Rozhovor: Paliativní medicína je o životě, mediky však seznamuje i s umíráním

V průzkumu, v němž Centrum paliativní péče v roce 2023 zjišťovalo, jaký je postoj veřejnosti k umírání, 82 % respondentů vyjádřilo názor, že se o konci života nemluví dostatečně. Jen každý třetí dotázaný pak dokázal odpovědět na to, co je paliativní péče. Mezi odbornou veřejností by toto procento bylo nepochybně vyšší, přesto paliativní medicínu i mezi lékaři a zdravotníky provází předsudky a mýty. Obor je přitom na vzestupu a potřeba profesionálů schopných věnovat se nevyléčitelným pacientům v posledních fázích jejich života dál poroste. Na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity mají studenti možnost zapsat se do volitelného předmětu Paliativní medicína a komunikace v klinické praxi. Od nadcházejícího akademického roku se pak stane součástí kurikula studijního programu Všeobecné lékařství předmět Paliativní medicína, který bude povinný. Jak říká docent Jan Maláska, jeden z přednášejících, zájem studentů, zájem studentů o obor je velký. „Je důležité, aby medik zažil, že i život s těžkou nevyléčitelnou nemocí může být dobrý,“ je přesvědčený.

30. 5. 2025 Václav Tesař

Bez popisku

Když se podívám na data týkající se paliativní péče, například na poměr pacientů a pracovišť, která tuto péči poskytují, mám pocit, že jde v Česku o relativně mladé téma. Jak je však velké?
Potřeba paliativní péče je velká a je pravda, že když se srovnáme se zahraničím, máme co dohánět. Paliativní péče je totiž potřeba v mnoha oblastech, ať už jde o péči nemocniční, terénní nebo o paliativní péči ve specializovaných zařízeních typu kamenného hospice. V některých službách jsou potřeby naplněny více, v některých méně, přičemž situace se liší také dle regionů. Velkou výzvou je přitom učit paliativní péči už na fakultách. Spousta lidí má totiž představu, že paliativa rovná se umírání. A ona je naopak o životě. Sice o životě s nemocí, ale dobrém životě. Stejně tak neplatí, že paliativa se týká jen onkologických pacientů. V zařízeních specializované paliativní péče je sice až osmdesát procent dospělých pacientů onkologických, ale na základě epidemiologických dat lze říci, že z množiny paliativně relevantních diagnóz, tedy těch, u kterých v pokročilých a konečných stádiích vzniká potřeba paliativní péče, představují onkologičtí pacienti pouze čtyřicet procent.

Můžete upřesnit, v jakých službách se daří paliativní péči naplňovat lépe, a naopak?
Například u nás v regionu máme dva kamenné hospice – v Rajhradě a v Brně –, což je dostačující. Ale třeba terénních poskytovatelů neboli domácích hospiců, což je taková „nemocnice naruby“, kdy personál jezdí za pacientem domů, dostatek není…

V poslední době se prodlužuje průměrný věk dožití, ale výrazněji se nemění počet prožitých let kvalitního života ve zdraví. Jak v tomto kontextu systém poskytování paliativní péče stíhá reagovat na pokroky v medicíně?
Skutečně dnes můžeme sledovat chronifikaci nemocí a data ukazují, že v roce 2030 budeme mít dvakrát víc pacientů nad osmdesát let věku než dnes, takže potřeba paliativní péče pro geriatrické pacienty dál poroste. A každý pacient s tzv. paliativně relevantní diagnózou by měl mít udělaný plán péče, který určí, jak by měl strávit závěr života. My jako zdravotníci můžeme něco nabídnout, ale pacient předně musí říct, co by si přál, jaké má preference a hodnoty. Společně se pak z toho snažíme dát dohromady plán péče, aby byl závěr pacientova života co nejkvalitnější.

Váš kolega, doktor Ladislav Kabelka, ve své prezentaci Priority paliativní péče v Brně a Jihomoravském kraji 2025 uvádí termín „Efektivní kombinace umění možného a užitečného“…
…to, co já tu říkám odborně, Laďa řekl hezky poeticky. (usměje se)

Jak se tato efektivní kombinace dá nacházet?
Jedině tak, že profesionál, který ví, co může nabídnout, s pacientem a s jeho rodinou mluví. Hovoříváme také o přiměřenosti péče a léčby a je naším úkolem tuto přiměřenost nacházet v dialogu s pacientem. Dřív býval přístup lékařů takový paternalistický, kdy jsme se tvářili, že víme nejlíp, co je pro pacienta dobré, a to mu nabídli, ať už s tím souhlasil, nebo ne. Dnes už je pacient mnohem víc součástí rozhodování a tvorby plánu péče.

