Alergie na mléko už nemusí znamenat stopku. Pomáhá mléčný žebřík

Ať si ujasníme pojmy, které mnozí zaměňují – jaký je rozdíl mezi laktózovou intolerancí a alergií na kravské mléko?
M: Člověk s laktózovou intolerancí ve střevě nemá laktázu – enzym, který štěpí laktózu, tedy mléčný cukr. Ten se tak dostává až do tlustého střeva, kde jej začnou zpracovávat bakterie, které u toho produkují plyny, což pak vede k příznakům jako je nadýmání nebo různé škroukání v břiše. Laktóza je navíc osmoticky aktivní, takže na sebe váže vodu, což vede k průjmům. Oproti tomu alergie na kravské mléko nesouvisí s cukrem, ale s bílkovinou – proto se jí taky říká alergie na bílkoviny kravského mléka neboli ABKM. Při ní se zapojuje náš imunitní systém, který bílkovinu vyhodnotí jako cizí element, začne proti ní bojovat a spustí tak reakci srovnatelnou s jinými alergiemi, například na pyl nebo na roztoče. V krajním případě může dojít až k anafylaktickému šoku, byť ten je častější spíš u alergií na ořechy nebo na ryby, u mléka je vzácný.

Kdo ABKM trpí nejčastěji?
V: Typicky se s ní setkáváme u dětí, klidně už kolem prvního roku věku. Není však neobvyklé, že s přibývajícím věkem vyhasíná a do školky už děti nastupují bez alergie. Naopak laktózová intolerance se může objevit až s věkem a jde tak spíš o diagnózu dospělých, kteří ztrácejí schopnost laktózu zpracovat.
M: Já jsem toho příkladem! Někdy kolem pětadvacátého roku mi zničehonic začaly trávící obtíže, až jsem se u nás na ústavu omylem diagnostikoval. (směje se)

Čím to je, že se laktózová intolerance může objevit klidně až v dospělosti?
M: Člověk potřebuje laktázu, aby mohl být kojen a zpracovat mateřské mléko, ale kolem čtvrtého roku se začne fyziologicky vytrácet. Ovšem tím, jak lidé začali obdělávat půdu a chovat domácí zvířata – a tedy i více spotřebovávat mléko – jsme si evolučně vypěstovali takzvanou laktázovou perzistenci. Laktáza nám ve střevech zůstává, i když už nejsme kojení. Někomu v nich zůstane do dvaceti let, někomu do padesáti, někomu do konce života.

Zpět k alergii na bílkoviny kravského mléka – lze říct, kolik lidí jí trpí?
M: U kojenců se uvádí až šest procent, ve starší populaci je to pak mezi jedním a třemi procenty. Pokles je dán právě tím, že alergie do šesti let vyhasíná.
V: V různých částech světa se to liší, ale obecně platí, že u dětí předškolního věku je kravské mléko tím největším alergenem. Bohužel, ABKM je i lékaři často zaměňována s jinými potížemi, zejména u kojenců, kteří mohou mít nějaké bolení bříška nebo průjmy, ale zkrátka nám nemohou povědět, co se jim děje. I proto musíme být při rozlišování striktní a neplést si laktózovou intoleranci s ABKM, protože odlišný je pak i přístup k dietě.

Alergií existují dva typy – tzv. IgE a non-IgE. Jaký je mezi nimi rozdíl a do které kategorie spadá ABKM?
M: Imunoglobulin E (IgE) je protilátka, která hraje klíčovou roli při vzniku alergických reakcí. Reakce zprostředkovaná IgE bývá rychlá a objevuje se obvykle během několika minut až dvou hodin po kontaktu s alergenem, například po požití problematické potraviny, kdy může dojít třeba k otokům. Důležité je, že IgE-zprostředkované alergie lze zjistit z krve, a to stanovením specifických protilátek. Oproti tomu non-IgE alergie nemají žádné protilátky, nezjistím je z krve a reakce může nastat třeba až po dvou dnech, například ve formě ekzému, který trvá týden a pak se zase začne ztrácet. V případě mléka jsou naprosto dominantní non-IgE alergie, které se u malých dětí mohou projevovat krví nebo hlenem ve stolici nebo právě ekzémem. Lékaři v takových případech velmi často nařizují mléko na čas jednoduše vyřadit. My se však do terapie non-IgE alergií snažíme přinést potravinové žebříky, vycházející z myšlenky, že řešením není úplné vyřazení problematické potraviny, ale její postupné zavádění zpět do jídelníčku v upravené formě. Eliminace může posloužit při diagnostice, když se chceme ujistit, že při vysazení potraviny příznaky alergie ustupují, sama o sobě však není řešením.
V: Potravinový žebřík je vlastně nástroj, který trénuje imunitní systém, aby si v kontrolovaných dávkách zvykl na podávání alergenu. Alergii nelze vyléčit, ale můžeme u imunitního systému vytrénovat toleranci. Žebřík je proto postavený na principu postupného zavádění stále se zvyšujícího množství alergenu do stravy.

