Jakou podobu měla neurochirurgická praxe předtím, než ve FN Brno vznikla na počátku devadesátých let samostatná klinika?
Na poli všeobecné chirurgie se u nás neurochirurgie začala pěstovat už někdy ve dvacátých letech minulého století, byť tehdejší operace mozku neměly valné výsledky. V Brně vzniklo samostatné oddělení působící na platformě chirurgické kliniky v roce 1949 u svaté Anny, pod vedením profesora Jana Navrátila. Lékaři ale neměli k dispozici potřebné způsoby anestezie ani látky snižující otok mozku, a tak se stávalo, že ten při operacích vyhřezával z hlavy, a výsledky nebyly uspokojivé. Vysoká mortalita profesora Navrátila frustrovala natolik, že se raději začal věnovat kardiochirurgii a stal se přednostou kardiochirurgické kliniky ve Vídni. Úplně první neurochirurgické kliniky, jak je známe dnes, tedy i s výukou mediků, vznikly na konci padesátých let v Hradci Králové a v Praze. Oba jejich přednostové – profesor Petr a profesor Kunc – tehdy čerpali know-how v Americe, což je zvláštní, že toho byli schopni takto krátce po válečném období.
Je známo, že jste následoval kariérní kroky vašeho otce. Myslíte, že byste se dnes při výběru studijního oboru a profesní dráhy rozhodl stejně, s přihlédnutím například k náročnosti, prestiži či perspektivě?
Nejen neurochirurgie, ale medicína jako taková, měla velkou prestiž už v sedmdesátých a osmdesátých letech. Věřím, že ji má i dnes, přestože ekonomické možnosti jsou diametrálně odlišné a lidi se můžou realizovat svobodněji. Nám však tehdy zůstávala primárně prestiž, protože podnikat se nedalo a těm, kteří se chtěli věnovat něčemu náročnějšímu, se nabízela právě medicína. Otec pro mě byl samozřejmě vzorem, a i když operovat mozek mě fascinovalo, nebyl jsem si jistý, že budu schopen se neurochirurgii věnovat. A jestli bych si obor vybral i nyní? Nemůžu vyloučit, že bych si vybral něco jiného. V takové rozhodovací fázi byli nedávno i moji synové a vnímám, že mladí lidi kolem sebe vidí úspěchy i v jiných oborech. Nemluvě o tom, že velkým lákadlem jsou dnes peníze, takže už nejde jen o prestiž, která je s medicínou spojená.
Proč jste měl pochybnosti, zda se neurochirurgii zvládnete věnovat? Ve svém okolí jsem zaznamenal už pár studentů, kteří šli studovat medicínu s vidinou kariéry neurochirurga, ale pro náročnost oboru to vzdali…
Díky otci jsem věděl, nakolik je obor náročný, ale nebyl jsem si jistý, jestli nebudu mít zábrany, ať už po stránce intelektuální, manuální či jiné. Měl jsem všeobecný respekt před lidským tělem. Ne že bych byl ostýchavý medik, naopak, na pitevně jsem býval velmi aktivní. Živé lidské tělo je ale pro mladého lékaře zavazující. Šel jsem tedy od jednoduššího po složitější a přes chirurgii v Ivančicích, kde jsem získal určitou jistotu, se dostal dál.
„Snažíme se prosazovat vznik neurorehabilitačních jednotek, na nichž by dostávali šanci perspektivní pacienti po úrazech hlavy.“
Dvouciferné riziko
Lze náročnost neurochirurgického oboru nějak kvantifikovat?
Pro mě je zásadní pohled na rizikovost prováděných výkonů. I v neurochirurgii máme jednoduché výkony jako jsou například operace syndromu karpálního tunelu. Při nich člověka nezabijete, přinejhorším ho nějak poškodíte, ale pořád je to v uvozovkách jen ruka. Když ale vezmeme náročnější mozkové operace, u nich je celá škála poškození, které lze pacientovi přivodit, až po taková, která končí úmrtím. V neurochirurgii je takto rizikových operačních výkonů celá řada. V úvahu přichází i kvantifikace takového rizika, která je dnes poměrně propracovaná. A je rozdíl, jdete-li provést zákrok s jednoprocentním rizikem úmrtnosti nebo takový, u kterého je třeba dvacetiprocentní. Ale ať chceme či ne, musíme ho akceptovat, pacientovi a rodině vysvětlit a operaci provést, protože v opačném případě by bylo riziko úmrtí ještě vyšší. Tím se dost lišíme od jiných oborů, v nichž se takto neuvažuje, protože se v nich s úmrtím ani nepočítá.