„Paliativa je návod, který ukazuje, že například komunikovat závažnou zprávu není schopnost, s jakou by se člověk narodil, ale lze se to naučit. Že mluvit o smrti je naprosto normální a že pacienti i příbuzní na to naopak čekají.“

Jan Maláska

Když zmiňujete tehdy a dnes, jak paliativní přístup vnímá starší generace lékařů?
Úplně přirozené ani jednoduché to pro ně není. I já jsem vyrůstal v tzv. vítězné medicíně, kdy jsme byli odhodlaní vítězit za každou cenu a smrt jsme považovali za svým způsobem selhání. Ale je skvělé vidět, že lékaři už začínají rozlišovat nejen to, jestli pacient přežije, nebo nepřežije, ale zabývají se i tím, s jakou kvalitou života přežije. Řeší, jak se mu bude dařit za rok, jestli se třeba vrátil do práce, co to z ekonomického pohledu znamená pro společnost, jaké má nejen fyzické, ale i psychické symptomy… Svým způsobem se pacient dostává zpět do středobodu naší péče a já jsem strašně rád, že jsem u toho. Protože v širším kontextu paliativní péče představuje humanistický přístup, kdy pacienta vnímáme nejen jako případ a číslo, ale komplexně jako člověka s vlastním příběhem. A je důležité to mediky a zdravotnické studenty učit systematicky už ve škole.

Už jste zmínil, že vysoké procento pacientů v paliativní péči tvoří onkologičtí pacienti. V příštích letech se však čeká dramatický nárůst zejména pacientů s neurodegenerativními onemocněními. Jak se mění profil paliativních pacientů? A daří se paliativní přístup v některých oblastech prosazovat lépe než v jiných?
U onkologie, geriatrie, u intenzivní medicíny nebo u interních oborů se prosazuje celkem přirozeně. U jiných oborů, například chirurgických, to tak jednoduché není. Chirurgové jsou vedeni k sebevědomí a k rozhodnosti a uplatňuje se spíš ta vítězná mentalita, aby ty bitvy vyhrávali… Tím to ale nijak nehodnotím, naprosto tomu rozumím. Jen s tím musíme při implementaci paliativní péče pracovat.

Jaký je o paliativu zájem ze strany studentů?
Ohromný! Studenti ta témata vsakují jako houba. Zajímají je otázky komunikace, etiky, bytí i umírání. Jde o témata, která v sobě člověk má, ale zároveň se jich obává. Jak komunikovat závažnou zprávu? Jak někomu říct, že něco končí, že má limitovaný život? Nejde přitom jen o studenty, ta témata jsou obtížná i pro mladé doktory… A vlastně nejen ty mladé… Paliativa je návod, který ukazuje, že například komunikovat závažnou zprávu není schopnost, s jakou by se člověk narodil, ale lze se to naučit. Že mluvit o smrti je naprosto normální a že pacienti i příbuzní na to naopak čekají…

Dnešní mladá generace prý má problém komunikovat a navazovat skutečné vztahy, mluví se o odosobnění zapříčiněným tím, jak moc se obracíme do digitálního světa. Jaké to s sebou přináší výzvy ve výuce předmětu, který je o komunikaci a empatii?
Velké výzvy to přináší už do práce v týmu, který musí mít nějakou dynamiku. Jak říkáte, mladí lidé jsou naučení komunikovat přes elektroniku, a najednou musí fungovat tváří v tvář, kdy se musí trošku otevřít a vytvořit bezpečné prostředí, naučit se pracovat s emocemi…

Působíte také na Ústavu simulační medicíny LF MU. V simulovaných scénářích se přitom se smrtí pacienta vůbec nepracuje, aby studenta negativně nepoznamenala. Jaký je tedy správný způsob otevírání tématu smrti, které k paliativní péči přirozeně patří, ve výuce?
V simulaci opravdu nechceme, aby pacient umřel. Na druhou stranu, to, že někomu zemře pacient, je zpráva, kterou by medici dostat měli. Protože někteří pacienti jim později skutečně umřou. Ono to zní strašně banálně, ale pokud je budeme učit, že vždy jen zvítězíme, tak pak budou smrtí zaskočení a budou ji brát jako selhání. V současné době totiž medik – z důvodu toho, jak je postavená výuka – vůbec nemusí zažít, jak pacient umírá. Podle mě je ale strašně důležité, aby to zažil, aby viděl, jak vypadá umírání.