Kde se koncept potravinových žebříků vzal a jakou tradici má v Česku?
M: V zahraničí je známý asi dvacet let. U nás se o něm v alergologické komunitě sice už dlouho mluví, ale konkrétně mléčný – a spolu s ním také vaječný – žebřík jsme spolu s kolegyní z 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Danielou Hrnčířovou, uchopili teprve nedávno. Inspirovali jsme se britským žebříkem, který je českému prostředí nejbližší. Kvůli potravinové dostupnosti jsme jen mírně upravili některé receptury. Nám, coby nutričním terapeutům, uvedení českého žebříku pomohlo i v tom, že jsme do alergologické komunity dostali zprávu, že pokud jde o výživu, jsme tu, abychom jim pomohli. V případě potravinových alergií je totiž spolupráce alergologa a nutričního terapeuta naprosto nezbytná.

Proč by člověk měl žebříkem postupovat jen pod dohledem odborníků? Upéct si sušenku nebo udělat palačinku přece zvládne kde kdo sám doma, ne?
V: To ano a výhoda žebříku je právě v tom, že je vhodný pro domácí použití a pacient tak nemusí být hospitalizovaný. Určit, zda je pro konkrétního pacienta žebřík vhodný, by však měl vždycky alergolog ve spolupráci s nutričním terapeutem, který ho bude provádět jednotlivými kroky.
M: On totiž není vhodný pro úplně každé dítě. Například pokud mělo dítě někdy anafylaktickou reakci, tak je pro žebřík naprosto nevhodné. Alergolog zohledňuje například i to, zda má dítě astma, které může potenciálně zvyšovat pravděpodobnost nějaké závažnější reakce. Ale sleduje třeba i rodinnou historii. Až na základě těchto kritérií vytipovává, zda je pro dítě žebřík vhodný.

Jak tedy postup po žebříku vypadá?
V: Postupuje se od sušenky, přes muffin až k palačince, přičemž jejich receptury jsou přesně definované. Je přesně vypočítáno, kolik gramů bílkoviny pacient v jedné sušence obdrží, a jen tak můžeme dané množství kontrolovaně zvyšovat. Na každém kroku se zároveň snižuje teplota, které je bílkovina vystavená, jelikož bílkoviny se vlivem zvyšující teploty mění a snižují svou alergenicitu – čím je potravina propečenější, tím méně je bílkovina v ní alegenní. Ve vyšších patrech žebříku se pak přechází k sýrům, jogurtům a ve finále k samotnému mléku.

Co přesně se s bílkovinou při pečení děje?
M: Představte si ji jako chomáč bavlnky, držící pospolu různými silami a chemickými vazbami. Náš imunitní systém dokáže rozpoznat jak místa na jednotlivých vláknech, tak místa jejich spojů. Vysoká teplota při pečení však způsobí, že tyto vazby se začnou rozpadat a imunitní systém je tak přestane rozpoznávat, čímž bílkovina ztrácí schopnost vyvolat alergii. Čili jak postupujeme po žebříku, bílkovina v jídelníčku zůstává čím dál tím víc ve své původní podobě.
V: Jako čtvrtý krok, hned za palačinkou, která na pánvičce zůstává jen chvíli při relativně nízké teplotě, se na žebříku nachází sýr. Ten doporučujeme déle zrající, protože i zráním se bílkovina mění a snižuje svou alergenicitu. Ale ultimátní cíl je sklenice mléka, v němž je bílkovina úplně neporušená.

