Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno a LF MU v Brně
Doc. MUDr. Milan M a c h á l k a, CSc.
1.0. Úvod
Obličej má pro každého člověka velký význam. Obnova jeho poruch a funkcí vede k obnově mechanického charakteru souvisejícího s úpravou fyziologických pochodů dýchání a trávicího ústrojí, fonace a senzitivních funkcí, ale i k obnově estetické funkce, která má nemalý význam pro komunikaci člověka s jeho okolím. Při kombinovaných poraněních obličeje spolupracuje maxilofaciální chirurg s ostatními medicínskými obory (ORL, neurochirurgie, oční, anesteziologie a resuscitace).
1.0.1. Statistický
rozbor příčin úrazů obličeje
- muži tvoří naprostou většinu v počtu poraněných (86%)
- nejvíce poraněných je ve věku mezi 20-29 roky života
- nejčastější příčinou izolovaných poranění dolní čelisti jsou kriminální úrazy (napadení, rvačky, a to přes 40%)
- nejčastější příčinou izolovaných poranění střední obličejové třetiny jsou dopravní nehody (přes 49%)
- největší nárůst poranění obličeje nastal v posledních letech při jízdě na kole (přes 24 %)
- dolní čelist je u izolovaných poranění oproti střední obličejové třetině postižena častěji (v poměru 2 : 1 )
- u polytraumat je však poměr opačný, poranění střední obličejové třetiny je více
- u dolní čelisti jsou nejčastější zlomeniny těla a úhlu (64 % )
- u střední obličejové třetiny jsou nejčastější zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu (53%)
- nejčastěji jsou luxací a subluxací postiženy zuby v horní čelisti (72 % )
- nejčastěji dochází k poranění měkkých tkání obličeje na bradě
1.0.2. Rentgenologické
vyšetření
- Extraorální snímky lebky v základních projekcích (zadopřední, boční a poloaxiální)
- pro střední obličejovou třetinu nejlépe CT
- ortopantomogram (obě čelisti se zuby, dutiny, čelistní kloub )
1.0.3. První pomoc
při obličejových poraněních
- uvolnění dýchacích cest od cizích těles, sraženin krve a zvratků, uložení do stabilizovné polohy, fixace jazyka
- krvácení na obličeji stavíme pomocí obvazu, při tepenném krvácení stlačíme tepnu prsty proti kosti, tamponáda nosu
1.0.4. Dokumentace
- popis poranění do chorobopisu, ambulantní karty, uvést příčinu poranění i od průvodce, vliv alkoholu, drog
- očkovaní proti tetanu
2.0. Poranění
dolní čelisti
2.0.1. Historie
- starověký Egypt: 3000 let př.n.l. v hieroglyfech „Jestliže vyšetřujete člověka, který má frakturu mandibuly, měl byste na ni položit ruku…a zjistit, že fraktura vydává praskavý zvuk pod vašimi prsty, měl byste vyjádřit obavy týkající se pacienta: „Člověk, který má frakturu své mandibuly, na níž byla způsobena rána, potom z toho vznikne horečka: Nemoc, kterou není možno léčit.“ (Předpokládanou příčinou smrti byla sepse).
- Hippokrates (460 let př.n l.): popis uzavřeného upravení do původního stavu pomocí mezičelistní fixace
- Evropa (1180 n l.) první lékařská škola v Salernu, Italie…fixace zlomeniny dolní čelisti zevní dlahou z kalafuny, tmelu a dračí krve.
- Amerika (1864) “Gunningova“ dlaha: vulkanit s mezerou pro jídlo fixovaný šrouby k patru a dolní čelisti (zabránění otevírání čelisti) pozdějí osteosutura stříbrným drátem
2.0.2. Anatomické
poznámky
Podkovovitý tvar, z těla vybíhají větve v úhlech asi 120 stupňů, v kloubních výběžcích se lehce ohýbají ke středu.
V dolní části větve a těle probíhá mandibulární kanál (důležité pro umístění osteosyntetických materiálů ).
Na tělo nasedající alveolární výběžek ztrátou zubů postupně atrofuje (zmenšení síly těla o polovinu).
Svaly upínající se na dolní čelist (depresory: mylohyiodeus, genioglossus a přední bříško digastriku, elavátory čelisti: pterygoidesus med., masseter a temporalis mají rozhodující vliv na dislokaci kostních úlomků.
