Vybrané kapitoly z plastické chirurgie

a popáleninové medicíny

Doc. MUDr. Pavel Brychta, CSc.

MUDr. Milada Franců a kolektiv autorů

Centrum popálenin a rekonstrukční chirurgie

FN Brno – Bohunice, Jihlavská 20

Anotace: Skripta se snaží seznámit zájemce s problematikou plastické chirurgie a popáleninové medicíny. Poskytují základní informace o šíři oborů a o operačních a léčebných postupech.

Kolektiv autorů: MUDr. Taťána Adlerová, Doc. MUDr. Pavel Brychta, CSc., MUDr. Petr Čerbák, CSc., MUDr. Jaroslav Čupera, MUDr. Zlata Dědovičová, MUDr. Milada Franců, MUDr. Yvona Kaloudová, MUDr. Šárka Kincová, MUDr. Jan Koupil, MUDr. Soňa Lantorová, MUDr. Radomír Mager, MUDr. Ivo Menšík, MUDr. Hana Řihová, MUDr. Ivan Suchánek, MUDr. David Štěpán, MUDr. Jiří Tomečka, MUDr. Bohumil Zálešák, MUDr.

Hana Zimovčáková

Obsah

Vybrané kapitoly z plastické chirurgie a popálenin

Předmluva

Úvod: historie oboru, anatomie a fyziologie kůže, fyziologické operování, instrumentarium

Postupu plastické chirurgie: obecné zásady krytí kožních defektů, volný kožní transplantát

Vrozené vady: rozštěpy v obličeji, hypospadie a epispadie, vrozené vady ruky vrozené cévní malformace, vrozené malformace ušních boltců, amniotické zaškrceniny

Kožní tumory: pigmentové névy, maligní melanom, basaliom, spinaliom, heanangiomy, smíšené tumory

Rekonstrukční postupy po léčbě karcinomu mammy

Rekontrukční postupy u transsexuálů

Poranění: ztrátová poranění, skalpace, poranění ruky-flexorů, extenzorů, replantace, rehabilitace

Chronické kožní defekty: cévní, zánětlivé, postradiační

Dekubity

Lymfedém

Dupuytrenova kontraktura

Popáleniny: rozdělení, první pomoc, období popáleninového šoku, resuscitace, období akutní nemoci z popálení, období rehabilitace a rekonstrukce, ambulantní léčba lehkých popálenin

Omrzliny

Dočasné a trvalé kožní náhrady

Estetická chirurgie, laser v plastické chirurgii

Předmluva

Scripta, která se vám dostávají do rukou mají sloužit k první orientaci v plastické chirurgii a léčbě popálenin při studiu sester a i mediků. Kapitoly jsou zcela stručné a operační postupy bez detailnějšího popisu. Také schémata jsou orientační. Pro zájemce o hlubší znalosti uvádíme seznam literatury.

Přineslo by nám radost a uspokojení, kdyby čtenáři i přes stručnost kapitol pocítili, že plastická chirurgie a popáleninová medicína jsou obory s bohatou historii, stavící na pevných základech a širokými možnostmi rozvoje.

Rekonstrukční postupy u transsexuálů

Transsexualita je inverzní sexuální orientace. Transsexuální muž se identifikuje s ženským pohlavím, transsexuální žena s pohlavím mužským. Tito lidé mají trýznivý a stálý pocit opačné sexuální příslušnosti, než do jaké je nutí jejich tělesné vybavení. Jsou nespokojeni se svým genitálem, touží po sexuální roli opačného pohlaví.

Výskyt se omezuje na zlomek promile mužské i ženské populace.

Diferentiálně diagnosticky je třeba odlišit zejména homosexualitu a transvestitismus.

Základem terapeutické asistence je psychoterapie. Protože transsexualita vzniká pravděpodobně již v prenatálních životních fázích , a protože je stavem nezvratným, není možné tyto jedince vést k popření deviace. Pacient má být poučen o podstatě svého problému.

V indikovaných případech je možné pokusit se změnit tělesný vzhled pacienta hormonální léčbou. Podávání androgenů ženám vede k tělesné virilizaci. při delší léčbě se objeví vousy, ochlupení po těle houstne, zvětšuje se poštěváček. U mužů se podávají estrogeny, kombinované případně s antiandrogeny.

Změna jména a příjmení na neutrální je možné s potvrzením odborného lékaře. Složitější je postup při změně matričního pohlaví. Je třeba souhlas lékařské komise a minimálně chirurgická sterilizace nebo kastrace.

Před případnými chirurgickými zákroky musí pacient přesvědčit, že je dlouhodobě schopen v opačné sexuální roli existovat. Chirurgické zákroky, směřující ke změně tělesného pohlaví samozřejmě nikdy nemohou udělat z muže ženu a naopak. Je nutný souhlas lékařské komise.

U transsexuálů F-M je možno po schválení lékařskou komisí uvažovat o amputaci prsů.

U menších mam je dostačující subkutánní mastectomie z periareolárního řezu. U větších ptotických mam je nutné resekovat i kůži. Areola se nejčastěji přenáší jako volný kožní transplantát. Jizva po redukci kůže probíhá v původních submamárních rýhách. Jako další krok gynekolog provádí hysterectomii, adnexotomii event. i kolpectomii.

Pomocí tissue expanderu lze z labia majora vymodelovat neoscrotum a implantovat testikulární implantáty.

Hormonální léčbou zvětšený clitoris je pro některé jedince dostačující / po event. modelaci okolí a uvolnění mikropenisu.

Konstrukce neopenisu z kožních laloků podbřišku je již překonanou metodou. Nejčastěji se používá k vytvoření neopenisu volný lalok z předloktí / čínský/, kde po napojení senzitivního nervu lze očekávat taktilní citlivost.

Napojení neouretry na uretru bývá někdy komplikováno úpornými píštělemi.

Před operací je pacienta vždy nutné důkladně poučit o možných komplikacích a jizvách i na odběrových místech.

U transsexuálů M-F / male to female/ obvykle hormonální terapie způsobí dostatečné zvětšení mam. Je ale možné použít silikonové mamární implantáty. Pokud pacient- ka je srozuměna s riziky operace a další postup vyžaduje , lze z části glandu na cévní stopce vytvořit neoclitoris, amputovat corpora cavernosa a vyústit uretru na perienu, ze scrota vytvořit labia majora, amputovat varlata. Kožního laloku penisu lze použít na vytvoření neovaginy po tupé preparaci prerektálně.

Celý proces změny sexuální role je třeba rozdělit do delších etap. Pro terapeutické vedení transexuálů je velmi důležité neslibovat jim neuskutečnitelné.

Zvěřina, Jaroslav: Lékařská sexuologie, nakl H+H ,l992

Chronické kožní defekty

Jsou to následky patologických procesů, kdy došlo k nekróze kůže, podkoží, event. hlubších struktur.

90% chronických defektů je lokalizováno na dolních končetinách, a to převážně na bércích.

Drtivá většina bércových ulcerací je podmíněna venozní insuficiencí. Ale je řada možností i jiné etiologie. Užitečná se nám jeví klasifikace ulcerací dle Samitze /l982/.:

I. Externí mechanismy

A. Primární

1.Trauma

2. Infekce

3. Decubitus

B. Sekundární / predisponující k ulceracím /

1. Hluboké popáleniny

2. RTG dermatitis

3. Neoplazmata

II. Interní mechanismy

A. Vaskulární onemocnění

1. Arteriálně ischemické

-Arteriosklerotické

-Hypertenze

-Trombangiitis obliterans

2. Venozní

-Staza

-Tromboflebitis

B. Krevní poruchy

1.Anemie

2. Dysproteinemie

C. Neuropatie

D. Metabolické poruchy

1. Diabetes mellitus

2. Dna

E. Autoimunní choroby

1. Nekrotisující angiitidy

2. Lupus erythematodes

3. Sklerodermie

4. Revmatoidní artritida

5. Polyarteritis nodosa

6. Pyoderma ganrenosum

F. Granulomy

1. Mikrobiální /lepra , mykobakteria, syfilis, mykozy/

2. Chemické látky

Z uvedené klasifikace vyplývá nutnost kvalitní anamnezy a vyšetření pacienta a zajištění adekvátní léčby základní choroby.

Dekubity

Definice a patofyziologie: Dekubity jsou tlakové rány, jejichž vznik a rozsah je dán intenzitou tlaku (hmotností těla, dobou působení tlaku, odolností organismu na tlak /ta je dána typovou odolností tkání na tlak, okamžitým metabolickým stavem tkání a stavem řídících systémů – mozku a míchy/ a zevními podmínkami /mechanické, chemické vlivy a infekce/.

Vzhledem k tomu, že nejméně odolné tkáně na tlak jsou tuková vrstva a ischiemické svaly. Ty

leží v hloubce, tlakové poškození postupuje z hloubky na povrch.

Z toho vychází i hodnocení závažnosti tlakových lézí:

l. stupeň: tlakové léze bez poškození kůže,po odlehčení tlaku se do půl hodiny obnoví kapilární návrat, změny jsou reverzibilní

2. stupeň: tlakové léze s částečným poškozením kůže /poškození epidermis dermis, tukové vrstvy a svalů.

3. stupeň: tlakové léze s destrukcí všech vrstev mezi kostní prominencí a podložkou

4. stupeň. Tlakové léze komplikované ostitidami kostních prominení a puruletními artritidami sousedních kloubů.

Hmotnost těla se soustřeďuje na tlakových bodech, jejich základem jsou kostní prominence /sakrální výběžky, kostrč, velké trochantery, sedací kosti atd./. Právě mezi nimi a podložkou dochází ke stlačení tkání, ischemii a nekróze s následnou infekcí, a tím k dekubitům. Vzhledem k výrazně snížené odolnosti na tlak u lézí CNS dekubity nejčastěji vznikají u plegiků.

Tlakové vředy vyvolávají celkovou reakci organismu – nemoc z dekubitů, která má tří fáze: akutní toxémii/ flegmony, sepse, odlučování nekróz /, toxickou kachexii/ granulační plochy/, rekonvalescenci a zhojení nebo přechod do chronicity a smrt.

Protože převážná část pacientů s dekubity jsou plegici nebo lidé ve vážném celkovém stavu, musí se této skutečnosti přizpůsobit jednak ošetřovatelská péče, jednak indikace a timing operačních výkonů.

Epidemiologie

Incidence dekubitů u hospitalizovaných pacientů se udává od 4 - 11%. Ohroženi dekubity jsou pacienti starší, /62% pacietů s dekubity je starší 70 let/, pac. v těžkém celkovém stavu a bezvědomí. Zvlášť ohrožení jsou plegici /para i tetraplegici/, a to jak v  časném období po vzniku míšní léze, tak i později.

Přes 90% dekubitů je lokalizováno distálně od pasu, nejčastější jsou v pánevní oblasti: sakrální, trochanterické a ischiální.

Prevence

Dobře organisovaná a vysoce profesionální ošetřovatelská péče hraje zásadní úlohu nejen při terapii dekubitů, ale především v jejich prevenci. Na vzniku dekubitu se podílí působení tlaku v čase v kombinaci se zevními i vnitřními faktory. S tím je třeba počítat při sestavování ošetřovatelského plánu v nemocnici i v domácí péči.

Zcela nezastupitelné místo v prevenci a léčbě dekubitů má polohování pacienta.Významnou pomůckou jsou podložka /molitanové, Roho, / různé typy nafukovacích matrací, vzduchových i vodních lůžek/. Nesmírně důležitá je i dostatečná nutrice pacienta, prevence edémů a infekce.

Konzervativní terapie

Konzervativní terapie se uplatňuje v předoperačním období a u pacientů, kteří nejsou indikováni k operaci .

Především je nutno zajistit odlehčení postižené krajiny, zvýšenou hygienu, pokud je porušena epidermis i aseptické převazy. Vlhké léčení ran obložkami z vlhkého mulu zajišťuje eradikaci infekce, a podporuje epitelizaci. Z antiseptických roztoků se osvědčil 1 ⁰/₀₀ roztok Persterilu.

Chirurgická terapie dekubitů

Platí základní pravidla operací dekubitů:

1/ Excize nekróz nebo vředových vaků do zdravé tkáně

2/ Snesení kostních prominencí, při ostitidách a purulentních artritidách odstranění postižené části ,event. resekce kloubu

3/ Krytí defektu zdravou tkání /kožní lalok s ev fascii a svalem/

U komplikovanějších dekubitů je preferována operace ve dvou dobách: nejprve nekrektomie a

pak v druhé době krytí defektu.

Dárcovské krajiny nelze vybírat libovolně, protože by se tak mohlo znemožnit řešení dalších nebo recidivujících dekubitů. Lubální a gluteální krajiny jsou určeny pro krytí sakrálních dekubitů, zevní a přední plochy stehen pro trochanterické dekubity a dorzální plochy stehen pro dekubity ischiální.

