J.Vokurka
Poranění retroperitonea je jak z diagnostického, tak i léčebného hlediska obtížným traumatologickým problémem.
Retroperitoneum je anatomicky oblast, která je ohraničena vpředu zadním listem peritonea,zadním okrajem jater, stěnou colon ascendens a descendens, retroperitoneální částí duodena a rekta. Vzadu je retroperitoneum vymezeno páteří, m.psoas, m.quadratus lumborum, kraniálně úpony bránice a kaudálně pánevním dnem. Retroperitoneální prostor se dělí na horní a dolní. Horní retroperitoneální prostor se dále dělí na zónu centrální a dvě okrajové zóny. Retroperitoneálně jsou uloženy ledviny, nadledvinky, uretery, močový měchýř, rektum, ženské pohlavní orgány, abdominální aorta, vena cava inferior, lymfatické cévy, sympatický plexus a ganglia. K sekundárně retroperitoneálním orgánům patří pankreas, duodenum, colon ascendens a descendens a částí jater.
Při poranění retroperitonea je nejčastější komplikací retroperitoneální krvácení. Dochází k němu roztržením cév deceleračním traumatem, fragmentem zlomeniny, nebo primárním krvácením ze zlomenin. Etiologicky je krvácení do retroperitonea způsobeno frakturami obratlů, pánve, poraněním ledvin, nebo roztržením velkých cév. Při přítomnosti nádoru, aneurysmatu, nebo při užívání antikoagulancií může u nemocných se současným traumatem dojít ke krvácení do retroperitonea i při působení relativně malého násilí.
Menší krvácení do retroperitoneálního prostoru mohou probíhat asymptomaticky. Větší krvácení se projevuje bolestmi v břiše a zádech. Bolesti přitom mohou vystřelovat do ramene, sakrální krajiny, třísel a varlat. Narůstající hematom vede k rozvoji paralytického ileu. Pokud dochází k masivnímu arterialnímu krvácení, rozvíjí se časný hypovolemický šok.
Diagnostika retroperitoneálního poranění se opírá o anamnezu a klinické vyšetření s bolestmi ve slabinách, event. známkami hematomu v tříslech a skrotu. Sonografické vyšetření může prokázat setřelé struktury ledvin a přítomnost tekutiny v retroperitoneálním prostoru. Na prostém snímku břicha můžeme vidět neostré stíny m.psoas a případně i obraz paralytického ileu. V případě podezření na poranění ledvin a močových cest je nutností provedení intravenozní urografie ke znázornění vývodných močových cest. K diagnostice poranění cév je nutná angiografie případně CT vyšetření. Samozřejmostí je kvalitní RTG vyšetření skeletu páteře a pánve. Při podezření na poranění GIT může diagnozu upřesnit RTG s kontrastem (např.verografinem). Ze základního laboratorního vyšetření je nezbytné sledování KO, koagulačních faktorů, moč a sed.
Léčení typického kaudálně uloženého retroperitoneálního hematomu je konzervativní. Při poranění skeletu pánve je nutná časná stabilizace zlomenin např.pomocí zevní fixace.
Při přítomnosti retroperitoneálního hematomu poraněného intenzivně sledujeme, hradíme ztráty krevního volumu, kontrolujeme srážlivost krve. V případě nutnosti substituujeme koagulační faktory, abychom zabránili možnému rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). Při perzistujícím závažném krvácení je možné pokusit se o stavění krvácení embolizací během prováděné angiografie, opichy krvácejících cév, případně tamponádou. Výkon je však většinou velmi obtížný pro žilní zdroj krvácení z poraněných pánevních žilních pletení. Pokud je krvácení v oblasti pánve nezastavitelné, je nutná ligatura a.iliaca interna.
Při známkách paralytického ileu a jistotě, že střevo není poškozeno, aplikujeme např.neostigmin k časné střevní stimulaci.
Při známkách poranění ledvin, ruptuře ureteru, poranění močového měchýře, poranění retroperitoneální části duodena, poranění pankreatu, či perzistujícím krvácení je nutností operační revize.
Jakékoliv známky periduodenální nebo perikolonické extravazace kontrastní látky nebo vzduchu jsou indikací k operační revizi. Úspěch operace pak závisí kromě celkového stavu poraněného, typu event. přidružených poranění a časnosti diagnozy i na vhodně zvoleném operačním přístupu. Terapeutické spektrum výkonů může zahrnovat prostou suturu nekomplikovaných jednoduchých izolovaných poranění i duodenopankreatektomii u nejzávažnějších typů poranění. Léčba poranění tlustého střeva závisí na míře poranění a stupni rozvoje event.peritonitidy.Většinou však vyžaduje provedení dočasné derivace střevního obsahu stomií.
Při ruptuře parietálního peritonea musíme myslet také na možnost intraperitoneálního krvácení. Další možnou komplikací je současné poranění orgánů ležících retroperitoneálně i intraperitoneálně. Proto při každé laparotomii pro podezření na úrazové poranění je nutné myslet na možnost poranění retroperitoneální části duodena i pankreatu.
Jiří
Vokurka
Zlomeniny lebeční klenby vznikají při působení většího násilí na hlavu. Jsou častější u mužů, většinou ve věku 20 – 40 let. Mohou vzniknout různým způsobem např. pádem na hlavu, nárazem předmětu, těžkým zhmožděním nebo střelou.