2.0.3. Zlomeniny
dolní čelisti
- pokud intenzita násilí nezpůsobí úplné přerušení kosti – infrakce (u dětí zlomeniny vrbového proutku) nebo přes celou šíři kosti bez dislokace úlomků
- s posunutím nejčastěji ad latus, ad axim
- dělíme je podle počtu lomných linií na jednoduché, dvojité, s vícečetnými lomy, tříštivé, ztrátové
2.1. Mechanizmus
vzniku
Prominence dolní čelisti - traumaticky exponovaná krajina.
Nejčastější příčinou je přímý náraz předmětu do některého úseku hrany nebo těla (pěst, kopnutí, pohybující se předmět).
Náraz pohybující se hlavy na pevnou překážku.
Náraz na bradu s přenesením síly na kloubní výběžky může vyvolat jejich nepřímou zlomeninu.
Retinované zuby (zuby moudrosti) nebo zuby s dlouhými kořeny (špičák) jsou predisponujícím místem zlomení čelisti.
2.2. Rozdělení
zlomenin dolní čelisti
2.2.1. Fractura
processus alveolaris
Nejčastěji u předního, frontálního úseku, lomů bývá více, sestupují lůžky zubů vertikálně, horizontálně, lom odděluje dásňový výběžek od těla, souběžně dochází i k poranění zubů (luxace, subluxace zlomeniny).
Dislokace nejčastěji směrem k jazyku.
Konzervativní léčení: manuální repozice, fixace zubní dlahou (monofixace) nebo pomocí mezičelistní fixace, kde pevná horní čelist je matricí pro dosažení původního tvaru.
Délka fixace 3 - 4 týdny.
2.2.2. Fractura
corpus mandibulae
Ve frontálním úseku procházejí lomy šikmo. Cave: u oboustranné zlomeniny v krajině špičáků hrozí tahem depresorů zapadení jazyka. V distálních úsecích o dislokaci rozhoduje tah svalstva. Horizontálně a vertikálně nepříznivé průběhy lomu vzhledem k úponům žvýkacích svalů.
U ozubené čelisti prochází lom lůžkem některého z nich: otevřená zlomenina do dutiny ústní, problematika zubu v lomné linii: zuby s periapikálním nálezem, zlomené nebo retinované z lomu odstraňujeme. Nebezpečí zánětlivých komplikací. Cave: semiretinované třetí moláry.
Konzervativní léčení u ozubené čelisti bez dislokace: pevná mezičelistní fixace pomocí zubních dlah (Sauerova) na dobu 4 týdnů.
U dislokovaných a bezzubých čelistí chirurgická repozice a osteosyntéza pomocí minidlah umístěných na osteosyntetických liniích (operační přístup z dutiny ústní), vhodnější kostní dynamické a excentricky kompresivní dlahy.Operační přístup extraorální. Mezičelistní fixace jen k dosažení optimální okluze během operace.
2.2.3. Fractura
angulus mandibulae
V bezzubém úseku za moláry bývá často v kosti retinovaný třetí molár, často po přímém nárazu pěstí na tělo a úhel zde dochází ke zlomení.
Konzervativní léčení spočívá v pevné mezičelistní fixaci na dobu 4 týdnů. Chirurgický způsob repozice: osteosyntéza minidlahou z intraorálního přístupu nebo kortikální kostní steh, obvykle po vybavení třetího moláru, ze zevního přístupu.
U dislokovaných, zvláště pak dvojitých zlomenin, nebo u bezzubých čelistí osteosyntéza A.O. dlahou.
2.2.4. Fractura
processus articularis
Zlomeniny větve ojedinělé, zlomeniny kloubního výběžku nejčastěji jako nepřímé, tvoří 25% všech zlomenin dolní čelisti, často oboustranné, dislokované. Zlomeniny svalového výběžku vzácné - ponecháváme bez fixace čelisti.
Konzervativní léčba: převládá mezičelistní fixace na 3 týdny, potom zahájit rehabilitaci otevírání úst (velmi důležité!!!). Cave: ankylóza u dětí.
2.2.5. Příznaky
zlomenin dolní čelisti
- bolest: nejprve v místě zlomení, později u nedislokvaných zlomenin při funkci, u dislokovaných při každém pohybu
- deformace tvaru dolní čelisti (později zakryta otokem)
- poruchy okluze: předčasný kontakt vysunuté části úlomku s horními zuby
- poruchy funkce: ukusování, kousání
- krepitace úlomků, patologická pohyblivost
2.2.6. Výživa
poraněných
Vzhledem k velmi častému užití mezičelistní fixace pomocí zubních dlah je nutné přijímání jen tekuté mixované stravy.