Sakrální dekubity – odstraňují se ostiticky změněné části kosti, spinozní výběžky a u plegiků kostrč. Typické pro uzávěr defektu jsou rotační a transpoziční laloku z gluteálních a lumbálních krajin. Dnes nejužívanější jsou myokutánní ostrůvkové laloky axiální / a. glut.

sup./.

Trochanterické dekubity – po odstranění ulcu a kostních prominencí bývá nejčastěji užíván myokutánní lalok m. tenzor fasciae latae.

Ischiální dekubity – kde není sedací hrbol poškozen ostitidou, snažíme se ho zachovat. Při ostitidě je nutno provést totální ischiectomii. Ke krytí defektů se užívají muskulokutánní laloky ze zadní plochy stehna, ev. m. tenzor fasciae latae.

U dekubitů komplikovaných purulentní artritidou kyčle se snažíme končetinu zachovat, ruší se jen kloub. U ostitid těla femuru se končetina již nedá zachránit a je nutná exartikulace končetiny .

Dekubity v týlní krajině se kryjí rotačním lalokem. Defekty nad gibem je možno krýt myokutánním lalokem m. latissimus dorsi. A dolních končetin, podle lokalizace, je možno použít celé spektrum laloků: v oblasti kolenního kloubu axiální muskulární lalok m. gastrocnemius, distálněji stopkovaný na a. peronea , a. dorsalis pedis, fasciální laloky, místní posun či volné laloky. Šance na úspěch operace je dána i stavem periferního řečiště.

Pooperační péče: jde vlastně o pokračování předoperační přípravy. Především jde o péči o celkový stav, výživu, odstranění spasmů, péči o optimální výživu, psychologickou péči a rehabilitaci.

V pooperačním období preferujeme kvalitní vzduchovou matraci. U plegických pacientů drény i stehy je třeba ponechat déle.

Komplikace: K časným komplikacím patří krvácení, serom, infekce. Bohužel ne výjimečnou komplikací je recidiva dekubitu. Příčiny jsou obvykle multifaktoriální. U chronického dekubitu je nebezpečí vzniku amyloidozy a karcinomu.

Obr. č. 1: Příklad krytí defektu v trochanterické oblasti použitím muskulokutánního laloku m. tensor fasciae latae.

Lymfedém

Lymfedém je následek dysfunkce lymfatických cév, projevující se hromaděním interstitiální tekutiny bohaté na bílkoviny v podkožní tkáni.

Etiologie: tradiční schéma rozděluje lymfedém na primární - geneticky determinovaný - který se může projevit hned při narození, nebo v pubertě, event. později – lymhedema tarda. Sekundární /získaný/ lymfedém se projeví až po překročení kompenzačních snah organismu při regeneraci lymfatických cév a tvorbě kolaterálního řečiště. V rozvojovém světě je nejčastější příčinou sekundárního lymfedému parasit postihující vmezeřené nodi lymhatici – Wuchereria bancrofti. Dále vážné postižení lymfatických cest může být způsobeno radiačním zářením , úrazem, chirurgickým zákrokem, invazivním růstem tumoru, infekcí..

Příkladem může být lymfedém horní končetiny u žen po ablaci mamy, exenteraci axily a radioterapii.

Patofyziologie: lymfedém zasahuje podkožní tkáně, kde dochází k chronickému hromadění extzravasátu bohatého na bílkoviny. Následuje chronický zánět a občasnými exacerbacemi infekce a postupuje fibróza. To zpětně zhoršuje lymfatickou drenáž.

Diferenciální diagnostika: je třeba věnovat péči odlišení edému původu kardiálního, renálního, hypoproteinemického, odlišit obesitu. Kromě klinického vyšetření nám slouží lymfografie, lymphoscintigrafie ev . CT a MR.

Terapie: konzervativní terapie sestává z pečlivé léčby infekce a péči o dobrý stav kožního krytu v postižené oblasti. Samozřejmě, že zlepšení poskytuje i prostá elevace končetiny. Dále se uplatňují kompresivní obvazy často kombinované s léčbou pomocí pneumatické komprese. Racionálně indikovaná terapie diuretiky a benzpyrony /stimulace makrofágů/ může přinést zlepšení.

Chirurgická terapie: zákroky se dají rozdělit do dvou skupin –

1/ operace snažící se zlepšit lymfatickou drenáž postižené oblasti a to buď lymfovenozními anastomozami nebo lymfolymfatickými anastomozami. Těmto zákrokům předcházely imlantace omenta na cévní stopce .

2/ redukční operace, kdy se buď radikálně odstraňuje kůže i podkoží

včetně svalové fascie a defekt se kryje volným kožním transplantátem.Nebo subkutánní excizí při zachování kožního laloku. Liposukce je možná jen u časných forem, kdy podkoží není postiženo fibrózou.

Závěr: chirurgická léčba by měla navazovat a být pokračováním konzervativní terapie a postupuje se od méně radikálních metod k radikálnějším.

Dupuytrenova kontraktura

Je postižení vazivového aparátu ruky, kde dochází k ztlušťování palmární aponeurózy, vzniku vazivových uzlů a posléze ke kontraktuře prstů. Podrobně nemoc popsal baron Guillaume Dupuytren v roce l83l.

U nás se věnoval studiu této nemoci prof. Karfík.

Epidemiologie – genetika

Genetické predispozice ke vzniku onemocnění jsou vázány na Vikingskou populaci a incidence onemocnění kopíruje migrační cesty. Onemocnění se vyskytuje častěji u mužů a ve vyšším věku. Kolagenozy, diabetes mellitus, hepatopatie a opakovaná mikrotraumata /těžká manuální práce/ zvyšují pravděpodobnost manifestace onemocnění Dupuytrenovou kontrakturou.

Při analýze vazivových pruhů byl kromě kolagenu I a III /kollagen nezralých jizev/ nalezen i kolagen V /embryonální kolagen/. Na molekulární úrovni jsou nadějné studie týkající se gammainterferonu, který při klinických studiích při lokální aplikaci zamezil progresi choroby.

Diagnosa a anatomie

Jak už bylo řečeno, podle anamnestických dat se dá vystopoval familiární výskyt choroby, daleko častěji jsou postižení muži /poměr 4 : l / ve čtvrté a vyšší dekádě života. Choroba se často rozvíjí léta, než začne způsobovat svému nositeli vážnější obtíže. Lehce bolestivé ztluštění v dlani či vazivové pruhy na prstech jsou prvními příznaky, kterých se pacienti všímají. Při dalším postupu dochází ke kontrakturám prstů a prorůstáním vazivových pruhů do

kůže. Obdobné vazivové pruhy se mohou vyskytovat i na ploskách nohou a na penisu / Peyronieho choroba/.

Dle lokalizace rozlišujeme tři typy :

1/ dlaňový typ

2/ prostá kontraktura některého prstu / nejčastěji IV a V prstu

3/ složitý typ postihující celou ruku včetně palce

Vazivové pruhu vycházející s palmární aponeurozy při přechodu na prsty jsou intimně spojeny s nervověcévními svazky, flexorovými šlachami a klouby. Kontrakci vaziva způsobují kontraktury prstů.

Chirurgická léčba

V současné době je léčba pouze chirurgická. Extirpujeme palmární aponeurózu. Rozdílné přístupy jsou pouze v radikalitě zákroku. Při radikální aponeurectomii se snažíme zbavit dlaň i prsty maxima vazivové aponeurózy a pruhů. Při limitované aponeurectomii se zaměřujeme pouze na postiženou oblast. Výhodou této metody je rychlejší hojení. Kožní řezy musí být voleny promyšleně v ohybových rýhách. Při nedostatku kožního krytu lze použít přesun laloků z okolí nebo volný kožní transplantát. Po operačním zákroku je velice potřebná rehabilitační péče, aby došlo k zlepšení úchopové schopnosti ruky a nemohla se vyvinout Sudeckova osteoporoza.

Diferentiální diagnóza

Dupuytrenovu kontrakturu musíme odlišit od poúrazových šlachových, kožních či kloubních kontraktur. Kamtodaktylie je na rozdíl od Dupuytrenovy kontraktury onemocní mladého věku, nehmatáme pruhu vaziva a operační řešení je kontraindikováno.

Příčinou je vývojová porucha nervověcévního zásobování ulnární části předloktí a ruky.

Popáleniny (Combustiones)

Doc. MUDr. Pavel Brychta, CSc., MUDr. Yvona Kaloudová, MUDr. Jan Koupil,

MUDr.Hana Říhová, MUDr.Ivan Suchánek

FN Brno, Bohunice, Jihlavská 20

Přednosta: Doc. MUDr. Pavel Brychta, CSc.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

Popálení (Combustio) nepatří sice mezi příliš častá traumata, je však jedním z nejhorších úrazů, který může člověka postihnout. Zejména rozsáhlé popálení se vyznačuje velmi bolestivou, dlouhodobou a náročnou léčbou, vysokou mortalitou a častými trvalými následky. Proto existují ve všech rozvinutých zemích specializovaná pracoviště, zabývající se léčbou nemoci z popálení. V ČR upravuje jejich činnost věstník MZ ČR částka 9 - 12, metodické opatření č. 20/1987. V souladu s tímto věstníkem existují v České republice Klinika popáleninové medicíny v Praze, Centrum popálenin a plastické chirurgie
v Brně a Popáleninové centrum v Ostravě.

V minulosti byla léčba popálenin doménou kožního lékařství a spočívala v aplikaci různých látek, podporujících odloučení nekróz a epitelisaci.

Od začátku našeho století, zejména v souvislosti s válečnými konflikty, se péče o popálené stávala doménou chirurgů, kteří postupně zavedli léčbu popáleninového šoku, časné odstranění nekrotické kůže (nekrektomii) a její náhradu dermoepidernálními autotransplantáty.

Epidemiologie

Pro popálení je léčeno v průměru 1 % obyvatelstva ročně. 97 % ambulantně, 3 % hospitalizováno.

Postižení dětí z celkového počtu představuje 40 %.

Nejčastější příčiny:

61 % - horká tekutina, pára

24 % - popálení plamenem

3,4 % - elektrické popálení

3,9 % - chemické poškození (poleptání)

Struktura a funkce kůže

Lidská kůže (integumentum commune, cutis) se skládá v zásadě ze dvou vrstev:

a) Povrchní vrstva - pokožka (epidermis), je tvořena dlaždicovým rohovějícím epitelem.

Epidermis je tvořena zejména buňkami -keratinocyty, které v bazální vrstvě mají tvar cylindrický a směrem k povrchu se zplošťují a postupují ve svém vývoji směrem k povrchu kůže. V poslední fázi vývoje se odlučují jako suché částice tvořené téměř výhradně keratinem. Mimo keratinocyty je pokožka tvořena ještě melanocyty - buňkami obsahujícími kožní barvivo melanin a dále Langerhansovými buňkami, které jsou odpovědné za lokální imunitní reakci organismu.

Epidermis tvoří maximálně 1/10 tloušťky kůže.

b) Druhou vrstvou vytvářející kůži je tzv. škára (korium, dermis), která je tvořena kolagenními a elastinovými vlákny uspořádanými v hlubší vrstvě retikulárně, v povrchnější vrstvě do podoby papil. Kromě těchto vláken je tvořena ještě vazivovými buňkami - fibroblasty a fibrocyty, obsahuje kožní adnexa, nervová zakončení, imunokompetentní buňky a amorfní hmotu. Jako každá živá tkáň je i kůže protkána složitě uspořádanou sítí kapilár, zajišťujících její výživu. Kapilární sítě nacházející se ve škáře vyživují pokožku pouze difuzí.

Lidská kůže představuje bariéru mezi vnitřním prostředí organismu a zevním okolím a je největším orgánem těla.
U dospělého muže má plochu 1,8 m². Mezi hlavní funkce kůže patří:

a) Udržování konstantní tělesné teploty

b) Ochrana před infekcí zvenčí

c) Ochrana organismu před ztrátou tekutin

d) Senzorická funkce - tj. přenášení bolestivých, termických a mechanických inzultů ze zevního prostředí

e) Identifikace jedince barvou (rasové odlišení) a kresbou (texturou)

Definice a rozdělení popálenin

Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením

nadprahové hodnoty tepelné energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace nebo některých chemických látek.

Popáleniny lze rozdělovat podle několika různých kritérií, a to nejčastěji:

I. podle mechanismu úrazu

II. podle rozsahu

III. podle hloubky popálení

Ad I) Podle mechanismu úrazu rozdělujeme popáleniny na termické, elektrické, radiační a chemické postižení.

V následujících kapitolách budou zmínky ještě také o některých zvláštních typech termického poškození (např. omrznutí, ruka z válců).

