Část: Artroplastiky
Rozdělení endoprotéz, přístupy, indikace, komplikace peroperační i pooperační viz učebnice Ortopedie.
Použití v traumatologii :
A: Dolní končetina
Kyčelní kloub: V traumatologii se používá cervikokapitální endoprotéza (CKP), která nahrazuje hlavici a krček femuru i totální endoprotéza (TEP) kyčelního kloubu, kde nahrazujeme nejen hlavici femuru, ale i acetabulum. Konstrukce a biokompatibilita použitých materiálů a stav kostní hmoty určuje vedle operační techniky míru přežití té které endoprotézy. Od 5 let u standardní CKP na 20 let a více u totální endoprotézy necementovaného typu s kombinací keramika,keramika. Míra přežívání endoprotézy je pak v případě nutnosti indikačním schematem použití. Naše pracoviště doporučuje necementovaný typ (keramika,keramika nebo keramika polyetylén) pod 60 let věku, mezi 60-70 lety hybridní systém (keramika,polyetylén nebo kov polyetylén), nad 70let celocementovaný typ (kov,polyetylén). Cervikokapitální endoprotézu indikujeme jen u velmi starých lidí s prognózou přežití ne delší 5 let, nebo u ležících pacientů, kteří stráví většinu času na lůžku.
Indikace:
- zlomeniny proximálního konce femuru v případě přítomnosti coxartrózy III. nebo IV.stupně
- subkapitální zlomeniny krčku femuru s dislokací
- mediocervikální fraktury krčku femuru typu Pauwels III, nebo Garden III a IV u lidí starších 70 let
- paklouby krčku femuru, u mladých lidí ale až po selhání valgizační osteotomie
- u nekrózy hlavice kosti kyčelní (většinou postluxační), spojenou s bolestí a omezením rozsahu pohybu.
- patologická zlomenina proximálního konce femuru s prognózou přežití delší jak 6 měsíců
Kontraindikace:
- infekce v oblasti zlomeniny a močová infekce
- nemožnost mobilizace pacienta (poúrazová paraplegie dolních končetin, psychický stav pacienta)
- dětský věk (s výjimkou tumorů)
Kolenní kloub: rozlišujeme opět celocementovaný typ endoprotézy kolenního kloubu, dále pak hybridní typ (zde na rozdíl od kyčelního kloubu necementujeme femorální komponentu, tibiální cementujeme) a typ necementovaný, jehož použití a výsledky nejsou dosud přesvědčivě ověřeny. Proto se doporučuje hybridní systém pod 60 let věku a celocementovaný nad 60 let věku pacienta. U nestabilních kolenních kloubů je nezbytné hyperkongruentní tibiální plató s odpovídající femorální komponentou. Šarnýrový typ endoprotézy kolenního kloubu má různě fixované pevné spojení femorální a tibiální komponenty. Využívá se zejména u tumorózních náhrad. Hemiartroplastika nahrazuje jednu polovinu (mediální nebo laterální) kolenního kloubu. Rozsah postupného zatěžování je stejně jako u endoprotézy kyčelního kloubu dán typem artroplastiky.
Indikace:
- patologická zlomenina distálního femuru nebo proximální tibie s prognózou přežití delší jak 6 měsíců
- u zlomenin distálního femuru a proximální tibie vždy nejprve provedeme osteosyntézu Po zhojení pak v přítomnosti artrotických změn III. nebo IV.stupně je indikována endoprotéza. Před vlastní implantací se doporučuje extrakce kovového materiálu.
- Při nemožnosti obnovení antomické kongruence kloubní plochy mediálního nebo laterálního kompartmentu (tříštivé zlomeniny jednoho kondylu, některé impresní zlomeniny) je v druhé době možností volby hemiartroplastika u lidí starších 70 let
Kontraindikace:
- infekce místní i celková
- Stejnostranné postižení kyčelního kloubu. Zde je třeba nejprve vyřešit kyčelní kloub.