Nakolik je pak motivující, když vám pacienti chodí děkovat za záchranu života?
Samozřejmě to člověka povzbudí do další práce. Ale je to i trošku relativní, protože u méně rizikových zákroků je více lidí, kteří by je dokázali provést a člověk se k nim jen jako by namane. Platí, že čím náročnější zákrok, tím méně lékařů jej dokáže provést, a v takových případech mě obzvlášť těší – a beru si osobněji –, když se pacienta podaří zachránit. Ono se říká, že člověk se má učit z chyb, ale na neurochirurgii jsou chyby moc drahé. Raději se snažíme učit z úspěchů.
Když dotaz obrátím – jak může být demotivující, když se zákrok nepovede a pacienta ztratíte?
Jestli chcete provozovat pracoviště, které o sobě tvrdí, že je na úrovni, musíte se umět stavět chybám čelem. Pro nás je obecně neúspěchem pacient, kterému nedokážeme vrátit zdraví, anebo ano, takový, který umře. Je ale třeba pokaždé identifikovat, zda šlo o chybu či přirozený průběh. Pakliže přijdeme na to, že jsme udělali chybu, musíme přijít na způsob, jak ji neopakovat. To je ono učení se z chyb, které děláme neradi, ale jestliže na něj dojde, nic jiného nám nezbývá. Když si zanalyzujeme, že jsme chybu neprovedli, ale stejně dojde k neúspěchu, tak je to sice pro nás dobře, ale stejně frustrující, protože nevíme, co do budoucna udělat jinak. Takových situací je bohužel víc než těch, kdy pochybíme, a mě osobně frustrují nesmírně. Byť v absolutních číslech jde o relativně vzácné případy a výskyt mortality u elektivních výkonů je skutečně velmi nízký, téměř nulový.
Ubývá jich i díky rozvoji technologií a nových poznatků?
Jednoznačně ano. Ono však nejde jen o neúspěchy v podobě neurologických poškození či poruch hybnosti nebo řeči. V poslední době se dbá i na psychický stav pacienta čili aby po operaci nebyly pozměněny jeho kognitivní funkce, schopnosti vnímání, paměti, intelektu a další věci, kterým jsme se dřív v oboru tolik nevěnovali, protože pro nás bylo podstatné hlavně to, abychom pacienta zachránili a on byl schopen chodit a mluvit.
„Bez technologií jako je ,CéTéčko‘ nebo magnetická rezonance se zákroky po úrazech hlavy řešily často v podstatě metodou pokusu omylu.“
Nové technologie, lepší diagnostika
Vnímáte tedy i ve vašem oboru rostoucí význam interdisciplinarity?
Ano. Jestliže chcete, aby pacient po operaci nádoru měl stejnou – nebo ještě lepší – psychiku jako před ní, potřebujete baterii testů. Potřebujete psychologa, logopeda a další odborníky z disciplín, s nimiž jsme v rámci neurochirurgie dřív nepracovali. U operací prováděných při vědomí pacienta jsou tyto odbornosti potřebné dokonce přímo na operačním sále.
V minulosti tomu tak nebylo?
Ani nemohlo, protože nebyly potřebné technologie. Vezměte si, že v Brně bylo první „CéTéčko“ instalováno v roce 1982. Díky němu se dramaticky proměnila celá organizace péče o neurochirurgické pacienty. A první magnetická rezonance, která je dnes považována za samozřejmost, je v Brně dokonce až od devadesátých let… Bez těchto technologií se například zákroky po úrazech hlavy řešily často v podstatě metodou pokusu a omylu, kdy jediným identifikátorem zranění byla třeba rozšířená zornice. Můj otec často popisuje, jak býval volán ze Znojma nebo Vyškova, kam za takovými úrazy jezdil. Přitom rozšiřující se zornice už je znakem velmi pozdní fáze rozvoje nitrolební hypertenze, kdy má pacient jen malou šanci na záchranu. Dnes, když už máme zobrazovací metody a od devadesátých let taky leteckou záchrannou službu, můžeme rozvíjet i péči o psychiku a další aspekty.