1. Popáleniny termické mohou vzniknout

a) kontaktem s horkým pevným tělesem (kontaktní popáleniny),

b) kontaktem s horkou tekutinou (opatření) a nebo

c) kontaktem s horkým plynem (plamen).

2. Popáleniny elektrické mohou být způsobeny

a) průchodem elektrického proudu,

b) elektrickým obloukem nebo

c) pouhým sekundárním ožehnutím.

3. Poleptání (corrosio) a eventuální celkové intoxikace mohou být způsobeny

a) kyselinami,

b) zásadami,

c) jinými chemickými látkami různé povahy.

4. Zvláštní typy popálenin

1. a) Kontaktní popáleniny vznikají nejčastěji buď v těžkém průmyslu kontaktem s horkými kovovými předměty nebo v domácnosti (sporák, žehlička). Vyznačují se malým rozsahem, ale velkou hloubkou.

1. b) Opařeniny jsou naopak charakterizovány spíše zasažením větší části povrchu těla a menší hloubkou. Jsou nejčastěji způsobeny horkou vodou, čajem, kávou, polévkou. Jejich závažnost je tím větší, čím tekutina obsahuje více olejových součástí. Opaření tvoří asi 95 % dětských popálenin.

1. c) Kontaktem s horkým plynem - plamenem vzniká celá škála popálenin různého rozsahu a závažnosti. Na poškození organismu si zpravidla podílí též hoření oděvů. Při mnoha z těchto úrazů je nutno pamatovat na možnost postižení dýchacích cest vdechnutím zplodin hoření nebo působením vysokého tlaku u výbuchu a dále na možnost intoxikace kysličníkem uhelnatým, kysličníky dusíku a kyanovodíkem.

2. a) Elektrické popáleniny zaujímají pouhá 4 % všech popálenin, patří však k nejzávažnějším. Jednotlivé orgány a tkáně kladou elektrickému proudu různý odpor, a proto jsou v růném stupni postiženy. Největší odpor kladou kosti, které se vlivem elektrického proudu mění na odporová vlákna a rozžhaví se na vysokou teplotu. Sekundárně potom dochází k popálení svalů, které se na ně upínají. Nejmenší odpor kladou elektrickému proudu cévy a nervy.

Při průchodu elektrického proudu nacházíme kožní nekrózu v místě vstupu a výstupu a dále musíme počítat s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur (kosti, svaly, šlachy, fascie). U těchto úrazů bývá často nutno přistoupit k amputaci končetin.

2. b) Elektrický oblouk neprochází tělem postiženého, ale pouze působí lokálně destrukci v místě kontaktu teplotou několika tisíc stupňů Celsia. V závislosti na lokalizaci tohoto poškození je nutno radikálně odstranit všechny nekrotické tkáně a nahradit je vitálními.

2. c) Ožehnutí elektrickým výbojem se nikterak neliší od popálenin termických.

3. a) Poleptání způsobené kyselinami mají za následek koagulační, suchou nekrózu kůže a nejčastěji bývají způsobeny kyselinou chlorovodíkovou, fluorovodíkovou, dusičnou a sírovou. Mohou být povrchové i hluboké. První pomoc spočívá v odstranění škodliviny, okamžitém oplachování postižených míst vodou a ev. v neutralizaci slabým roztokem bikarbonátu sodného(maximálně 4,2 %) nebo slabým roztokem pufru (PBS). Mnohé chemické látky mají svá specifická antidota.

3. b) Poleptání zásadami naopak působí kolikvační nekrózu kůže a následnou vlhkou sněť. Mají větší tendenci k prohlubování než poleptání kyselinami, jsou bolestivější a nebezpečnější. Nejčastěji bývají způsobeny hydroxidem sodným, draselným nebo vápenatým. K jejich ošetření se používá oplachování vodou ve velkém množství, fyziologickým roztokem, ev. roztokem. 1 promil. persterilu nebo pufry.

3. c) Z ostatních chemických látek způsobujících poškození kůže jsou nejčastěji fenol, kde antidotem je ethylalkohol, aplikovaný lokálně a dále bílý fosfor, kde je antidotem magnesium sulphuricum.

Ad II) Rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu.

K určení rozsahu popálené plochy užíváme tzv. "pravidlo devíti", kdy rozdělíme tělesný povrch do oblastí, které zaujímají 9 % povrchu těla či násobek devíti (hlava + krk = 9 % povrchu těla, přední plocha trupu = 18 %, zadní plocha trupu = 18 %, jedna horní končetina = 9 %, jedna dolní končetina = 18 % povrchu těla, genitál l %).

Dále velikost popálené plochy (rozsah popálení) můžeme odvodit z tabulek podle Lunda a Browdera. Jako pomůcka může též sloužit skutečnost, že obrys dlaně ruky s prsty tvoří u každého člověka zhruba 1 % povrchu těla.

Podle rozsahu popálené plochy ve vztahu k věku pacienta byly dříve popáleniny klasifikovány na lehké, středně těžké, těžké a kritické. V posledních letech se od této klasifikace ustupuje a hodnotí se závažnost popáleninového traumatu, kterou určuje kombinace faktorů závažnosti (viz dále).

Ad III) Dělení dle hloubky - popálenin, poleptání i omrzlin:

- Popáleniny I. stupně jsou charakterizovány zarudnutím (erytém). Jsou značně bolestivé v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Všechny změny jsou však reverzibilní a ke zhojení dochází většinou spontánně během několika dnů bez následků (jedná se většinou o solární poškození).

- Popáleniny II. stupně jsou charakterizovány poškozením epidermis a části dermis. Vytvořené puchýře (bulla) vznikají sekvestrací tekutiny na rozhraní dermis a epidermis. Povrchnější poškození je popisováno jako popálení IIa stupně, zatímco zasažení hlubokých vrstev dermis v různém stupni je označováno jako popálenina IIb stupně.

Popáleniny IIa se většinou rovněž zhojí spontánně bez trvalých následků, většinou se změnou pigmentace a koloritu kůže. Popálená plocha IIb stupně se hojí epitelizací ze zbytků epitelu vlasových foliklů a mazových žlázek. Zhojení popáleniny IIb stupně je ale velmi zdlouhavé, trvá několik týdnů, v některých případech je třeba přistoupit k chirurgické léčbě, podobně jako u popálenin III. stupně. Často vznikají hypertrofické jizvy.

- Popáleniny III. stupně jsou charakterizovány zničením kůže v celé tloušťce tj. nekrózou. Takovéto popáleniny nemají schopnost spontánního zhojení ze spodiny, pouze při malém rozsahu epitelizací z okrajů. Řeší se chirurgickým odstraněním a následnou autotransplantací.

- Popáleninami IV. stupně jsou nazývána všechna postižení, u nichž jsou kromě kůže zasaženy i hlubší struktury (fascie, šlachy, svaly). Toto postižení se také někdy nazývá zuhelnatění.

V posledních letech se užívá mezinárodní klasifikace dělení popálenin, poleptání i omrzlin

na postižení povrchní a hluboké, které lépe ilustruje klinický obraz popáleninové nemoci a ukazuje lépe
dlouhodobou prognózu pacienta.

1. Povrchním postižením se rozumí částečné poškození či ztráta kůže, kdy dochází ke spontánnímu hojení plochy epitelizací ze zbytků epitelu vlasových foliklů a mazových žlázek. Tedy jedná se o I. a IIa. stupeň dříve označované hloubky popálení.

2. Hluboké postižení zahrnuje již zasažení hlubokých vrstev dermis a ztrátu kůže v celé tloušťce, ev. se ztrátou podkoží, devitalizací hlubších tkání. Jedná se o hlubokou popáleninu dříve klasifikovanou jako II b., III. a IV. stupně.

Závažnost popáleninového traumatu

Závažnost popáleninového traumatu, chemického traumatu, elektrotraumatu a radiačního poškození

určují tyto hlavní faktory: /R. Königová, 1999/

1. mechanismus úrazu, ev. přidružená poranění či polytrauma

2. rozsah postižení

3. věk postiženého

4. hloubka postižení (povrchní x hluboké)

5. lokalizace postižení

6. anamnéza postiženého (choroby předchozí či probíhající)

Faktory závažnosti popáleninového traumatu určují terapeutický postup a ukazují i prognózu postiženého. Hloubka postižení je určujícím faktorem výběru chirurgických výkonů či konzervativních postupů a je faktorem "dlouhodobé" prognózy morbidity nemocného. Ostatní faktory ovlivňují více krátkodobou prognózu.

Popálení hodnotíme jako rozsáhlé - těžké při překročení určité dolní hranice rozsahu popálené plochy vztažené k věku postižené osoby. Touto dolní hranicí rozsahu popálené plochy je:

- u dětí do dvou let - 5 % povrchu těla

- u dětí věku 3 - 10 let - 10 % povrchu těla

- u dětí věku 11 - 15 let - 15 % povrchu těla

- u dospělých - 20 % povrchu těla

- u seniorů nad 70 let - 10 % povrchu těla.

Jako těžké poranění hodnotíme také inhalační trauma, elektrotrauma, postižení chemikáliemi s celkovou intoxikací
a radiační trauma.

U rozsáhle popálených osob již dochází k odezvě v celkovém stavu organismu, rozvíjí se popáleninový šok.

Neléčený popáleninový šok může vést ke smrti pacienta.

První pomoc u popálenin

První pomoc u popálenin má několik nejdůležitějších pravidel:

1. Odstranění poraněného z dosahu škodliviny tzn. uhašení hořícího oděvu, odpojení od elektrického proudu, dopravení na bezpečné místo apod.

2. Zajištění základních vitálních funkcí, tzn. zabezpečení průchodnosti dýchacích cest, kardiopulmocerebrální resuscitace dle známých pravidel (dýchání z plic do plic, nepřímá srdeční masáž) a zastavení případného většího krvácení.

3. Po stabilizaci celkového stavu teprve péče o popálené plochy, která v podstatě spočívá v jejich ochlazení nejčastěji studenou vodou a sterilní krytí pomocí obvazů, popáleninových roušek apod. Chladíme však maximálně 5 % povrchu těla (popálený obličej, krk, ruce) vodou teploty 4 - 8 st. C. U velmi malých dětí chlazení neprovádíme z důvodu hrozícího chladového šoku.

4. V případě, že poskytujeme lékařskou první pomoc, je nutno učinit další protišoková opatření, zejména zajistit ihned žilní vstup a infuzní léčbu Hartmannovým roztokem či roztokem Ringer-laktátu, intravenózně aplikovat analgetika a sedativa. Zabezpečení řádné ventilace a oxygenace je samozřejmé (O² 100 % maskou, intubace, v krajním případě tracheostomie).

5. Co nejrychlejší a kvalifikovaný transport nemocného na spádové chirurgické pracoviště k ošetření, zajištění kvalitního žilního vstupu, zavedení pernamentního močového katetru. Při umělé plicní ventilaci je nutné zavedení nasogastrické sondy. Rozsáhle popálený pacient je po tomto zajištění a po domluvě transferován záchrannou službou na popáleninové pracoviště.

6. U lehkých popálenin malého rozsahu je možno pacienty léčit ambulantně. Popálené plochy jsou po ošetření kryty mastným tylem a sterilním mulem.

Principy léčby rozsáhlých popálenin

K pochopení základních principů léčby popálenin je nutná znalost základních patofyziologických mechanismů nemoci
z popálení.

Pod pojmem šok rozumíme těžkou celkovou hemodynamickou a metabolickou poruchu podmíněnou generalizovaným postižením mikrocirkulace. Podstatou této poruchy je vždy postižení některé ze tří základních součástí krevního oběhu
(tj. ztráta intravasálního objemu, porucha napětí a permeability stěny cév a pokles srdečního výkonu).

Popáleninový šok se začíná rozvíjet již v okamžiku úrazu. Dochází k zahájení poplachové - adrenergní reakce organismu.

Rozsáhlé přímé tepelné poškození tkání vede k poškození kapilárního řečistě (přímá destrukce, trombóza, dilatace) a vyplavení tkáňových vasoaktivních mediátorů (cytokiny, tromboxan, prostaglandiny, interleukiny, kardiodepresivní faktory, serotonin, histamin, volné kyslíkové radikály a další mediátory).

Tyto látky způsobí generalizovanou poruchu funkce kapilár jako semipermeabilních membrán a následně neselektivní únik plasmy do mezibuněčných prostor. Narůstá generalisovaný edém , který je typickým projevem popáleninového šoku, a současně dochází ke snížení náplně cévního řečiště ztrátou součástí plasmy.