Hlezenní kloub: artroplastika hlezenního kloubu nemá výhodu oproti artrodéze.
B: Horní končetina
Ramenní kloub: Endoprotéza ramenního kloubu se skládá z cementovaného dříku humeru a někdy i z náhrady glenoideální jamky. Výsledky primoiplantací endoprotézy ramenního kloubu v traumatologii nejsou jednoznačné. Komplikace tvoří uvolnění endoprotézy, impingement syndrom, subluxace až luxace protézy, bolest, ektopické osifikace, špatná funkce (zejména v souvislosti s poškozením rotátorové manžety).
Indikace:
- čtyřfragmentová zlomenina hlavice humeru
- čtyřfragmentová zlomenina hlavice humeru s dislokací
- impresivní zlomenina artikulační plochy zahrnující více jak 40% plochy hlavice humeru
- „head splitting“ zlomeniny humeru
- patologické zlomeniny proximálního humeru pro maligní kostní nádor
Kontraindikace:
- infekce místní i celková
- poranění periferních nervů
- ztrátové poranění rotátorové manžety
- u tumorů délka přežití kratší jak 6 měsíců
Loketní kloub: používají se stištěné i nestištěné náhrady. Šarnýrový typ endoprotézy je vhodný u instabilního loketního kloubu, častěji se uvolňuje.
Indikace:
- ztrátová tříštivá zlomenina distálního konce humeru spojená s nestabilitou kloubu
- poúrazová bolestivá artróza lokte spojená s omezením pohyblivosti
- patologické zlomeniny loketního kloubu u tumoru
Kontraindikace:
- infekce místní i celková
Radiokarpální kloub: Artroplastika se používá vyjímečně u revmatoidní artritidy.
Artroskopie je endoskopická
technika, umožňující zobrazení a chirurgické ošetření nitrokloubních struktur.
Více viz. učebnice Ortopedie
Artroskopie kolena: Jde o bezkonkurenčně nejčastěji indikovanou a nejvíce propracovanou artroskopickou metodu.
- poranění menisků
- poranění vazů
- poškození chrupavky
- hyperprese pately
- volné kloubní těleso
- artrofibróza
- synovitida
- hypertrofie pliky
- symptomatický diskoidní meniskus
- intraartikulární fraktura
- 4 mm artroskop s 30 stupňovou optikou
- artroskopická pumpa
- 3,5 mm shaver
Ošetření menisků spočívá v co nejmenší tzv. parciální meniskektomii. Totální meniskektomie je nezbytná pouze u rozsáhlých,komplexních až parakapsulárně zasahujících ruptur. Čerstvé a jednoduché ruptury v prokrvené části menisku řešíme meniskopexí. Vaskularizovaná je pouze zevní třetina menisku. Sutura je tedy možná pouze v této „červené“ zóně nebo na rozhraní červené a bílé zóny.
Časná sutura přetrženého zkříženého vazu nemá přesvědčivý efekt na stabilitu kolena.
Proto je doporučována augmentace štěpem z čéškového vazu nebo ze šlachy svalu pološlašitého. Plastika zkřížených vazů probíhá dle zvoleného transplantátu pouze artroskopicky nebo s pomocnou miniartrotomií. Úplná revaskularizace náhrady zkříženého vazu trvá jeden rok.
Poškozenou chrupavku nacházíme u disekující osteochondrózy a transchondrálních či osteochondrálních fraktur. Fragment chrupavky je nutné fixovat do lůžka dříve než dojde k jeho devitalizaci. K fixaci slouží kovové či vstřebatelné šrouby a hřeby. Ohraničené defekty chrupavky v zátežové zóně kloubu lze nahradit přenosem autoštěpu z kloubní plochy mimo zatěžovanou zónu. Další možností je výplň defektu tkáňovým lepidlem smíchaným s namnoženými chondrocyty příjemce. Degeneratívní, špatně ohraničené defekty chrupavky, jsou ošetřovány odfrézováním subchondrální sklerotické kosti. Tím je obnažena prokrvená spongióza a dochází k formaci fibrózního chrupavčitého krytu.