Omezení při mluvení, zhoršení udržování hygieny dutiny ústní.
2.2.7. Osteosyntéza
zlomenin dolní čelisti
adaptační
osteosutura ocel. drát měkký 0,4 mm
rigidní
minidlahy kostní, titanové (síla 2 mm) a šrouby fixované monokortikálně
kostní dlahy typu A.O. (dynamicky neutrální, kompresivní a excentricky kompresivní -bezzubé čelisti)
2.3. Luxace dolní
čelisti
Ventrálním směrem, bez porušení kostí, mohou být habituální (recidivující).
Traumatické - centrální, hlavička do střední jámy lební.
Luxační zlomeniny kloubního výběžku.
Příznaky: nemožnost zavřít ústa.
Léčení: Hippokratův manévr, palce položené na stoličkách tlačí dolní
čelist dolů přes odpor žvýkacích svalů, tlakem ostatních prstů na bradu tlačíme
hlavičku přes tuberculum mandibulare zpět do jamky (alespoň na 2 dny fixace
ohlávkovým obvazem (funda mentis). Pokud neuspějeme konzervativně, nutno
reponovat v celkové anestezii.
3.0. Poranění
střední obličejové třetiny
Střední obličejová třetina je nahoře ohraničena od neurokrania čarou spojující obě sutury zygomatikofrontální, nasomaxilární a frontomaxilární. Laterálně pak spojnicí sutury zygomatikofrontální, zygomatikotemporální, dozadu k tuber maxillae a křídlovitým výběžkům kosti klínové. Dolní hranicí je okluzní rovina zubů. Průběh lomné linie typu Le Fort II dělí třetinu na část centrální a laterální.
Horní hranice umožňuje rozšíření zlomenin na neurokranium: kraniomaxilárníí zlomeniny (likvorhea, infekce mozkových plen). Při ošetření spolupráce s neurochirugem.
3.1. Anatomické
poznámky
Kostra střední obličejové třetiny je tvořena řadou kostí: horní čelist, patrová kost, nosní kůstky, slzná kost, kost radličná a čichová, horní, střední a dolní nosní skořepa, lícní a klínová kost.
Kostra chrání důležité smyslové orgány (zrak, sluch čich), je začátkem dýchacích a trávicích cest.
3.2. Rozdělení
zlomenin střední obličejové třetiny
René Le Fort (1902): jeho rozdělení má stále místo v klasifikaci, charakter lomných linií se mění se zvyšující se pohybovou energií a rychlostí (tříštivý, vícečetné lomy, kombinace zlomenin).
3.2.1. Zlomeniny centrální části dolní vrstvy (suborbitální)
Časté komplikace: epistaxe, likvorhea, diplopie.
3.2.1.1 Fractura processus alveolaris maxillae
Incisální hrana horních řezáků je předsunutím dopředu vystavena více úrazům, při působení síly na větší plochu nejen poranění zubů (luxace, subluxace, zlomení), ale i odlomení alveolu. Dislokace palatinálně, hmotností klesá úlomek dolů.
Léčení: manuální repozice, monofixace zubní dlahou zpevněnou pryskyřicí (3 týdny) nebo mezičelistní fixace - modelace tvaru.
3.2.1.2 Fractura maxillae typu Le Fort I, dolní subzygomatická zlomenina
Působení síly na dolní část maxilly, lom vychází od apertura piriformis nasi k dolnímu okraji fossa canina dozadu přes čelistní dutinu k tuber maxillae, případně na klínovou kost.
Vyšetření: tahem za řezáky je při oboustranné zlomenině zřetelný pohyb celé patrové desky a horních zubů.
Léčení konzervativní: Adamsovy závěsy za jařmové oblouky (5 týdnů), mezičelistní fixace (3 týdny).
Léčení chirurgické: z intraorálního přístupu osteosutury, lépe minidlahy a šrouby na přední plochu maxilly (crista zygomaticoalveolaris oboustranně).
3.2.1.3 Fractura palati duri sagitalis
Samostatně ojedinělá, v kombinaci s jinými (Le Fort I, II, alveol), současně roztržení sliznice patra, poruchy skusu.