Rozvíjí se hypovolemický šok , hemokoncentrace. Ve snaze udržet perfusní tlak dochází k další aktivaci sympatiku a centralizaci oběhu. Výsledkem kombinace všech faktorů je omezení perfuse tkání s tkáňovou hypoxií a následnou anaerobní glykolýzou a metabolickou acidózou, která zpětnou vazbou podněcuje vyplavení dalších mediátorů, vystupňovanou neurohumorální reakci organismu a energetickou krizi. Dochází k prolínání různých faktorů a stupňování nedokrevnosti jak v kůži, tak i v parenchymatózních orgánech a v GIT.

Vystupňovaná vasokonstrikce a z toho plynoucí ischemie v některých orgánech a při současném postižení mikrocirkulace přispívá k obrazu tzv. šokových orgánů.

- ledviny - porucha funkce ve smyslu oligurie, anurie

- GIT - stressový Curlingův vřed, akutní dilatace žaludku, paralytický ileus, nekróza parenchymu nitrobřišních

orgánů, porucha funkce

- šoková plíce- edém , atelektázy, porucha alveolokapilární bariéry

- kůže - prohloubení popálených ploch

Avšak i při dobře vedené resuscitaci dochází v prvních třech až pěti dnech ke kolonizaci popálených ploch bakteriemi (endo- i exogenními), ke ztrátám plazmatických tekutin i bílkovin a k extrémním ztrátám tepla v důsledku nefungování popálené kůže jako bariéry.

Dochází k hypermetabolickému stavu organismu, relativní inzulinorezistenci a nárůstu glukoneogeneze. Dochází k zvýšenému proteinovému katabolismu. Stěna střevní nefunguje jako bariéra proti výstupu bakterií z lumina. Je prokázáno, že uvolněné mediátory při popáleninovém šoku mohou způsobit systémovou zánětlivou reakci a ARDS.

Rozsáhle popálený pacient jeví kvalitativní i kvantitativní změny chování, které se ve většině případů projevují zmateností, psychomotorickým neklidem a u elektrotraumatu častým bezvědomím. Dochází k poklesu krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence v důsledku hypovolémie a akutní poplachové reakce. Akrální části končetin i intaktní kůže jsou chladné, bledé až lividní, vzhledem k centralizaci oběhu. Může dojít k respirační insuficienci. Diuresa značně klesá, často dochází k anurii. Zastavuje se střevní peristaltika, dochází k akutní dilataci žaludku, vzhledem ke zhoršené perfůzi splanchnických orgánů. Při laboratorním vyšetření prokážeme hemokoncentraci, metabolickou acidozu a ev. kombinovanou s respirační acidozou při dechové nedostatečnosti. Dále se zvyšuje glykemie. Postupně se rozvíjí generalizovaný edém.

Základní filozofie léčebného postupu rozsáhle popálených pacientů:

1. Individualizovaná resuscitace

2. Zábrana infekce popálených ploch

3. Časná nekrektomie hlubokých popálenin a okamžité krytí nekrektomovaných ploch biologickými kryty

4. Kontinuální intenzivní rehabilitace

5. Cílená antibiotická terapie

6. Psychosociální podpora

7. Rekonstrukční výkony v návaznosti.

Průběh popáleninové nemoci je rozdělován do tří fází:

I. Neodkladné období - popáleninový šok

Začíná v okamžiku úrazu a je charakterizován výše zmíněnými patogenetickými pochody, které při dostatečné intenzitě vedou k ireverzibilnímu rozvratu vnitřního prostředí a smrti pacienta. Popáleninový šok končí obnovou funkce kapilár, začátkem polyurické fáze. K tomu dochází zhruba 3.-5. den od úrazu.

II. Akutní nemoc z popálení

Následuje po odeznění šoku a je charakterizována nejvyšší frekvencí chirurgických intervencí. V tomto období je třeba odstranit devitalizované části kůže, nahradit ji autotransplantáty, u povrchnějších ploch podporovat spontánní epitelizaci. Mimo to je třeba čelit všem život ohrožujícím komplikacím, které jsou v této fázi spíše pravidlem než výjimkou - hrozí resorpční intoxikace, septické komplikace a multiorgánové selhávání. Toto období končí teprve kompletní obnovou kožního krytu.

III. Období rehabilitační a rekonstrukční

Začíná zhojením všech popálených ploch a končí návratem postiženého zpět do normálního života. V tomto období pacient musí udržovat zvýšenou hygienu kůže, promašťovat transplantáty, které neobsahují mazové žlázy, a proto by docházelo k jejich vysychání, svrašťování, vzniku bolestivých ragád a kontraktur. Někdy už v tomto období jsou nutné sekundární plasticko-chirurgické operace. Vždy je nutné dlahování, polohování, kompresivní léčba jizev a intenzivní aktivní a pasivní rehabilitace. Po celé období léčby popáleniny a zejména v této fázi je nutná psychologická podpora pacienta a jeho příprava na život za změněných podmínek.

Neodkladné období - popáleninový šok - léčení

K rozvoji popáleninového šoku dochází ihned po popálení, z toho důvodu je nutné zahájit intenzivní resuscitační terapii co nejdříve a pokud možno na JIP specializovaného pracoviště.

V tomto neodkladném období je pacient ohrožen především hypovolémií se všemi jejími důsledky.

Pokud se intenzivní resuscitační terapií podaří zvládnout toto neodkladné období, dochází asi po 3 až 5 dnech k mobilizaci tekutin z intersticia a jejich přestup zpět do krevního řečiště a hrozí naopak hypervolémie a přetížení kardiovaskulární soustavy.

Při primárním ošetření popálenin většího rozsahu je nutné zajistit kromě chirurgického ošetření ploch kvalitní žilní vstup, nejlépe kanylací centrální žíly, případně venesekcí končetinových velkých žil. Musí být zaveden permanentní močový katetr a nasogastrická sonda.

Monitorujeme základní vitální funkce - krevní tlak, srdeční frekvence, tělesná teplota, EKG, saturace O² v periferii, hodnoty vnitřního prostředí, stav vědomí, diurésu.

l. Resuscitace tekutinami kompenzuje rozvíjející se hypovolémii

S rychlou náhradou ztrát tekutin je nutno začít co nejdříve po úrazu.

Pro infusní terapii u popálenin bylo vytvořeno mnoho různých schémat a formulí, které vycházejí z hmotnosti pacienta a rozsahu popálené plochy. Pro všechny tyto formule je však společný fakt, že jsou to pouze orientační výpočty a skutečná infusní terapie se musí řídit klinickým stavem pacienta a laboratorními výsledky (TK, Hb, haematokrit, stav vnitřního prostředí).

Hodinová diuréza by měla být minimálně 0,5 ml moče na kg hmotnosti dospělého

a 1,0 ml moče na kg hmotnosti dítěte.

Nejčastěji užívané substituční formule v současnosti jsou:

Brookova modifikovaná formule

3 x hmotnost [kg] x rozsah popálené plochy [% povrchu těla] = množství krystaloidů na 24 hodin [ml]

Parklandská modifikovaná formule

4 x hmotnost [kg] x rozsah popálené plochy [% povrchu těla] = množství krystaloidů na 24 hodin [ml]

Polovina vypočítaného množství tekutin se podá v prvních osmi hodinách po úrazu, druhá polovina v následujících 16 hodinách. Při výpočtu se dosazuje do vzorce rozsah maximálně 50 % povrchu těla, při větším rozsahu je množství tekutin stejné. U inhalačního traumatu je potřeba krystaloidů vyšší.

Druhý den podáváme zhruba polovinu vypočítaného množství.

U malých dětí o hmotnosti menší než 10 kg je nutno podávat navíc roztok 5% glukozy (rychlostí cca 4ml/kg hmotnosti za hodinu).

Koloidy se většině pracovišť nepodávají v prvních 8-24 hodinách vůbec, výjimkou může být těžké oběhové selhávání. Od 2. poúrazového dne substitujeme ztráty koloidů ve formě 5 a 20 % albumínu. Množství koloidů podáváme v dávce 0,5-1,0 ml na kg hmotnosti a % povrchu popálené plochy, především ale podle klinického stavu pacienta.

Čerstvou zmraženou plasmu užíváme k nespecifické substituci hemokoagulačních faktorů.

2.Tlumení bolesti a strachu - analgosedace

Pacient trpí bolestí, která je u popálenin velmi silná, trpí úzkostmi a bojí se o svůj osud.

Okamžitá uvážlivá analgosedace omezí do určité míry akutní poplachovou reakci a proto je velmi důležitá.

Farmaka v neodkladném období podáváme intravenosně, vyjímkou je profylaxe tetanu.

3. Zajištění dostatečné ventilace

Průchodnost dýchacích cest musí být zajištěna bezprostředně po úrazu ( vzduchovod, endotracheální intubace, ev. tracheostomie). Při podezření na inhalační trauma je indikována okamžitá endotracheální intubace a zavedení umělé plicní ventilace. Otok, především v horních dýchacích cestách, narůstá velmi rychle a včasná intubace může být život zachraňujícím výkonem.

Oxygenoterapie a nebulizace je indikována v prvních 48 hodinách u všech rozsáhle popálených a po inhalaci zplodin hoření.

Při cirkulárním hlubokém popálení krku a hrudníku je nutné na chirurgickém pracovišti urgentně provést uvolňující nářezy kůže k dekompresi nervově cévních svazků a především dýchacích cest.

4.Opatření k zábraně infekce

Profylaxe tetanu je prováděna vždy dle zavedených schémat.

Při každém ošetření popálené plochy a při manipulaci s pacientem na JIP dodržujeme zásady asepse (ochranný plášť, čepice, rukavice a obličejová maska pro personál).

Antibiotika podáváme cíleně podle výsledků bakteriologických vyšetření (sputa, moči, výtěrů).

Často užíváme kombinace ATB, úzce spolupracujeme s mikrobiologem. Antimykotika podáváme profylakticky v případě podání širokospektrých ATB.

V posledních letech u popálenin nevelkého rozsahu je spíše odklon od profylaktického podávání ATB.

5.Prevence trombembolické choroby

Heparin podáváme kontinuálně intravenosně v dávkách antitrombotických 10 000 -15 000 jednotek na 24 hodin u dospělých a 100 jednotek na kg hmotnosti dítěte na 24 hodin.

6.Prevence Curlingova stresového vředu

Častým projevem poruchy mikrocirkulace a vazokonstrikce v GIT je krvácení ze vzniklých ulcerací. Proto jako prevenci podáváme Sucralfat sodný pravidelně u každého rozsáhle popáleného, při nízkých hodnotách pH žaludečního obsahu také H² blokátory. Důležitým faktorem prevence je také časná enterální výživa.

7.Zabezpečení dostateční výživy

V neodkladném odbobí preferujeme kombinovanou, t.j. parenterální a enterální výživu. Enterální výživa (obvykle cestou nazogastrické sondy) je zahájena od 2. poúrazového dne, množství podaných přípravků postupně zvyšujeme.

8. Steroidy

Účinky steroidů u popáleninového traumatu jsou diskutovanou otázkou posledních let a mnohá pracoviště mají odlišné názory na užití těchto preparátů. Často je aplikován bolus steroidů např. methyl-prednisolonu jednorázově bezprostředně po úrazu.

9.Chirurgické léčba v neodkladném období

Chirurgická léčba začíná vždy už při vstupním lékařském ošetření. Popálení povrchního a malého rozsahu ošetřujeme ambulantně za sterilních kauter.

U rozsáhlých popálenin provádíme vstupní ošetření pacienta na operačním sále, kde zajistíme kvalitní žilní linku kanylací centrální žíly a volné dýchací cesty. Při jejich popálení pacienta zaintubujeme. Chirurgický tým všechny plochy řádně očistí, desinfikuje nejčastěji roztokem Betadine nebo jinými antiseptiky. Zavede močový katetr, žaludeční sondu a u cirkulárních popálenin provede uvolňující nářezy končetin, hrudníku a krku (escharotomie). Uvolňující nářezy jsou nutné proto, aby svrašťující se nekroza a nastupující edém nezpůsobily ischemii na periferii končetin a asfyxii při cirkulárním popálení krku a hrudníku. Nářezy (zig-zag tvaru) jsou vedeny skalpelem přes kůži a podkoží, krvácení z podkožních cév je stavěno elektrokoagulací nebo opichem. U elektrických popálenin je zpravidla nutné vést nářezy i přes fascii. Všechny popálené plochy jsou zakryty mastným tylem a vysokou vrstvou sterilního mulu.

Obličej, periferie končetin a genitál jsou obkladovány asi v hodinových intervalech chladným fyziologickým nebo Ringerovým roztokem o teplotě 4-8 stupňů C. Popálené plochy chladíme v rozsahu maximálně do 5 % povrchu těla, u velmi malých dětí i v menším rozsahu.

Je nutno zdůraznit, že péče o popálené je týmovou prací.