Laterální release pately je výkon prováděný při hyperpresi čéšky, zodpovědné za rozvoj bolestivé femoropatelární artrózy. Release spočívá v protětí laterálních retinakul čéšky, které zlepší její centraci.
Pooperační průběh
Po sutuře vstupů je koleno sterilně kryto a končetina je obvázána dvěma vrstavmi vaty a elastického obinadla - bandáží dle Robert Jonese. Pacienta propouštíme po 24 hodinách od operace. Pooperační fixace a specializovaná rehabilitace je nutná pouze u rekonstrukcí vazů, chrupavek, meniskopexí atp. U jednoduchých artroskopií doporučujeme čtrnáctidenní odlehčení dolní končetiny.
Komplikace
K obávaným komplikacím patří především flebotrombóza a infekt. Velice zřídka může dojít k poškození neurovaskulárních svazků nesprávně lokalizovaným vstupem nebo kompartement syndromem.
Artroskopie ramena: rameno je v současnosti druhým endoskopicky nejčastěji ošetřovaným kloubem.
- subakromiální impingement
- subakromiální burzitida
- přední glenohumerální nestabilita
- akromioklavikulární artritida
- SLAP léze
- ruptura rotátorové manžety
- habituální multidirekcionální glenohumerální instabilita
- 4 mm artroskop s 30 stupňovou optikou
- artroskopická pumpa
- elektrokauter
- 3,5 mm shaver
-
vertikální a podélná trakce
Artroskopická subakromiální dekomprese řeší impingement syndrom, nejčastější příčinu bolesti ramena. Bolesti pramení ze zmenšení prostoru mezi nadpažkem a hlavicí humeru. Základním řešením je akromioplastika doplněná excizí části korakoakromiálního vazu.
Příčiny impingementu a jejich řešení:
- změna tvaru či sklonu akromia – akromioplastika shaverem
- iritovaná hypertrofická burza – burzektomie shaverem
- kalcifikace ve šlaše supraspinatu – evakuace kalcifikací
Dnes je běžně indikována artroskopická stabilizace glenohumerálního kloubu suturou Bankartova defektu labra (labrum odtržené od ventrokaudálního okraje glenoidu). Technika byla dále zdokonalena přes počáteční vysoké procento reluxací. Tajemství úspěchu spočívá v přesném vymezení typu trhliny, který je možné pevně reinzerovat a který má naději na přihojení. Mnohem obtížnější jsou stabilizační kapsulorafie při habituální instabilitě glenohumerálního kloubu zapříčiněné hyperlaxitou, rozvolněním celého kloubního pouzdra. Operace spočívá v naložení 8 stehů do ventrální a 8 do dorsální porce pouzdra a jejich dotažení přes kanálky vyvrtané v krčku lopatky. Tímto obtížným manévrem dosáhneme stažení pouzdra.
Stále přesvědčivějších výsledků dosahuje miniinvazivní sutura rotátorové manžety, která je důležitým depresorem hlavice humeru. Při jejím defektu dochází k rozvoji sekundárního subakromiálního impingementu.
Degenerovaný akromioklavikulární kloub lze ošetřit odfrézováním distálního okraje klíční kosti v rozsahu cca l cm. Odtržení proximální porce labra s úponem šlachy dlouhé hlavy bicepsu se nazývá SLAP léze. Jde o poruchu přirovnávanou k ruptuře kolenního menisku. Její ošetření spočívá v artroskopické reinzerci labra a šlachy.
Intrartikulární krvácení snižujeme řízenou hypotenzí (rozdíl systolického tlaku a tlaku v kloubu je menší než 50 mmHg).