Jaké další milníky pomohly v posledních letech neurochirurgii posunout vpřed?
Ještě na přelomu osmdesátých a devadesátých let se u nás neurochirurgie pořád provozovala převážně makroskopicky. Do Brna se dostal mikroskop až když se vybavovalo naše tehdy nově vznikající pracoviště v devadesátém druhém roce. Jedna věc je ale mikroskop mít a druhá umět s ním operovat. A při vší úctě k našim předchůdcům, oni to neuměli, protože je to neměl kdo naučit. To čekalo až nás. Proto moje generace, tehdejší třicátníci, kteří jsou dnes ve vedení většiny neurochirurgických pracovišť po republice, objížděla svět – protože už jsme mohli – a dívala se, jak se operuje mikrochirurgicky. Tím se nám otevřel úplně nový svět! Vlastně obdivuju naše předchůdce, že byli bez mikroskopu, jen se svícením ze stropu, schopni cokoliv odoperovat.
Dnes na klinice provádíte kolem dvou tisíc operací ročně. Jak se v průběhu let vyvíjela tato čísla?
Před rokem 1992 se v Brně prováděly vyšší stovky výkonů – osm, devět set. Pak se ale tehdejší neurochirurgické pracoviště na Pekařské ulici rozdělilo na dvě, a zatímco u svaté Anny zůstalo oddělní, klinika (s výukou mediků) vznikla v nových prostorách v Bohunicích. Když se můj otec, který do té doby vedl právě oddělení u svaté Anny, stal v roce 1996 přednostou zde v Bohunicích, začalo se množství výkonů navyšovat, a to do té míry, že když jsem v roce 2005 nastoupil do funkce já, dělalo se až 2700 operací ročně. Bohužel, pak se ve FN Brno přistoupilo k rekonstrukci operačních sálů a zbyly nám místo tří dva. Původně prý jen dočasně, ale ta dočasnost trvá dodnes, takže se nejsme schopni dostat přes 2000 operací. Víc jich na dvou sálech neuděláme, takže jsme přistoupili k tomu, že děláme méně těch jednodušších zákroků jako jsou karpály či ploténky, a naopak děláme víc těch náročnějších mozkových či spinálních. Třetí sál ale pořád chceme a potřebujeme.
Jak se proměnilo portfolio vámi prováděných zákroků například v návaznosti na prevenci?
Dnes je daleko lepší diagnostika onkologických onemocnění, takže jsme rozšířili portfolio operací mozkových nádorů, jimiž se zabýváme prioritně. Také rozvíjíme cévní neurochirurgii a operace aneurysmat, což je také dílem lepší diagnostiky a řekl bych, že v této oblasti nemáme v regionu konkurenci. K těm nejnáročnějším výkonům v oboru pak patří i operace v oblasti páteřního kanálu.
„Dnes už v neurochirurgii můžeme rozvíjet i péči o psychiku a další aspekty.“
Hájit a rozvíjet
V listopadu se konal výroční sjezd České neurochirurgické společnosti, jejíž vedení letos přenecháváte nástupci. Jaká byla hlavní témata sjezdu? Jaké jsou hlavní současné výzvy neurochirurgie?
Obor se vyvíjí poměrně dynamicky, osobně vnímám značnou změnu v oblasti onkologie, kdy jsme si uvědomili, že některé typy nádorů, zejména ty zhoubnější, nejsme schopni vyřešit samostatně a neobejdeme se bez pomoci některých odborností, o kterých jsme dřív neměli ponětí. V poslední době pozorujeme trend rozvoje molekulární biologie a genetiky, bez nichž se neobejdeme, máme-li pacientům přidat další roky života. Jde tedy o další posun k interdisciplinaritě a pro nás i malinké probuzení, protože se musíme přinutit alespoň trošku pochopit teorii těchto procesů. A bude malá revoluce, jestliže současní mladí neurochirurgové budou vzdělaní v molekulární biologii a genetice, aby byli kolegům z těchto oborů dobrými partnery.