V teamu popáleninových pracovišť by neměli chybět vedle popáleninových chirurgů a specializovaných zdravotních sester také anesteziologové, pediatři, internisté, psychologové, mikrobiologové, dietní sestry, rehabilitační a sociální pracovníci.

Období akutní nemoci z popálení

Po úspěšném zvládnutí popáleninového šoku vystupuje do popředí problém léčení popáleninové rány. Tuto fázi označujeme jako období akutní nemoci z popálení. Jedná se o stadium resorpční intoxikace, nejvyšší frekvence chirurgických intervencí, stadium hrozícího septického šoku a multiorgánového selhávání. Toto období končí teprve kompletním uzavřením kožního povrchu těla (může trvat až měsíce).

Základy terapie můžeme charakterizovat odstraněním nekróz, náhradou kožního krytu, bojem proti infekci, korekcí poruch vnitřního prostředí, substitucí sekundární anemie a hypoproteinémie. Je nezbytná dostatečná kombinovaná výživa
(v této fázi parenterální a současně časná enterální). Kontinuální heparinizace v antitrombotických dávkách je zavedena po celou dobu neodkladného a akutního období popáleninové nemoci až do plné mobilizace pacienta. Také je důležitá časná pasivní i aktivní rehabilitace. Analgosedace pacientů pokračuje již z předchozího období. Rovněž trvá prevence stresového krvácení

z GIT.

Nejčastější infekční komplikace, které provází akutní období, jsou pneumonie, infekce nekrektomovaných ploch, močových cest a septický syndrom.

Pacienta pravidelně bakteriologicky monitorujeme (popálené plochy, sputum, moč, stolice, hemokultura, konce žilních, močových a odsávacích katetrů). Antibiotika nasazujeme celkově i lokálně se zřetelem na kultivační nález u pacienta a současnou hygienicko-epidemiologickou situaci na pracovišti. Výsledky stěrů vždy pečlivě konzultujeme

v antibiotickém středisku, abychom zabránili nebezpečí vzniku superinfekce a multirezistence. Přes cílenou ATB terapii, časnou nekrektomii a autotransplantaci zůstává infekce nejčastější příčinou úmrtí v akutním období.

Kritéria septického syndromu (podle Ševčíka):

1. Rektální teplota - hypotermie pod 35,6 ^oC, nebo hypertermie nad 38,3 ^oC.

2. Tachykardie vyšší než 90/min.

3. Tachypnoe vyšší než 20/min (pokud pacient dýchal spontánně).

4. Nejméně jeden z projevů inadekvátní orgánové perfúze nebo funkce:

- alterace mentálního stavu,

- hypoxémie - PaO₂ nižší než 10 kPa (75 Torr) při dýchání vzduchu (při vyloučení jiné příčiny hypoxémie),

- zvýšená hladina laktátu v plazmě,

- oligurie (diuréza nižší než 30 ml/h, nebo 0,5 ml/kg/h trvající nejméně jednu hodinu.

Popáleninu považujeme vždy za otevřenou ránu a přistupujeme k ní za aseptických podmínek. Imunitní systém plní důležitou úlohu v boji proti infekci. U kritických popálenin je jeho funkce porušena. Úkolem lékaře je zabránit šíření patogenních mikrobů a jejich pronikání do zdravých tkání.

Energetická potřeba těžce popáleného pacienta je vyšší než za fyziologických podmínek. Pacientovi podáváme energeticky hodnotnou parenterální a enterální výživu doplněnou o vitamíny a stopové prvky. Hlavním důvodem je zabránění ztrátám tělesné hmotnosti a komplikacím z malnutrice.

Výpočet energetické potřeby popáleného pacienta můžeme provést např. podle Curreriho (do vzorce dosadíme maximálně 50 % popáleného povrchu těla):

energetická potřeba v kJ = 4.2 x [25 x hmotnost (kg) + 40 x procenta popáleného povrchu těla]

V akutním období každodenně sledujeme hodnoty vnitřního prostředí, monitorujeme činnost srdce, saturaci periferní tkáně kyslíkem, hodnotíme stav plic, CNS, jater a ledvin. Musíme dbát na dobře zajištěný centrální venozní katetr a žilní vstup měnit v krátkých časových intervalech.

Tabulka:

Orgánové komplikace u pacientů při nemoci z popálení (upraveno podle Achauera a Meyera)

Systém	Hlavní komplikace
Kardiovaskulární	Arytmie, IM, hypertenze, hypotenze, endokarditída, kardiogenní šok.
Respirační	Respirační insuficience, infekce, ARDS, plicní embolie, edém plic.
Renální	Akutní renální selhání, uroinfekce.
Gastrointestinální	Curlingův vřed,hepatální dysfunkce, dysmikrobie, cholecystitis, colitis, kvasinková infekce dutiny ústní, refluxní zánět jícnu, poruchy střevní pasáže.
Endokrinní	Krvácení do nadledvin, porucha regulace glykemie.
CNS	Edém mozku, toxická nebo ischemická encefalopatie, CMP.
Hemokoagulační	Sekundární anemie, DIC, trombembolická choroba.
Imunitní	Dřeňový útlum, septický syndrom.
Metabolismus a výživa	Prolongovaný katabolismus, malnutrice.
Vnitřní prostředí	Porucha acidobazické rovnováhy. Syndrom multiorgánové dysfunkce.

Při termickém traumatu vzniká v místě působení vlivem nadměrné tepelné energie různý stupeň popálení tkání. Podle hloubky, rozsahu, celkového zdravotního stavu, předchorobí a věku pacienta volíme vždy individuální léčebný postup.

Lokální terapii můžeme rozdělit na:

a - konzervativní

b - chirurgickou

ad a - konzervativní léčení užíváme u popálení II. povrchového a převážné většině II. hlubokého stupně.

V prvních dvou dnech od úrazu plochy rutinně chladíme obklady s chladným Ringerovým roztokem (teplota 4-8 ^ºC) přes mastný tyl. Profylakticky používáme obklady s l%o persterilem. Při zjištění kontaminace rány podle výsledků stěrů doplňujeme léčení celkově podávanými ATB a lokálně obklady s framykoinem.

K hojení hlubokých dermálních popálenin se osvědčil antibakteriální krém dermazin (sulfadiazin stříbra), který aplikujeme dvakrát denně. Pro jeho téměř nebolestivou aplikaci je vhodný rovněž na dohojení odběrových ploch a má široké užití u ambulantních pacientů.

V posledních několika letech je snaha užívat tzv. systém hojení ve vlhkém prostředí (hydrogely, algináty, hydrokoloidy) nebo systém hojení v mokrém prostředí (Tenderwet). Z léčebného hlediska jsou hlavními výhodami polštářku Tenderwet relativně dlouhodobé, kontinuální zvlhčování rány (12 až 24 hodin), vytváření vlhkého prostředí a udržování konstantní teploty. Tím se vytváří předpoklady pro rychlejší zhojení plochy.

Novou perpektivu v léčení rozsáhlých popálenin představují kultivované epidermální autotransplantáty nebo alotransplantáty, které se připravují kultivací in vitro do podoby mnohovrstevného kožního epitelu. Historie kultivace lidských kožních buněk zejména keratinocytů in vitro není příliš dlouhá. Za její počátek bývá pokládána druhá polovina
70. let, kdy zásadní práce publikovali Rheinwald a Green. Jejich jména také nese základní metodika kultivace. Od pacienta odebereme vzorek nepopálené kůže o rozměru 5 až 10 cm². Složitým laboratorním postupem se separují jednotlivé kožní buňky a pomnoží se v tkáňové kultuře do vzhledu vícevrstevného kožního epitelu. Použití kultivovaných štěpů vidíme zejména u dětí k dohojení ploch II.b stupně a odběrových ploch. Výhodu představuje snížení exudace, úleva od svědění a bolesti, rychlé zhojení plochy a tím omezení vzniku hypertrofické jizvy. Nevýhodou je třítýdenní kultivace a vysoká cena štěpu.

ad b - popálení III.-IV. stupně léčíme operačně.

Se zřetelem na zdravotní stav pacienta musíme co nejdříve odstranit nekrotické tkáně a na tyto plochy přiložit autotransplantáty. Časná excize (nekrektomie) a autotransplantace je dosud jedinou metodou volby rozsáhlého poškození kůže III. stupně.

Správně indikovaná časná excize vede:

- ke zkrácení doby hospitalizace

- snížení výskytu ranné sepse

- urychlení hojení ploch

Nekrektomie (odstranění devitalizované tkáně)

Rozlišujeme nekrektomii na l. ostrou a - tangenciální

b - fasciální

2. chemickou

3. enzymatickou nekrolýzu

ad l.a - tangenciální nekrektomie (Jenžekovičová 1970) - odstraňuje devitalizovanou tkáň po vrstvách. Principem této metody je seřezávat tenké vrstvy popálené plochy postupně, a to tak dlouho, až se dosáhne živé tkáně.

Výhodou této metody je ponechání vitální tkáně (včetně zbytků podkoží) a zachování kontury tělní krajiny. Zastavení kapilárního krvácení je někdy obtížné. Osvědčilo se nám použití gázových mulů napuštěných 3% roztokem peroxidu vodíku a stlačení spodiny defektu. Alternativně lze provádět na končetinách nekrektomii v arteficiální ischemizaci (elevace, pneumatická manžeta či podkožní aplikace fyziologického roztoku s příměsí adrenalinu).

ad 1.b - fasciální nekrektomie - odstraňujeme devitalizované tkáně „en bloc“, t.j. kůži, podkoží, tuk až k fascii. Je indikována u velmi hlubokých popálenin (elektrotrauma, kontaktní popáleniny) a u rozsáhlých postižení se ztrátou kůže v celé tloušťce.

Provádí se formou ostré disekce (Mac Millan 1975), nebo tupé avulze (Hermans 1975) - tupým odloučením nekrózy od fascie. Užíváme skalpel, elektrokauter (umožní nám řezat tkáně i koagulovat cévy), nebo laserový paprsek (šetrný pro tkáně, ale náročný na technické vybavení). Nejlepší se zdá kombinace obou způsobů fasciální nekrektomie.

Výhody fasciální nekrektomie:

l. operační doba je kratší

2. menší krevní ztráty (ve srovnání s nekrektomií tangenciální)

3. spodina je bezpečně zdravá a vhodná k autotransplantaci

Nevýhody:

l. kosmetické deformace (přechod z místa excize a zdravé tkáně)

2. možné poškození povrchových nervů

Po odstranění devitalizované tkáně kryjeme rannou plochu některými z dočasných kožních krytů, nebo ihned dermoepidermálními štěpy.

ad 2. - chemická nekrektomie - provádí se 40 % kyselinou benzoovou. Tato látka se nanese na postižené místo a nechá působit 48 až 72 hodin. Okolí místa aplikace chráníme indiferentní mastí. Nekróza se odloučí většinou velmi snadno, bez krvácení a s dobrou spodinou vhodnou k okamžité autotransplantaci.

Výhody užití:

l. určité lokalizace, např. dorsa rukou, nohou, přední plocha tibie, kde je tenká vrstva podkoží

2. velmi malé krevní ztráty

3. starší lidé a malé děti (oslabení pacienti)

Nevýhody:

l. metoda je účinná až od 6.-7. dne po popálení

2. v jedné době lze odstranit maximálně 5-8 % povrchu těla

Nejnižší toxická dávka kyseliny benzoové je 6 mg/kg. Odbouráváním kyseliny benzoové v játrech vzniká kyselina hippurová, která se vylučuje močí. Případné pocity pálení v ráně lze odstranit analgetiky.

ad 3. - enzymová nekrolýza - je založena na účinku některých kolagenáz či proteáz. Nekrolytika nezajišťují antibakteriální ochranu, proto je nezbytné přidat prostředky k potlačení mikrobiální proliferace.

Po odstranění devitalizované tkáně kryjeme rannou plochu některým z dočasných kožních krytů nebo přistupujeme k definitivnímu krytí rány autotransplantátem, který musí vyhovovat svojí barvou, povrchem, pevností a elasticitou. Zahojit plochu s úplnou ztrátou kůže je velmi náročné u velkých rozsahů popálení, kde není mnoho odběrových míst a stav pacienta vyžaduje rychlé řešení.

Plochu po nekrektomii můžeme krýt syntetickými, polosyntetickými a biologickými kožními náhradami. Pouze autotransplantát (kůže od stejného jedince, stejného druhu) splňuje všechna kritéria a vytváří trvalý kryt. Dočasný kryt na nekrektomované ploše redukuje ztráty tepla a tekutin, snižuje ztráty bílkovin, brání mikrobiální proliferaci, podněcuje reparační procesy, poskytuje zároveň úlevu od bolesti.