Cave: oronasální komunikace.
Léčení chirurgické: repozice, osteosyntéza mini nebo mikro dlahou a šrouby na tvrdém patře (přes šev).
Léčení konzervativní: ortodontická repozice patrovou deskou s retencí 3 týdny.
3.2.2. Zlomeniny centrální části horní vrstvy, subbazální
Zlomeniny postihují očnici i kost čichovou.
3.2.2.1 Fractura nassi
Izolovaná zlomenina nosních kůstek, časté postižení u dopravních nehod - o volant, úder pěstí, až tříštivý charakter, šíření na okolní kosti, poranění i chrupavčitého skeletu .
Léčení konzervativní: manuální repozice, přední nosní tamponáda, sádrová zevní dlaha (2týdny).
Léčení chirurgické: repozice, osteosutura nebo mikrodlahy, titannové sítě.
3.2.2.2. Fractura maxillae typu Le Fort II., horní subzygomatická
Působením síly zepředu symetricky od dolních okrajů očnice, současně poranění skeletu nosu. Průběh lomů: sutury nasofrontální, frontální výběžek horní čelisti, slzná kost, fissura orbitalis inferior, souběžně s can. infraorbit., přes dolní okraj očnice, kolem for. infraorbitalis, sututra zygomatikomaxillarní, čelistní dutina, krista zygomatikoalveolární, tuber maxilae, křídlovité výběžky kosti klínové.
Druhá nejčastější zlomenina střední obličejové třetiny, často se kombinuje i s jinými (Le Fort III).
Vyšetření: při tahu za řezáky pohyb celé patrové desky včetně pohybu skeletu nosu.
Léčení konzervativní: Adamsovy závěsy na laterálních okrajích očnice k zubní dlaze na horních zubech (7 týdnů ), mezičelistní fixace ( 3 týdny).
Léčení chirurgické: osteosyntézy na typických místech - dolní okraje očnice, nosní kůstky, přední plocha čelisti, krista zygomatikoalveolární. Užití mini nebo mikro titanové dlahy -rigidní fixace, sítě na mediální a dolní plochu očnice.
3.2.2.3 Blowout, hydraulická zlomenina očnice
Zevně velmi sporý klinický nález, mnohdy není ani hematom, rtg vyšetření: dříve tomogramy, dnes CT.
Prolomení spodiny očnice s vtlačením obsahu periorobity do antra, mnohdy s uskřinutím okohybného svalu.
Dvojité vidění - diplopie, u neošetřených později i posttraumatický enoftalmus.
Léčení chirurgické: uvolnění měkkých tkání orbity a svalu, podložení očního bulbu s rekonstrukcí spodiny očnice (kost,chrupavka, PDS, titanová síť).
3.2.3. Zlomeniny laterální části
3.2.3.1 Fractura arcus zygomaticus
Méně častá zlomenina, izolované poranění, oblouk obvykle rozlomen na několik částí.
Vyšetření: mino oploštění lícní krajiny, omezení otevírání úst (pohyb svalového výběžku pod vpáčeným obloukem).
Léčení: repozice kostním hákem.
3.2.3.2 Fractura complexus zygomaticomaxillaris
Nejčastější zlomenina střední obličejové třetiny (48%), náraz do prominující lícní kosti, ta se obvykle nerozlomí, ale dojde k jejímu vylomení z okolních kostních spojení.
Lomné linie: rozvolnění v sutuře zygomatikofrontální po laterálním okraji očnice na zevní plochu očnice, ke spojení s velkými křídly kosti klínové až k fissura orbitalis inf., odtud na horní čelist přes dolní okraj očnice, kde je obvykle hmatný schůdek, přes přední plochu antra, zde několik lomů (hemosinus), přerušení kristy zygomatioalveolární, obvykle i přerušení lícního oblouku, dislokace záleží na směru a intenzitě síly.
Léčení: repozice kostním hákem zavedeným pod tělo lícní kosti, transantrální repozice a fixace pryskyřičnou podpěrou.
Osteosutura nebo rigidní spojení na kostních pilířích.
3.2.4. Kombinované zlomeniny centrální a laterální části
3.2.4.1 Fractura maxillae typu Le Fort III, suprazygomatická zlomenina
Odtržení celé střední obličejové třetiny, vpáčení dozadu a hmotností pokles dolu - (dishface).