Jak moc je žebřík účinný?
M: Studií ještě moc není, ale poměrně dost, byť se to pacient od pacienta liší. Někdo udělá rychle první dva kroky a pak se zasekne, než se posune dál. V takovém momentě se vrací jen o krok zpět, na poslední tolerovanou úroveň, a trénuje třeba jen o něco déle. Jsou ale lidé, kteří celý žebřík proletí během měsíce. Důležité je, že jakmile se člověk jednou dostane až nahoru, tak už nikdy neslézá dolů a může mléko normálně zařadit do svého jídelníčku.

Proč je pro nás mléko vlastně tak zásadní?
V: Mléčné výrobky jsou důležitým zdrojem vápníku, což je zásadní zejména u malých dětí, pro které je stěžejní kvůli růstu. Děti mají růst. Růst je hlavní indikátor toho, že jsou v pořádku a že se jim dobře daří. Vidíme to i na našich pacientech, jak s postupem po žebříku začínají růst a přibývat na váze. Proto je dobré mléčné výrobky ve stravě udržet.
M: Krom vápníku a vitamínů B2 nebo B12 je mléko taky zásadním zdrojem jódu, který do sebe v Česku můžeme jinak dostat prakticky už jen z jodované soli, z ryb, případně z mořských řas. Alergici ale nezřídka trpí více alergiemi a jestliže se u někoho potká alergie na mléko s alergií na ryby, tak po vyřazení těchto dvou potravin má příjem jódu zásadně snížený.

Nedá se už dnes příjem vápníku nějak nahradit, jestliže člověk nemůže mléko?
M: Poměrně obtížně. Vápník je sice i v luštěninách nebo v některých typech zeleniny, zejména té brukvovité, případně v ořeších. Ale opět – alergie jsou často spojené a stává se, že když je někdo alergický na mléko, často trpí i alergií na ořechy. A z luštěnin zase spousta lidí neumí připravit tolik pokrmů, aby je v jídelníčku udrželi každý den.
V: Nehledě na to, že zelenina jako brokolice nebo kapusta u dětí nebývá moc oblíbená a těžko se do nich dostává. Variantou jsou sice rostlinné nápoje, které někteří výrobci o vápník obohacují, ale je třeba si to hlídat, protože ne každé ovesné nebo mandlové mléko je automaticky obohacené. Naším cílem tak je dostat do stravy běžné kravské mléko, které je zároveň nejdostupnější i cenově výhodnější. Koneckonců, Česko je mléčná velmoc. Nehledě na to, že kravská bílkovina se skrývá v celé řadě dalších potravin, takže pokud člověk alergii překoná, dost to usnadní život nejen jemu samotnému, ale i rodině. Ono se to nezdá, ale když najednou dítě může jíst to samé, co maminka, tatínek nebo sourozenci, a mohou spolu sedět u jednoho stolu, má to i velký psychologický efekt.

Nemluvě o praktičnosti možnosti vařit s mlékem, ne?
M: Tohle je ještě markantnější u vaječného žebříku. Z nutričního hlediska nejsou vejce až tak podstatná – většinu látek, které obsahují, jsme schopni získat z jiných potravin, takže se dají celkem snadno nahradit. Je-li však na něj dítě alergické, tak z hlediska technologického najednou rodič začne zjišťovat, kde všude vejce používá. Spoustu běžných pokrmů nemůže připravit buď vůbec nebo musí hledat okliky, jak vejce nahradit. Právě proto jsme do českého jazyka přeložili i vaječný žebřík.

Lze si představit žebřík na jakýkoliv typ potravinové alergie?
V: Žebříky jsou vhodné pro non-IgE alergie a zároveň je třeba říct, že ne všechny alergeny se teplem rozkládají. Například ořechy mají úplně stejnou alergenicitu i po tepelné úpravě. Nejběžnější jsou žebříky právě na mléko a na vejce, ale vím, že existuje třeba i pšeničný žebřík a zaznamenala jsem snahu Japonců, kteří chtějí vymyslet rybí žebřík, protože jak známo, japonská kuchyně je na rybách a mořských plodech založená, takže si dokážu představit, že když má Japonec alergii na ryby, může to být pro něho docela problém.

---

Více článků

Přehled všech článků