Jako biologické kožní kryty slouží aloštěpy a xenoštěpy. Prasečí xenotransplantáty se užívají lyofilizované a eventuálně čerstvé. Alotransplantáty (nejčastěji od živého dárce - příbuzného nebo kadaverozní) podléhají rejekci za 2-3 týdny po přiložení. Deskvamující epidermis a nekrotické korium je živným mediem infekce, což může vést k ranné sepsi.

Autotransplantáty se odebírají z nepopálené kůže (tzv. dárcovská "mateřská" místa) elektrodermatomem nebo airdermatomem. Na malé plochy jsme zejména v minulosti užívali Humbyho a Watsonův nůž. Nejčastější odběrovou plochou jsou stehna a hýždě. Po nasíťování pomocí mesh-dermatomu se transplantáty přiloží na defekt, fixují ke spodině kovovými svorkami a kryjí mastným tylem, vrstvou vlhkého a suchého mulu a elastickým obinadlem. Síťování je jednou z metod expanze odebraných štěpů vedle jiných metod (mikrografting, sandwich). Expanze štěpů je nutná zejména při nedostatku odběrových míst. První převaz po autotransplantaci provádíme převážně druhý až pátý pooperační den v závislosti na kvalitě spodiny defektu. Nekrektomii, autotransplantaci a první převaz provádíme u pacientů v celkové anestezii. Na odběrovou plochu klademe od čtvrtého pooperačního dne Dermazin krém. Takto ošetřovaná plocha se zhojí bez komplikací do 10 až 14 dní podle hloubky odběru.

Kultivace kůže v celé tloušťce není dosud vyřešeným problémem. Keratinocyty kultivované in vitro představují slibnou perspektivu v řešení této problematiky. Nestačí ovšem pouhá náhrada epidermis. Musíme mít i kvalitní dermální složku. Vytvořené preparáty jsou ve fázi klinických zkoušek a jejich zavedení brání rovněž vysoká cena. Tyto vytvořené štěpy budou znamenat zásadní pokrok při léčení pacientů s kritickými popáleninami III. stupně.

Inhalační trauma

Inhalační trauma můžeme definovat jako akutní poškození respiračního traktu a intoxikaci zplodinami hoření, způsobené vdechováním těchto zplodin, obvykle v uzavřeném prostoru. Do této skupiny řadíme i barotrauma, způsobené výbuchem v uzavřeném prostoru.

Při diagnostice je velmi důležité zjistit mechanismus úrazu, délku expozice vdechování zplodin hoření v uzavřeném či otevřeném prostoru. Cíleně zjišťujeme, zda došlo k výbuchu, jaký byl druh hořícího materiálu (hořením některých typů umělých hmot vzniká fosgen, kyanovodík a oxidy dusíku). Vždy pátráme po sdruženém poranění.

Ihned při přijetí na specializované pracoviště provádíme:

- celkové fyzikální vyšetření (včetně přímé laryngoskopie)

- RTG plic + srdce, EKG, interní vyšetření

- laboratorní základní screening včetně hladiny karbonylhemoglobinu a vyšetření

krevních plynů - plicní zkraty

- opakovaně bronchoskopie, cílená bronchoalveolární laváž

- neurologické vyšetření, oftalmologické vyšetření

- radioizotopové vyšetření plicních funkcí

Monitorace základních vitálních funkcí - EKG, centrální žilní tlak, TK, P, teplota, dechová frekvence, sat. 0₂ na periferii, stav vědomí, hodinovou diuresu, specifickou hmotnost moče, ABR a bilanci tekutin.

Terapie:

1. Bezprostřední zajištění průchodnosti dýchacích cest

- promptní endotracheální intubace (ev. crico-tracheostomie urgentní)

- uvolňující nářezy cirkulárních hlubokých popálenin krku a trupu

2. Oxygenoterapie + nebulizace minimálně prvních 48 hodin

3. Protišoková terapie

- adekvátní intravenosní resuscitace tekutinami

- uvážlivá analgosedace

- bolus steroidů jednorázově

4. Ventilační podpora (UPV) při známkách respirační insuficience

5. Podpora mobilizace a evakuace sekretů a detritu z dýchacích cest

- odsávání z DC a laváže (endotracheální kanylou + cíleně bronchoskopicky)

- zvlhčování vdechované směsi

- polohování pacienta

- farmaka - mukolytika, bronchodilatancia

6. Antiedematosní terapie

- farmakologická terapie

- elevace hlavy a trupu

7. Heparinizace (antitrombotická dávka)

8. Antibiotika - dle agens - specificky

9. Specifická antidota (intoxikace kyanidy, nitráty)

Elektrotrauma

V organismu, vystavenému působení elektrického proudu, dochází k patofyziologickým změnám v důsledku polarizačního a tepelného efektu el. proudu.

Elektrický proud o nízkém napětí (menší než 1000V) způsobuje většinou jen kontaktní popáleniny. Elektrický proud o vysokém napětí způsobí trauma ve trojí podobě:

l. průchod hlubokými strukturami (podle vodivosti), kdy na kůži můžeme pozorovat vstup a výstup proudu ve formě hlubokých nekroz IV. stupně.

2. elektrický oblouk - proud z bodu kontaktu do uzemnění

3. ožeh od elektrické jiskry (postihuje kožní povrch, neproniká do hlubokých struktur).

Průchod elektrického proudu: (vstup a výstup)

- průchod a destrukce především v hlubokých kompartmentech

- poškození myokardu - sinusová tachykardie, arytmie fibrilace komor, srdeční zástava

- poškození cév (trombóza, porucha permeability)

- poškození nervů periferních i CNS

- tetanické záškuby svalů - další poranění muskulo-skeletální soustavy

- porucha hemokoagulace

Šířením elektrického proudu v hlubokých kompartmentech může dojít ke spasmu cév, tromboze, nekroze svalových vláken. Dochází k poruše centrálního i periferního nervstva. Jsou patrny demyelinizační ložiska a výpadky funkce ve smyslu transversální léze míšní, fokální nekrózy, encefalopatie (s možností zástavy dechu!), edému mozku, intrakraniálnímu krvácení, dysfunkce autonomního nervového systému. Je popisována možnost vzniku elektrické katarakty, vývoje poúrazové epilepsie a kvalitativních i kvantitativních změn vědomí. Může dojít k fibrilaci síní a zástavě srdeční, IM. Termický účinek na parenchymatosní orgány může vyústit v jaterní a renální selhání. Další komplikací může být vývoj paralytického ileu a fokální nekrozy nitrobřišních orgánů.

Prováděná vyšetření při elektrotraumatu:

1. základní laboratorní soubor U/S, Kr/S, ALT, AST, GMT, CK, CK-MB, G/S, ionty/S, KO, moč + sed)

haemokoagulační vyšetření (APTT, Quick, Fibrinogen, AT III)

vyšetření acidobazické rovnováhy

2. EKG, RTG plic a srdce

3. interní, neurologické, oční

4. CT mozku, EEG, EMG

5. sonografie břicha - parenchymatosní orgány

6. Dopplerovské vyšetření končetinových cév, invazivní měření tlaku v končetinových kompartmentech.

7. magnetická rezonance končetin

Při elektrotraumatu, který řadíme mezi těžká poranění, provádíme vždy kontinuální monitoraci základních vitálních funkcí (měření TK, P, EKG, dechové frekvence, tělesné teploty, hodinové diurézy, sat. O₂, stavu vědomí).

Terapie:

A. Kardiopulmocerebrální resuscitace při zástavě dechu a oběhu na místě úrazu.

B. Resuscitační péče na JIP specializovaného popáleninového pracoviště (schematicky):

1. ventilační podpora při známkách respirační insuficience

- endotracheální intubace

- oxygenoterapie

2. protišoková terapie (hypovolemický šok)

- intravenosní resuscitace tekutinami

- analgosedace, neuroleptanalgesie

3. heparinizace

4. léčba poruch srdečního rytmu

5. antibiotika profylakticky

6. profylaxe tetanu

7. antiedematózní terapie

8. prevence stresového krvácení

9. katetrizace močového měchýře ev. epicystostomie

10. korekce poruch acidobazické rovnováhy

11. zvýšený přívod krystaloidů a podání 4,2 % bikarbonátu sodného při myoglobinurii
jako prevence obliterace renálních tubulů (ev. forsírovaná diuresa - manitol).

12. kontinuální svodná anestezie - epidurální, axilární (analgesie + vasodilatace)

13. kombinovaná výživa (časná enterální)

14. hepatoprotektiva

Specifika lokálního ošetření u elektrotraumatu:

- Urgentní dekomprese všech kompartmentů postižených končetin t.j. fasciotomie zabrání dalšímu rozvoji ischemických změn akrálních částí končetin (gangrény).

- Excizi jasně devitalizovaných struktur provádíme časně t.j. do 3 až 5 dnů po úrazu.

- I přes vazodilatační terapii a časné provedení fasciotomie dochází k rozvoji gangren končetin. V tomto případě je nutno provést amputaci postižené části končetiny.

- Vzniklé defekty po nekrektomii řešíme autotransplantací nebo lalokovou plastikou.

Blesk je atmosferický výboj obrovské elektrostatické energie (až 10 mil. V, 300 000 A), který způsobí buď okamžitou smrt v důsledku fibrilace komor a srdeční zástavy nebo dochází k průchodu el. proudu organismem. V důsledku tetanických stahů svalů může dojít k jejich ruptůrám a sekundárním zlomeninám dlouhých kostí končetin. Průchodem v horní vrstvě podkoží mohou vznikat typické Lichtenbergovy obrazce. Časté je zasažení jen nižší intenzitou, přežívá až 2/3 postižených. Proto je nutná okamžitá kardiopulmocerebrální resuscitace u osob zasažených bleskem.

Poleptání a celkové intoxikace

Charakteristika: poškození kůže ev. i podkoží způsobené kontaktem se silnými kyselinami (pH menší než 2) nebo zásadami (pH větší než 11).

Kyseliny způsobují koagulační nekrózu.

Zásady vytváří kolikvační nekrozu.

K celkovému toxickému poškození dochází při vstřebávání chemikáliemi povrchem těla (kůží a sliznicemi) či při inhalaci par (metabolický rozvrat, poškození parenchymatozních orgánů, plic, CNS, myokardu).

Bezpečnostní opatření:

1. Zjištění druhu, složení a pH agens.

2. Změření pH popálené plochy se zbytky chemikálie (orientačně indikační papírky, laboratorní vyšetření).

3. A - okamžitý důkladný oplach sterilní vodou (velké množství) či fyziologickým roztokem (rozředění agens-úprava fyziologického pH).

B - okamžité mechanické odstranění zbytků chemikálie na povrchu poleptané plochy, debridement.

4. Uvážlivá neutralizace poleptané plochy (slabými roztoky kyselin a zásad, nebo fosfátovými pufry) – formou
obkladů, aplikovaných každou půl až jednu hodinu. Je nutno si uvědomit, že při neutralizační reakci
koncentrovaných roztoků vzniká větší množství tepelné energie, která by mohla sekundárně způsobit tepelné
poškození již poleptané plochy. Při poleptání spojivkového vaku neprovádíme neutralizaci, aplikujeme pouze
fyziologický roztok či l% borovou vodu a pacienta předáme do péče očního lékaře.

5. Od 3. poúrazového dne lokální ošetření stejné jako u popálení.

Všeobecně časná excize postižených ploch III., IV.stupně

Specifické lokální ošetření např.:

- bílý fosfor - udržujeme stále vlhké prostředí v ráně, jako prevenci samovznícení.
Specificky aplikujeme roztok skalice modré.

- kyselina fluorovodíková - calcium gluconicum aplikujeme intravenozně
a především subkutánně pod poleptanou plochu, provádíme časnou excizi.

Intoxikace - celkové toxické poškození:

a - musíme být informováni o možných důsledcích intoxikace specifickými chemikáliemi
ve smyslu afinity látky k poškození určitých orgánů a zavést adekvátní léčebný postup.
Je možno kontaktovat toxikologické centrum v Praze k získání podrobných informací.

b - akutní hemodialýza v indikovaných případech

c - podání specifických antidot, pokud jsou známé

d - resuscitační péče, korekce změn acidobazické rovnováhy

e - základní laboratorní vyšetření, toxikologické vyšetření, vyšetření acidobazické rovnováhy

f - kontinuální monitorace základních vitálních funkcí

g - oxygenoterapie

Období fyzické a duševní rehabilitace a rekonstrukce

Období rehabilitace a rekonstrukce představuje poslední fázi popáleninové nemoci. Začíná zhojením všech popálených ploch a končí návratem do normálního života. Toto období trvá několik měsíců až roků. Vyžaduje erudovaný přístup zdravotnických pracovníků z oborů popáleninové a plastické chirurgie, rehabilitace a psychologie. U každého pacienta zvolíme individuální přístup s ohledem na charakter a rozsah deformity, věk a pohlaví, inteligenci, povolání, sociální vztahy v rodině. Důležitosti nabývá i časový odstup od úrazu.