Linie lomu po hranici s horní třetinou.
Vyšetření: tahem za řezáky někdy možný pohyb celé obličejové části.
Léčení chirugické: osteosyntézy na typických místech, nejlépe z bikoronárního řezu (laterální okraje očnic, kořen nosu a lícní oblouky).
Možné i „vysoké Adamsovy závěsy“ nad lomem na laterálním okraji očnice nebo za šroub ve frontální kosti.
3.3. Příznaky
zlomenin střední obličejové třetiny
- otoky měkkých tkání, změna fyziognomie (otoky rychle po poranění, zakrývají deformace)
- krvácení a krevní výrony (z nosu - přední nebo zadní tamponáda, hematomy víček “brýlový hematom“, krvácení do spojivky)
- poruchy okluze a skusu (nedovíravý skus, traumatický nákus na postižené straně)
- deformace kostních tvarů (na typických místech hmatáme deformace: schůdky, oploštění, ostré hrany)
- patologická pohyblivost úlomků nebo celé střední třetiny (při jemném tlaku na úlomky, tahem za horní řezáky)
- poruchy vidění, pohybu bulbu nebo očních víček (traumatický enoftalmus, diplopie, syndrom horní orbitální fisury)
Poznámka: U dětí je hojení zlomenin rychlejší (asi o 1 týden kratší fixace) a není mnoho zlomenin s dislokací úlomků.
Ponejvíce zlomeniny těla dolní čelisti a kloubních výběžků. Neužíváme
rigidní způsoby chirurgických fixací.
Častá jsou poranění zubů (luxace a subluxace, Cave: zuby s nedokončeným vývojem kořene).
4.0. Poranění
měkkých tkání obličeje
Rána je poškození celistvosti kůže nebo slizničního krytu. Porušení může být povrchové (oděrky) nebo hluboké, jednoduchá rána - porušení kůže (sliznice), podkoží (vazivo), u komplikovaných jsou porušeny i hluboké tkáně a struktury (sval, kosti, cévy, nervy a jiné). Rány jsou vždy infikované.
- řezné rány (dobře se hojí, hluboké silně krvácejí)
- rány tupé, nepravidelně rozeklané, často zhmožděné, v obličeji odstraňujeme jen vysloveně nekrotické části (dobrá hojivost)
- rány bodné a sečné, často hluboké s poraněním důležitých orgánů (oko, slinná žláza apod.)
- rány ztrátové, střelná poranění nebo výbuch - nesnažíme se o primární uzávěr, okraje „vyšijeme“ (rány kousnutím)
- popáleniny, 4 stadia, nejdůležitější je ihned zahájit „ledování“, zajistit aseptické podmínky
5.0. Poranění
zubů
Nejčastěji jsou postiženy horní frontální zuby (prominence v čelisti), jednotlivé nebo skupiny, často společně s měkkými tkáněmi a kostmi.
- subluxace
zubu
porušení závěsného aparátu zubu, nastane posunutí v lůžku, zub však lůžko neopustí, přitom může dojít i ke zlomenině alveolu
viklavost zubu, po vystoupnutí
Léčení: manuální repozice do původního postavení, fixace dlahou (kompozit, pryskyřice, drátěná vazba není vhodná), na dobu 2 týdnů, měkká strava.
- luxace zubu
porušení závěsného aparátu, zub zcela opustí zubní lůžko. Nezbyté je rychle zub replantovat.
Léčení: vyčistění zubního lůžka, replantace zubu, (případně předchozí zaplnění kořenového kanálku), fixace kompozitní nebo pryskyřičnou dlahou na dobu 2 týdnů, měkká strava, potom postupně zatěžovat. Cave: dlouhodobá fixace luxovaného zubu není vhodná, nebezpečí pozdější rezorbce – ankylóza kořene.
- zlomeniny
zubu
postihují korunkovou část nebo kořen. Při podélné zlomenině kořene vždy extrakce, při příčné zlomenině v polovině délky nutná transdentální fixace (hřeb, šroub).
6.0. Doporučená
literatura
Machálka, M.: Traumatologie obličejového skeletu a zubů.Vydala MU v Brně, l996.
Ramba, J.: Zlomeniny obličejových kostí u dětí. Avicenum Praha,1990.
Urban, F., Sazama, L.: Úrazy obličejových kostí.SZN Praha, 1967.