I. Rozdělení zlomenin lebky:
Zlomeniny lebky rozdělujeme na otevřené a zavřené, dle místa poranění na zlomeniny klenby lební a spodiny lební.Vznik zlomeniny závisí na mechanizmu poranění a pružnosti lebky. Pokud působí tupá síla (např.pád, náraz, úder, působení síly plošně ze strany) je výsledkem většinou zavřené poranění. Nejprve dochází k deformaci lebky, která může vyústit v nedislokovanou zlomeninu - lebeční trhlinu (fissuru). Trhliny nemusí vznikat jen v místě působení zevní síly, ale i nepřímo na vzdálených místech. Při působení síly velkou rychlostí na menší plochu nemůže dojít k pružné deformaci kosti a vzniká hvězdicovitá zlomenina s vtlačením (impressio). Perforující poranění může vzniknout např. pádem na tupý předmět, nebo střelným poraněním.
Zlomeniny lebeční klenby mohou zasahovat do čelních dutin i spánkové krajiny až v blízkosti baze lební. Dalším typem možné zlomeniny lebky je zlomenina lebeční spodiny (fractura baseos cranii). Lomná linie může probíhat přes přední, střední, nebo zadní lební jámu. Následkem úrazu pak dochází ke komunikaci s paranasálními dutinami, s dutinou středouší nebo se zadní částí hltanu.
2. Příznaky:
Fissury lebky se projevují mírným otokem a bolestivostí v místě zlomeniny. Další příznaky závisí na míře poranění mozku a okolních struktur. Impresní zlomenina je často patrná u tržných ran po rozevření jejích okrajů. Při neporušené kůži můžeme zjistit abnormální pohyblivost úlomků (krepitaci). Zlomeniny lebky bývají většinou spojeny s otřesem mozku různého stupně, nebo s jeho zhmožděním. Při vývoji epidurálního hematomu (např. z roztržené a.meningea media) se projeví příznaky z komprese mozku. Pokud zlomeniny zasahují do paranasálních dutin, nebo dojde k porušení dury kostními úlomky, mohou se po čase vyvinout příznaky nitrolební infekce, abscesu mozku, subdurálního empyemu, nebo hnisavé meningitidy.
Příznakem zlomeniny lební baze bývá otok v místech, kde lomná linie přechází na lební klenbu. Mezi tzv.jisté známky zlomenin lební baze patří výtok likvoru do nosohltanu, nosu nebo ucha, výtok rozdrcené mozkové tkáně a pozitivní RTG nález. Výtok likvoru zjistíme pouze aktivním pátráním. Likvor z nosu odkapává při předklonění hlavy, je v něm přítomen cukr a chybí albumin. K dalším příznakům zlomeniny baze lební patří krevní výron kolem očí – tzv. brýlový hematom, krvácení z nosu a ucha i léze hlavových nervů (nejčastěji sedmého a osmého).
3. Diagnostika:
Při diagnostice se opíráme o anamnézu a RTG vyšetření. Při RTG vyšetření je nutností vždy přehledný snímek lebky ve dvou projekcích, při bezvědomí také RTG snímek krční páteře ve dvou projekcích (event. doplněné o RTG baze lební). Při podezření na nitrolební poranění je nutností nativní CT. Průkaz likvoru se provádí laboratorně, scintigrafie může pomoct při lokalizaci likvorové píštěle. K vyloučení neurologické léze přispěje neurologické vyšetření.
4. Léčení:
Terapie spočívá v zajištění vitálních funkcí na místě úrazu, v časné intubaci, kontrole dýchání a terapii event.šoku. Minimalizace sekundárního poškození mozku dosahujeme zvýšenou polohou hlavy, u nemocných v bezvědomí se nasazuje Schanzův límec. Preklinicky se v ráně ponechávají event.cizí tělesa, rána se sterilně zakryje. Následuje převoz na nejbližší pracoviště se stanicí intenzivní péče, možností CT vyšetření a neurochirurgickým oddělením.
Léčba zlomenin lebky závisí na přidruženém nitrolebním poranění. Nekomplikovaná jednoduchá zlomenina nevyžaduje kromě sledování a klidu na lůžku žádná další opatření. Při vpáčení úlomků je potřeba impresi operačně vyzvednout, u otevřených impresních zlomenin je nutná dokonalá toaleta rány s odstraněním znečistěných fragmentů a krytím defektu (plastika tvrdé pleny) s celkovým podáním antibiotik.
U zlomenin baze lební je ve většině případů léčba konzervativní s přísným klidem na lůžku, intenzivním sledováním a celkovým i místním podáním antibiotik. Operační indikace je u poraněných po stabilizaci vitálních funkcí při současném poranění mozkových nervů nebo při frontobazální likvorové píštěli. Provádí se uzávěr dury s případným odstraněním nekrotických tkání a profylaxí antibiotiky. Pokud je zlomenina lebeční baze spojena s výtokem likvoru z nosu nebo ucha, je vždy akutní nebezpečí vzestupu infekce do lebeční dutiny.
5. Komplikace:
Komplikacemi zlomeniny lebky může být hematom jak epidurální tak i subdurální, sekundární rozvoj mozkového edému, pneumocefalus, kontuzní epileptogenní ložiska v mozkové kůře, likvorové píštěle, zlomeniny orbity. U otevřených poranění hrozí hnisavá meningitida, subdurální empyem, encefalitida, mozkový absces. Po týdnech až rocích od úrazu postkomoční event.postkontuzní syndromy (bolesti hlavy, závratě, únava, fatické poruchy, parézy, epileptické záchvaty). Prognóza zlomenin lebeční baze je velmi vážná, mortalita vysoká.