Popáleniny jsou rány, které jsou definovány plošně rozsahem postižení a jeho hloubkou. Hloubka popálení má při hojení největší význam. Při výsledné modelaci jizvy se uplatňují biologické procesy kolagenosyntézy a kolagenolýzy. Za fyziologických podmínek syntetické procesy zpočátku převládají - jizvy tuhnou, mění barvu z jasně růžové do fialové

a kontrahují se. Jedná se o fázi hypertrofie. Jizvy jsou citlivé, bolestivé, svědí a mají fragilní povrch. Po týdnech až měsících postupně blednou, změknou, vyrovnávají se - jedná se o atrofickou fázi zrání jizvy. U pacientů po termickém traumatu dochází ke vzniku vyvýšených jizevnatých bloků a kontraktur - hypertrofické jizvy. Někdy se jizva šíří i do okolní intaktní kůže, neregreduje. Hovoříme o keloidu. Predilekčními oblastmi keloidních jizev jsou zejména krk, sternální oblast a záda. Ovlivňování hypertrofických jizev terapeutickými výkony je složité, ale příznivější než u keloidů.

Prevencí vzniku hypertrofických jizev a kontraktur je především časná nekrektomie třetí až sedmý den od úrazu, okamžitá autotransplantace a omezení infekce nekrektomovaných ploch.

Mezi konzervativní metody rehabilitace patří dlahování, tlaková léčba, polohování, správné ošetřování transplantátů. Dlahy se přikládají po rehabilitačním cvičení, při kterém se jizvy aktivně a pasivně vytahují. Končetiny se fixují v maximálním natažení jizvy a fixace se odstraňuje jen při následujícím cvičení. Dlaha se musí přesně anatomicky vytvarovat.

K dosažení vyrovnání kontraktury se v dlahování pokračuje do stabilizace jizvy. Dlahy se užívají sádrové, kovové s nastavitelnými klouby, v současné době termoplastické.

Další metoda prevence a léčby hypertrofických jizev je tlaková léčba. V hypertrofické jizvě mají kolagenní vlákna chaotický směr. Po trvalém tlaku se vlákna orientují lineárně, rovněž se vyrovnává elevace a hrbolatost jizvy. Nejjednodušší je vyvazování elastickým obvazem. Nyní se používá systém elastických návleků z pružného materiálu, šitých na míru. Elastické návleky se mohou kombinovat buď s molitanovými a silikonovými podložkami, nebo termoplastickými dlahami. Tlak musí působit 24 hodin denně a odstraňuje se jen při promašťování jizvy a hygieně.

K prevenci vzniku hypertrofických jizev a kontraktur dále významně přispívá intenzivní rehabilitace. Pacient s popálením zaujímá tzv. antalgickou polohu, při které cítí nejméně bolesti. Když hojení probíhá v této deformované poloze, zafixuje se. Úprava stavu je potom velmi složitá. Proto už v období akutní nemoci z popálení je důležité udržovat jednotlivé části těla v poloze příznivé pro budoucí funkční zatížení (závěsy, molitanové kruhy atd).

Rovněž hydroterapie (léčebné koupele) a terapie pomocí měkkého (soft) laseru mají nezastupitelný význam.

Kromě konzervativních metod můžeme jizvu a poruchu funkce vyplývající z kožní kontraktury ovlivnit operací. Těžce popálený pacient často prochází několika fázemi těchto rekonstrukčních operací. Při výběru výkonu postupujeme od takové operace, která znamená přijatelný funkční a estetický výsledek, a to s nejmenším zatížení pacienta. Tyto operace jsou humánním projevem vyspělosti společnosti. Při korekci jizev v obličeji respektujeme estetické celky, které popsali Gonzales a Uloa. Podobně postupujeme rovněž na jiných částech těla.

Při korekčních operacích vybíráme z následujících postupů:

1. Jednoduché excize a místní posun (Z plastika).

2. Tkáňové expandery - pomocí postupného naplňování implantátu umístěného

v podkoží se připraví nadbytek kůže k vykrytí defektu.

3. Excize jizvy a autotransplantace - část kůže v určité tloušťce (nejlépe kůže v celé tloušťce)
se odebere z mateřského místa a přenese do připraveného defektu. Podmínkou úspěšné
autotransplantace je dostatečná výživa lůžka a nepřítomnost infekce. Kosmetický výsledek
je většinou lepší při místní lalokové plastice než po autotransplantaci.

4. Dermabraze (mechanická nebo laserová) - vyrovnávání povrchové nerovnosti a pigmentace jizev.

5. Lalokové plastiky - jsou indikované v případě krytí obnažených funkčních struktur
(šlachy, nervově-cévní svazky, kosti a klouby), mechanicky zatěžovaných oblastí (např. chodidla),
k úpravě kožních kontraktur. Slouží jako potřebný materiál k rekonstrukci chybějících nebo
devastovaných orgánů (např. nos). Nový přínos v léčení představuje mikrochirurgický přenos tkání - volné laloky.

U rekonstrukčních operací se užívají zejména laloky kutánní, fasciokutánní, muskulokutánní, muskulární.

Péče o popáleného člověka nekončí zhojením jeho popálených ploch a propuštěním z nemocničního ošetřování. Po celou další část života jsou nutné pravidelné kontroly.

Každá změna zdravotního stavu, zejména u těžce popálených, má mimo fyzických změn vliv na psychický stav jedince. Termický úraz představuje onemocnění psychosomatické. Pacienti jsou znetvořeni jizvami, začínají si uvědomovat svoje sociální omezení. Dobré rodinné zázemí a vnímavý postoj okolí působí kladně na kvalitu života pacienta. Na našem pracovišti se zajímáme o potíže pacientů nejen během hospitalizace, ale také dlouhodobě zajišťujeme dispenzární
péči - chirurgickou, rehabilitační a psychologickou, abychom zabránili rozvoji funkčních i psychických změn. U pacientů se vlivem úrazu zvýší izolace od společnosti, mění se jejich hodnotový systém a životní styl. Tento stav nazýváme posttraumatickým stresovým syndromem.

Postižení tváře se největší negativní vliv na rozvoj celé osobnosti. Člověk s tímto postižením mění svoje sociální vazby. Je frustrován a deprimován pohledy a emocemi známých nebo cizích osob, u nichž jeho vzhled vyvolává buď odpor nebo soucit.

Úzkostné stavy se vytváří zejména u pacientů, kteří již před úrazem měli sklon

k hypersenzitivním, hysterickým a psychastenickým projevům.

K rozvoji dekompenzace psychického stavu popáleného pacienta přispívají tři faktory (podle I. Pondělíčka):

a - závažnost popálení a orgánové komplikace popáleninové nemoci

b - premorbidní osobnost (psychická odolnost a frustrační tolerance)

c - přístup a styl péče i atmosféra nemocničního prostředí.

Psychoterapie využívá řady testů a metod, jejichž cílem je v akutním období podpořit obranné mechanizmy, s cílem pomoci pacientovi přežít termický úraz a v období rehabilitace a rekonstrukce navrátit sebevědomí a vytvořit rovnoprávný vztah s okolím.

Zvláštní typy popálenin

I. Omrzliny a podchlazení

Omrzliny jsou onemocnění, která vznikají působením velmi nízkých teplot. Z patofyziologického hlediska dochází nejdříve ke spazmu arteriol a kapilár s následnou ischemií a poruchou tkáňového metabolismu. Vlivem uvolnění specifických mediátorů nastává vazodilatace s hyperémií. Rozvíjí se edém. Ten je způsoben poruchou permeability kapilár a provázen únikem plasmy do intersticia. Chlad nevede pouze ke spazmu cév s následnou vazoplegií a tvorbou trombů, jeho účinek se projevuje rovněž krystalizací vody ve tkáních. Mimo tento efekt chlad narušuje intimu cévní stěny, endotel je edematósně změněn a lumen cév se úplně uzavírá. V pozdějším období může vzniknout obliterující endarteritída.

U omrzlin dochází i k postižení periferních nervů, svalů a kostí. Axony a myelinové pochvy degenerují. Výsledným klinickým projevem jsou těžké trofické změny, kožní defekty, vegetativní nervové poruchy, gangreny akrálních částí těla a osteoporoza.

Omrznutí často vzniká u osob oslabených, podvyživených, v alkoholovém opojení, u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, arteriosklerozou a s poruchou prokrvení končetin.

Nejčastěji, přibližně v 70% případů jsou postiženy dolní končetiny. Poté následuje omrznutí prstů na rukou, omrznutí uší, nosu a brady.

Omrzliny dělíme podle hloubky na čtyři stupně:

I. stupeň - congelatio erythematosa. Projevuje se cyanozou, zblednutím, edémem, svěděním, pálivou bolestí, parestezií až anestezií.

II. stupeň - congelatio bullosa. Typickým příznakem je puchýř s hemorhagickým obsahem. Omrzlina je provázena bolestí. Hojení trvá několik týdnů.

III. stupeň - congelatio escharotica. Jedná se o nekrózu kůže v plné tloušťce. Po demarkaci nekrózy se vytvoří příškvar nebo vřed.

IV. stupeň - congelatio gangraenosa. Dochází k poškození hlouběji uložených struktur - svalů, kostí a kloubů. Končetina podléhá vlhké gangréně nebo mumifikaci.

Působení extrémně nízkých teplot vede k podchlazení organizmu. Jakmile tělesná teplota klesne na 28 - 27 ^ºC, nastávají ireverzibilní změny ve tkáních. Příčinou smrti je fibrilace komor.

Terapie:

Při celotělovém podchlazení umístíme pacienta do místnosti s pokojovou teplotou a postupně zahříváme. Lokálně se osvědčily koupele ve vodě teplé přibližně 42 ^oC na dobu 20 minut. Pacientovi podáváme intravenózní vazodilatační infuze (např. Laevadozin, Agapurin, Procain). Využíváme vasodilatační efekt spojený s výhodným analgetickým učinkem při kontinuální svodné technice (t.j. epidurální nebo axilární blokáda). Periarteriální obstřiky a intraarteriální injekce jsou diskutovaným terapeutickým postupem. Na některých pracovištích se s úspěchem využívá hyperbarická oxygenoterapie.

Omrzliny sterilně kryjeme mastným tylem a užíváme nejčastěji obklady s l%o persterilem pokojové teploty. Provádíme profylaxi proti tetanu, pacienta heparinizujeme v antitrombotických dávkách. Antibiotika podáváme pouze cíleně.

U omrzlin III. a IV. stupně jsou po demarkaci nekróz nutné nekrektomie nebo amputace s následnou lalokovou plastikou
či autotransplantací. Hojení trvá mnoho týdnů a je často komplikováno sepsí, lymfangoitidou, tromboflebitidou
a osteomyelitidou.

Významná je u těchto úrazů prevence, která spočívá v nošení suchého a teplého oblečení a ochraně predilekčních míst.

II. Radiační poškození, nemoc z ozáření

K radiačnímu poškození dochází důsledkem válečných konfliktů, dále náhodně, ale i iatrogenním způsobem (například při radioterapii). Různé typy zářičů (alfa, beta, gama) mají specifické vlastnosti při průniku a poškození tkání.

K těmto velmi závažným úrazům dochází naštěstí vyjímečně. Zasažené plochy se mění v torpidní defekty kožního krytu, vředy s nekrotickou spodinou. Může dojít k poškození stěny cév a masivnímu krvácení.

Zamořenou látku musíme odmořit buď fyzikálním způsobem nebo chemickými látkami, které zvyšují účinek mechanického odmořování (např. nátruim citrát, hexametafosfát sodný aj.)

Z hlediska terapie jsou nutné rozsáhlé časné excize. Rány po nekrektomii jsou však často atrofické, přihojení transplantátu je velmi svízelné. Vzhledem ke snížení obranyschopnosti organismu dochází časně k infekci plochy. Ve velké většině těchto případů musíme rány krýt laloky, převážně muskulokutánními, muskulárními a eventuálně volnými laloky.

Nemoc z ozáření.

Klinický obraz závisí zejména od dávky záření a může mít tyto formy.

l. Forma hematopoetická - (dávka záření l až 10 Gy) se projevuje poškozením krve a krvetvorných orgánů.
Rozlišujeme tyto fáze:

a - prodromální (trvá 2-3 dny), klinicky - bolest hlavy, nauzea, zvracení, únava.
Laboratorně nacházíme v krvi leukocytósu a lymfopenii.

b - latentní fáze ( trvání tři týdny), dochází ke zmírnění všech klinických příznaků.
V krvi nacházíme pokles granulocytů a lymfocytů.

c - fáze útlumu kostní dřeně - hlavním příznakem je rozvoj akutních infekčních komplikací,
často vzniká edém, ulcerace a krvácení z dásní. Laboratorně je obraz aplastické anemie.
Pacient často zmírá na nezvládnutou infekci. Pokud přežije, dostává se do poslední fáze nemoci z ozáření.

d - uzdravení (trvá 3 až 6měsíců), postupně se upravuje krvetvorba a zvyšuje odolnost a
obranyschopnost organizmu proti infekci.