Když jste byl před čtyřmi lety zvolen prezidentem České neurochirurgické společnosti, v rozhovoru pro MF DNES jste uvedl, že se sice podařilo etablovat samostatnou neurochirurgii, ale jde o nekončící příběh, protože prý „zase přijde někdo, kdo prohlásí, že neurochirurgie je nadbytečná“. Objevil se někdo takový?
Já připomenu, že moje poznámka se týkala vzdělávání, kdy se nám podařilo uhájit neurochirurgii jako základní kmen vzdělávání. Věřím, že se nám ji podařilo upevnit dalšími vyhláškami tak, že s ní snad už nikdo hýbat nebude. Bohužel ale existují i další predátoři, kteří se z našeho oboru snaží ukousnout. Například se snažíme definovat kompetence s nově vzniklou spondylochirurgickou společností, která řeší operace páteře, kdy my zastáváme stanovisko, že operace páteře dávno patří do portfolia neurochirurgie. Tato společnost se deklarovala jako naše nadstavbová a chtěla by rozhodovat o tom, které operace páteře a kde se budou provádět. Snažíme se spolupracovat, protože mnoho z jejích zástupců jsou paradoxně neurochirurgové – později specializovaní na spondylochirurgii –, byť dnes představují naši pátou kolonu. Takových překryvů je více a my musíme náš obor a jeho hranice dál hájit. Na druhou stranu ale existují výzvy jako neurorehabilitace, což je dlouho nepříliš pěstovaná odbornost, které jsme začali přikládat význam, protože se týká některých našich pacientů, které dnes nemáme kam umisťovat. Často jde o mladé lidi po úrazech hlavy a operacích mozku, kteří pobudou pár týdnů u nás, pak by ale potřebovali ještě klidně několik dalších týdnů někde rehabilitovat. Na akutním lůžku jim je ale nikde neposkytnou.
Tohle je tedy jedna z výzev, které stojí před vaším nástupcem v čele České neurochirurgické společnosti profesorem Samešem?
Ano, už během mého funkčního období jsme založili sekci akutní neurorehabilitace, kde prosazujeme vznik jednotek akutní neurorehabilitace, které by byly součástí nemocnic, kde se neurochirurgie nachází. Na nich by dostali šanci perspektivní mladí pacienti po úrazech hlavy, kterým by nejen fyzioterapeuti, ale i psychologové, logopedi a další pomohli v konečném důsledku vstát z postele a vrátit se do života. A neurorehabilitace je právě obor, který neurochirurgii netrhá, naopak ji rozvíjí.
Jak z vašeho pohledu funguje spolupráce s Lékařskou fakultou Masarykovy univerzity? Generuje dostatek studentů a dostatečně perspektivních?
Spolupráce s fakultou je velmi dobrá. Ať už s panem profesorem Repkem na děkanátu, s profesorem Kašpárkem na vědě a výzkumu, s proděkanem Zdeňkem Kalou anebo v rámci Simulačního centra s proděkanem Štouračem. Po věcné stránce si nemůžu spolupráci vynachválit. Velký problém ale vidím v rozsahu výuky a říkám to už léta, že výuce neurochirurgie je věnováno málo pozornosti. Medici se o ní nemají kde dozvědět, když jsou u nás v podstatě tři dny a teď jsme snad vybojovali ještě den v Simulačním centru. Dřív to ale bylo jen dva a půl dne. Je mi jasné, že všechny odbornosti chtějí prostor pro svůj obor, ale myslím, že neurochirurgie by zasluhovala, aby u nás medici strávili aspoň pět pracovních dnů v průběhu celého studia. To je dle mě minimum a věřím, že když na něho dosáhneme, budou medici o neurochirurgii získávat větší povědomí a možná se pak nebude stávat, že z ní budou frustrovaní natolik, aby se vzdávali snu stát se neurochirurgem.
„Obdivuju naše předchůdce, že byli bez mikroskopu, jen se svícením ze stropu, schopni cokoliv odoperovat.“
