenotomie.
Mezinárodní klasifikace poranění pankreatu /injury scalling score/“
Léčebná strategie urgentního ošetření poranění pankreatu:
Urgentní laparotomie
s kontrolou krvácení, jemné odstranění /“debridement“ nekrotické
tkáně, dokonalá drenáž, dokonalá explorace celé dutiny břišní.
Léčebný postup v závislosti na stupni poranění:
Typ I /stupeň 1 a 2/- vyžaduje pouze hemostázu a zevní drenáž
Typ II /stupeň 3/- distální resekce
pankreatu, většinou se splenektomií
Typ III/ stupeň 4/- dle situace buď distální pankreatektomie, nebo Y-
formnípankreatikojejunostomie
Typ IV/stupeň 5- kombinované pankreatoduodenální zranění/- Whipplova duodenohemipankreatektomie.
Ostatní léčebná opatření:
Maximální sledování vnitřního prostředí a vodní bilance, antibiotická
léčba, podávání Somatostatinu, kombinovaná nutrice parenterální a enterální
/peroperačně instalovaná nutritívní jejunostomie/.
Výsledky:
Pankreatická píštěl – 7-35%, možnost spontánního zhojení.
Nitrobřišní absces nebo infekce rány- velmi častá komplikace.
Pankreatitida- 8-20%
Pankreatická pseudocysta – zřídka.
Břišní compartment
syndrom.
Břišní compartment syndrom /BCS/ je také nazýván nitrobřišní hypertensí. Je vyvolán narůstajícím nitrobřišním tlakem, který působí poruchy kardiovaskulárních, respiračních a renálních funkcí.
Výskyt.
BCS se může objevit u nemocných, kde lze očekávat vzestup nitrobřišního tlaku- ruptura abdominálního aneurysmatu aorty, ascites, nitrobřišní krvácení, nitrobřišní poranění, ovariální tumory, hemorhagická pankreatitida a jiné.
Úrazoví pacienti, obvzláště s poraněním jater nebo nitrobřišních cév, jsou mimořádně náchylní k rozvoji BCS. U těchto nemocných se může rozvinout haemoperitoneum z hypotermie, koagulopatie, velkého množství transfúzních přípravků i náhradních roztoků použitých v intensívní léčbě. Narůstající nitrobřišní tlak může vzniknout v důsledku krvácení z retroperitonea, postresuscitačního edému, dále jako následek aplikace „protišokových kalhot“, nitrobřišní tamponády, uzávěru stěny břišní pod velkým napětím a také vlivem trvalého nitrobřišního krvácení.
Klinické příznaky BCS jsou
1.respiratorní: elevace bránice, vzrůstající plicní vaskulární resistence, abnormality ventilačně- perfúzní.
2. kardiovaskulární: narůstající CVP, PAWP, pokles srdečního výdeje
3. břišní: narůstání obvodu břišního, pokles splanchnického prokrvení
4. renální: rozvoj oligurie, snížené prokrvení ledvin, přímá komprese ledvinového parenchymu. Oligurie je nejčasnějším příznakem BCS.
Je dána kombinací břišní distense s narůstajícím centrálním venosním tlakem, oligurií a hypoxií.
Nitrobřišní hypertensi je možno posuzovat měřením tlaku v močovém měchýři. Jedná se o spolehlivou a jednoduchou metodu pomocí katetrisace močového měchýře. Alternatívní možností je měření nitrožaludečního tlaku. Vzroste-li u pacienta po operaci nebo zranění břicha nitrobřišní tlak na 25 a více mm Hg při současné oligurii, jedná se o indikaci k dekompresní laparotomii. Náročnější metodou je měření nitrobřišní hypertense pomocí dlouhého femorálního žilního katetru, zavedeného do dolní duté žíly.
Léčení nitrobřišní hypertense.
Léčba BCS je zahájena podezřením na tuto hrozivou komplikaci , klinických příznacích a na základě přímého měření.
Při naléhavém podezření či průkazu BCS je indikována dekompresní laparotomie, po které by mělo velmi rychle docházet k úpravě diurézy, ke snížení „peak airway pressure“. Někdy dochází k nežádoucímu reperfúznímu syndromu, který se manifestuje po dekompresi dutiny břišní asystolií vlivem uvolnění kyselých metabolitů z reperfundovaných tkání. K prevenci této život ohrožující příhody je nutno podat bezprostředně po otevření dutiny břišní infúzi manitolu a bikarbonátu sodného.
Po dekompresívní laparotomii následuje pouze volný provizorní uzávěr stěny břišní, s definitívním uzávěrem po různě dlouhém, individuálně voleném časovém odstupu. Z různých metod provizorního uzávěru se osvědčuje zejména tzv. Ethizip, umožňující kdykoliv snadnou kontrolu dutiny břišní.
Morbidita a mortalita.
Jsou významně ovlivněny sepsí a mnohočetným orgánovým selháním, ovlivněnými kriticky sníženou perfúzí tkání při BCS.