2. Forma gastrointestinální - (dávka 11 až 80 Gy). Projeví se průjmem, nauzeou, zvracením.
Následuje rozvrat minerálního a vodního hospodářství a smrt do dvou týdnů. Terapie je pouze paliativní.

3. Forma neurogenní - (nad 81 Gy), rozvíjí se křeče a koma a dochází ke smrti jedince do dvou hodin po ozáření.

Střední smrtelná dávka záření u člověka je 4 Gy.

V akutním období nemoci z ozáření jsou výsledky operační léčby nepříznivé.

III. Poranění ruky v horkých válcích

Jedná se o vážný pracovní úraz, který postihuje osoby v produktivním věku a je provázen těžkým funkčním a kosmetickým postižením ruky.

Rozlišujeme postižení ruky ve studených válcích. Zde převažuje tah a tlak a projevuje se dilacerací kožního krytu a hlouběji uložených struktur. Pokud jsou válce vyhřívané, dochází ke kombinaci tepla a tlaku. Hovoříme o poranění ruky v žehlícím lisu. Klinický obraz postižené ruky je výsledkem současného působení horkých rotujících válců a stálého vysokého tlaku. Ruka je vtahována mezi válce a zároveň působí protitah svalů končetiny. Její vyproštění může být složité, trvá až desítky minut buď demontáží stroje, nebo velmi nepříznivě zpětným chodem stroje.

Při poranění dochází většinou k popálení III. až IV. stupně, devastaci a odtržení kůže i podkoží ve formě celých laloků, které na hřbetu ruky praskají podélně a na prstech cirkulárně. Je poškozen šlachový a kloubní aparát, často popáleny a rozdrceny kosti. Rozsah a hloubka postižení nemusí být patrné ihned po úrazu. Hrozí nebezpečí podcenění. Rozvoj nervově-cévních a svalově-kožních nekróz trvá až několik týdnů.

Poranění ruky z horkých válců je z hlediska celkového stavu pacienta provázeno rozvojem šokového stavu. V místě postižení dochází ke zvýšení tlaku v subfasciálních prostorech a rozvoji kompartementového syndromu. Příčinou se stává útlak cév způsobený tkáňovým edémem a hematomem, nebo reflexní spasmus cév provázený snížením venózního odtoku a arteriálního zásobení.

Pacienta musíme přijmout do ústavního ošetřování. Provedeme laboratorní a předoperační interní vyšetření. Následuje okamžité chirurgické ošetření na sále v CA s revizí svalově-šlachového aparátu a nervově-cévních struktur. Důležité je časné provedení fasciotomie s uvolněním struktur v jednotlivých kompartmentech. Slouží jako prevence ischemických útlakových postižení. Ihned zavádíme axilární blok, který má analgetizující a vasodilatační účinek. Zajistíme dostatečnou hydrataci pacienta, profylaxi proti tetanu, celkově podáváne ATB, analgetika a končetinu uložíme na dlahu v elevaci.

V pravidelných intervalech sledujeme prokrvení prstů a jejich citlivost. Při převazech hodnotíme vzhled kožního krytu a vitalitu tkání. Zřetelné kožní nekrózy a devitalizované tkáně okamžitě odstraníme. Pokud je spodina vitální, zůstává první metodou volby laloková plastika. Při chirurgickém ošetření se snažíme pečlivě preparovat a zachovat všechny vitální struktury včetně jednotlivých článků prstů, které v budoucnu mohou mít velký význam pro obnovu funkce ruky. Jenom při nejisté hloubce postižení volíme konzervativní postup a rány intenzivně obkladujeme. Defekty, které jsou zbaveny nekroz, řešíme laloky (místními nebo vzdálenými), autotransplantací nebo mikrochirurgicky přenesenými tzv. volnými laloky.

Důležitá jsou rovněž pravidelně provedená neurologická a EMG vyšetření. Nesmíme zapomenout na časnou rehabilitaci, která slouží jako prevence srůstu a ztuhnutí svalově-šlachového a kloubního aparátu. Pacienta čeká několik rekonstrukčních operací, během nichž upravujeme úchopovou funkci horní končetiny (deliberace šlach, transpoziční šlachové přesuny, přenos nervových štěpů nebo tkáňových celků včetně prstců z nohy na ruku).

Přes velké chirurgické možnosti řešení těchto devastujících poranění zůstává často trvalá celoživotní invalidita.

Literatura:

Achauer, B.: Management of the Burned Patient. Appelton-Lange, Norwalk,1987.

Beranová, Z.: Popáleniny u malých dětí. Avicenum, Praha, 1981.

Bystřický, Z.: Neodkladná péče v traumatologii. Avicenum, Praha, 1986.

Drábková, J.: Medicína naléhavých a kritických stavů. IDV SZP, Brno, 1989.

Herndon, D.: Total Burn Care. Saunders Company. London, 1996.

Königová, R. a kol.: Komplexní léčba popálenin. Grada, Praha, 1999.

Ševčík, P.: Sepse v intenzivní péči. Osveta, Martin, 1993.

Šimko, Š., Koller, J. a kolektiv: Popáleniny. Osveta, Martin, 1992.

Dočasné a trvalé kožní náhrady

Kůže je orgán nejvíce vystavený škodlivým vlivům prostředí a první orgán který bývá rozsáhle poškozen zářením, horkem nebo chladem. Následkem větší ztráty kůže (např. rozsáhlejší popáleniny) je vždy ztráta tekutin a plazmy, metabolická dysbalance, bolest, infekce a potenciálně i smrt pacienta. Proto co nejrychlejší uzavření defektu co nejlepší kožní náhradou je nezbytnou součástí moderní strategie léčby popálenin.

Stále se jako nejlepší kožní kryt jeví vlastní pacientův dermo-epidermální transplantát

(tzv. autologní štěp, autotransplantát). Je to kryt trvalý, kosmeticky přijatelný, tělu vlastní a v neposlední řadě snadno dostupný. V případech, kdy je postižena většina kožního povrchu pacienta (i více než 90%), musí být ranné plochy kryty jinými, ať již biologickými, či biosyntetickými a syntetickými kryty. Ty mohou být dočasné nebo i trvalé.

A/ BIOLOGICKÉ KRYTY

1a) Alogenní štěpy (alotransplantáty) - jsou kožní štěpy odebrané z živých dárců nebo mrtvých těl. Užívají se již přes 40 let a patří mezi nejběžnější dočasné kožní náhrady. Poskytují bariéru proti mikrobům a zabraňují ztrátám vody a bílkovin. Ačkoliv se průměrně po 14 dnech od přiložení odhojí (imunologická rejekce), takto ošetřená rána již většinou nejeví známky infekce a výsledný kosmetický efekt bývá zpravidla lepší. Prováděly se pokusy s cílem prodloužit dobu přežívání štěpu podáváním cytostatik nebo imunosupresiv, ale brzy byly opuštěny, neboť celková infekce je jednou z nejzávažnějších komplikací při léčbě popálenin.

V dnešní době se dává přednost štěpům upraveným tzv. kryoprezervací, fixací glutaraldehydem nebo glycerolem před čerstvými štěpy z živých dárců. Výhodou je snížená antigenicita, menší pravděpodobnost přenosu virové infekce, snadnější dostupnost.

1b)Acelulární alogenní dermis – je kůže kompletně zbavená epidermální složky a všech ostatních buněk (t.j. hlavních nositelů antigenicity), proto může být užita jako dermální náhrada trvalá. Zůstává u ní zachována bazální membrána, kolagenní vlákna i extracelulární matrix.

V jedné době se vkládá do defektu a ihned transplantuje tenkým epidermál. štěpem nebo kultivovaným epidermálním transplantátem (viz níže).

2) Xenogenní štěpy (xenotransplantáty) - jsou kožní štěpy odebrané ze zvířat. Již před tisíci lety byly zvířecí tkáně užívány ke krytí rozsáhlých popálenin, ale až v našem století vyšlo najevo, že se může jednat jen o kryty dočasné. Nejčastěji se používají kůže prasečí díky vysoké histologické podobnosti s kůží lidskou. V léčbě popálenin se na některých pracovištích běžně užívá ke krytí popálenin II.b stupně, kde podobně jako aloštěp přispívá k lepšímu kosmetickému výsledku, při léčbě popálenin III.stupně se často užívá ke krytí široce meshovaných autotransplantátů.

3) Amniové blány - jsou získávány z placenty po porodu a ke krytí popálených ploch se užívají již několik desetiletí. K jejich výhodám patří cena, snadná dostupnost ve velkých nemocnicích, vynikající přilnavost k ráně, redukce bolesti a počtu bakterií, velmi nízká antigenicita a stimulace hojení. Musí být však denně měněny a vždy kryty vlhkými obvazy, protože rychle vysychají a velice rychle se v ráně rozkládají.

B/ KRYTY BIOSYNTETICKÉ A SYNTETICKÉ

Rychlý rozvoj biochemie, biologie, medicíny a bioinženýrství sebou v posledních desetiletích

přináší nové možnosti krytí kožních defektů. Kůže je složitý komplexní orgán a zatím se ji jako plnohodnotný celek nepodařilo in vitro "vypěstovat" či "vyrobit", zatím se úspěšně daří kultivovat její nejdůležitější buněčné součásti - keratinocyty a fibroblasty a rovněž se klinicky zkoušejí různé kožní kompozitní náhrady na bázi kolagenu nebo syntetických polymerů v přítomnosti nebo v nepřítomnosti fibroblastů.

Náhrady epidermální

Kultivované epidermální transplantáty (KET) – mohou být jak autologní, tak alogenní. Jsou tvořeny keratinocyty pěstovanými in vitro. Jejich výhodou je skutečnost, že z drobné kožní excise se v laboratoři dají vypěstovat plochy mnohovrstevného epitelu několikanásobně větší. Jejich nevýhodou je dlouhá doba nezbytná ke kultivaci (průměrně 3 týdny), musí být přiloženy na čistou spodinu s minimálním bakteriálním osídlením, jsou mechanicky křehké a kůže po jejich aplikaci je mechanicky méně odolná po dobu nejméně 3 let. Rovněž vysoká cena je zatím limitujícím faktorem jejich širšího využití.

Aby výsledný kosmetický efekt i mechanické vlastnosti „nové“ kůže byly co nejlepší, je nezbytná přítomnost dermis. Proto v současné době užívané syntetické a biosyntetické kožní náhrady mají vždy i dermální složku.

Přehled nejznámějších biosyntetických kožních náhrad:

Integra (vyrábí Integra Life Sciences Corp., USA) – je dvojvrstevný výrobek, kde zevní vrstvu tvoří tenká silikonová membrána zajišťující pevnost a zabraňující vysychání, vnitřní „dermální“ vrstva je tvořena vlákny kolagenu a chondroitin-6-sulfátem, což je glykosaminoglykan získaný ze žraločích chrupavek. Tento materiál umožňuje vznik dobře vaskularizované neodermis, po 21 dnech je silikonová membrána odstraněna a povrch je transplantován tenkým štěpem.

Apligraft (Organogenesis Inc., USA) – je rovněž dvojvrstevný výrobek, kde epidermis je nahrazena kultivovaným transplantátem a dermis je tvořena gelem vzniklým smícháním alogenních fibroblastů a bovinního kolagenu. Tato náhrada slouží pouze jako dočasný kryt vzhledem k užití alogenních buněčných kultur.

Dermagraft TC (Advanced Tissue Sciences, USA) – je dočasná syntetická dvojvrstevná kožní náhrada, kde zevní vrstva je tvořena silikonovou membránou (proti vysychání) a vnitřní vrstva nylonovou síťkou osazenou lidskými dermálními fibroblasty, které vytvářejí depozita kolagenu, proteiny extracelulární matrix a růstové faktory. Vzhledem k použití nylonu, který není biodegradabilní, nelze užít náhradu jako trvalou. Užívá se ve stejných případech jako alogenní štěp.

Dermagraft (Advanced Tissue Sciences, USA) – Na rozdíl od Dermagraftu TC je zde použita biodegradabilní síťka z polyglaktinu osazená živými alogenními fibroblasty, nemusí se tedy z rány odstraňovat.

Tento výčet není v žádném případě uceleným seznamem dnes vyráběných či zkoušených výrobků. Objevují se stále nové a nové kožní náhrady, kde je využíváno jak biologických komponent (různé typy kolagenu, kys. hyaluronová, chondroitin sulfát atd.), tak biopolymerů přesně chemicky definovaných.