Po subakromiální dekompresi je pacient hospitalizován 24 hodin. První týden má končetinu na šátku a rehabilituje pohyb rotací a pasivní elevací do horizontály. Aktivní pohyb nad horizontálu povolujeme až po šesti týdnech.. Po rekonstrukci rotátorové manžety je končetina fixována na abdukční dlaze. V rehabilitaci pohybu lze s úspěchem využít motorovou dlahu.
Po reinzerci Bankartova defektu labra fixujeme končetinu na 3 týdny v addukci a vnitřní rotaci – Desaultův obvaz.
Indikace
-
přední impingement – osteofyt na přední
hraně tibie a na krčku talu
-
volné kloubní těleso
-
disekující osteochondróza
-
pokročilá degenerace kloubu
Principy operačních postupů
Přední impingement řeší ablace osteofytů shaverem spojená s parciální synovektomií interponibilních částí synovialis. Disekát může být ošetřen fixací obdobnou kloubu kolennímu nebo extrakcí devitalizovaného fragmentu. Fixace fragmentů z kupuly talu a návrty subchondrální kosti vyžadují transmaleolární přístupy.
Pokročilá artróza kloubu hlezenního může být léčena artroskopickou artrodézou. Během této operace je shaverem odstraněna kloubní chrupavka a sklerotická subchondrální kost. Kost hlezenní a tibie jsou fixovány dvěma spongiózními šrouby pod kontrolou RTG zesilovače.
Artroskopie lokte : Poměrně vzácně nachází uplatnění artroskopie loketního kloubu.
Základní technické vybavení
- 4 mm nebo 2,7 mm artroskop s 30 stupňovou optikou
- artroskopická pumpa
- 3,5 mm shaver
Poloha pacienta
Operujeme v supinační poloze pacienta v 90 stupňové flexi lokte.
Pronační poloha s paží na polštáři je alternativou.
Artroskopické vstupy
- anterolaterální - 2–3 cm distálně a 1 cm ventrálně od radiálního epikondylu humeru
- laterální – v trojúhelníku tvořeném radiálním epikondylem humeru, hlavičkou radia a vrcholem okovce
- mediální - 2 cm proximálně od ulnárního epikondylu humeru.
Indikace
Artroskopicky extrahujeme volná tělesa, excidujeme osteofyty humeru nebo okovce, ošetřujeme disekující osteochondrozu hlavičky radia a provádíme parciální synovektomii.
Artroskopie zápěstí: vyžaduje tenkou 2,7 mm optiku a malé instrumentarium. Pacient je operován v supinační poloze s trakcí upevněnou na II. – V. prst.
Artroskopicky je možné rekonstruovat přetržený skafolunátní vaz u instability zápěstí, resekovat či sešít poškozený triangulární fibrokartilaginózní komplex napnutý mezi styloideem ulny a radiem nebo asistovat repozici intraartikulární zlomeniny distálního radia. Přípustná dislokace kloubní plochy distálního radia je 1 mm.
Artroskopie kyčle: Artroskopie kyčelního kloubu je nesmírně obtížná především z důvodu těsnosti kloubního pouzdra a pro hluboké uložení kloubu znesnadňující manipulaci artroskopem. Proto je vhodnější použít flexibilní artroskop.
Operuje se v supinační poloze na trakčním stole umožňujícím účinnou distrakci kloubu. Přední vstup leží v průsečíku horizontály vedené horním okrajem symfýzy a vertikály spuštěné ze spina iliaca anterior superior. Laterální vstup je lokalizován těsně nad velkým trochanterem.
Artroskopie kyčle je užívána při extrakci volných těles, při synovektomii, k diagnostice poškození ligamentum teres capitis nebo acetabulárního labra .
- intervertebrální mikrodiskektomie
- deliberace nervus medianus u syndromu karpálního tunelu
- fasciotomie u hrozícího kompartement syndromu
- ošetření disku v temporomandibulárním kloubu
- vyšetření interfalangeálních kloubů prstů
- extrakce cementu u reimplantací femorální komponenty totální náhrady kyčle