Někteří lékaři pracující s terminálně nemocnými a umírajícími pacienty vypovídají, jak důležitý je odstup, aby člověka tak blízký kontakt se smrtí, jak se říká, nesemlel. Na druhou stranu, paliativa se bez empatie neobejde. Jak to jde spolu dohromady?
To je dobrá otázka. Já empatii v paliativě vnímám jako klíčovou schopnost představit si, co pacient může prožívat – fyzicky i psychicky –, ale zároveň si uvědomuju, že to neprožívám já sám. V praxi se setkáváme s opravdu těžkými věcmi, a pokud bychom je příliš vztahovali na sebe, rychle by nás to semlelo. Musí existovat hranice, kterou lze dobře vymezit tím, že se vnímáme jako průvodci, kteří pacientovi dokážou udělat závěr života co nejlepší dle jeho představ. A zároveň si uvědomujeme, že za jeho situaci neneseme odpovědnost. Výčitky nebo negativní pocity nám v téhle práci nepomáhají. Naopak – to, co do situace můžeme přinést, je určitá míra klidu, přijetí a někdy i humor, když je na něj prostor. I v nejtěžších chvílích se dá najít něco lidského, co pomáhá.

Lze se tomuto přístupu univerzálně naučit? Nemůže být takové nastavení pro někoho z jeho osobnostní podstaty nedosažitelné do té míry, že pracovat s umírajícími zkrátka neunese?
To je právě to, že pro nás je třeba dobrým výsledkem, že pacient sice umře, ale umře doma, v domácím hospici, mezi svými blízkými. My se svým způsobem radujeme z toho, jestliže dokážeme zařídit, aby závěr pacientova života byl dle jeho představ. Myslím, že i pro nás coby profesionály je dobré si stanovit, co nám přináší naději a zdroj radosti v kontextu, který je pro ostatní na první pohled smutný, a to je pocit z dobře vykonané práce a pracovního uspokojení.

„Obava ze smrti v nás je přirozeně. Ale myslím, že jako společnost se s ní kolektivně vyrovnáváme a přestáváme se smrti bát.“

Jan Maláska

Nakolik je téma vnímání smrti ovlivněno kulturou? V některých kulturách je smrt vnímána jako součást životního cyklu a po smrti se oslavuje, jaký život zemřelý prožil. U nás převažuje smutek ze ztráty a truchlení…
Důležité je život vnímat jako nesamozřejmý dar, který končí smrtí – a je to přirozené. Zejména náboženské obřady mohou svým metaforickým jazykem ve formě tzv. přechodových rituálů s mnoha věcmi pomoci – dodat podporu a sílu pro nadcházející změnu v našich životech. Mám teď čerstvou zkušenost s jedním kolegou, profesorem, který se mi delší dobu neozýval, a až po čase napsal, že mu v šestadevadesáti letech zemřela maminka. Já jsem mu vyjádřil soustrast, i když je to samozřejmě úctyhodný věk, a on mi odepsal, že to pojali jako celebration of her life, přesně, jak říkáte, jako oslavu života. Ono se to ale svým způsobem děje i u nás, kdy po obřadu, v němž převažují negativní emoce, přichází na řadu kar, který je taky takovou oslavou života…

Nakolik jsme v Česku jako společnost připraveni na domácí hospicovou péči? A opět mě napadá srovnání se zeměmi a kulturami, pro které je přirozené, že se o staré a nemocné členy rodiny starají jejich blízcí doma. U nás mám pocit převažuje tendence umístit člověka do nějaké instituce, kde se o něho postarají jiní…
Tomu se říká institucionalizace smrti. Už od minulého režimu platí, že víc jak padesát procent pacientů umírá v nějaké instituci. I když v poslední době sledujeme trend, že přibývá těch, kteří umírají v domácím prostředí, což je strašně pozitivní. Umožňuje to právě rozvoj paliativní péče nebo terénních služeb. Je však třeba říct, že ne každý pacient si přeje – anebo může – umřít doma. Typická situace je, že pacient si přeje umřít doma, ale potřebuje k tomu ještě nějakou pečující osobu, kterou však nemá.

Jak jsme na tom vůbec se strachem ze smrti?
Obava ze smrti v nás je přirozeně. Ale myslím, že jako společnost se s ní kolektivně vyrovnáváme a přestáváme se smrti bát. Pracuju i v domácím hospicu a mnoho rodin se zpočátku bojí, že situaci a domácí péči nezvládnou. Lidé si nejsou jistí, jestli jsou připraveni na to, až přijde konec. To je dáno společensky. Drtivá většina rodin to ale nakonec zvládne, včetně umírání. Ve finále je to pak pro ně i určitá satisfakce, když si uvědomí, že pro svého blízkého udělali to nejlepší, co mohli, a že s ním zůstali až do konce.

Jaké nejzásadnější etické otázky řeší paliativní medicína? Jak se například dívá na asistovanou smrt?
Řešíme, jakou léčbu, jakému pacientovi indikovat, jaký stav prodlužovat, jaký už ne… Setkávám se s tím, že dejme tomu každý pátý pacient mi řekne, že by chtěl umřít, uspat, že by chtěl eutanázii. Často se za tím skrývá volání o něco. Nemusí jít jen o projev fyzického distresu, ale i toho existenciálního, kdy si pacienti uvědomují, že za čas už tady nebudou. My jsme tu od toho, abychom jim pomohli se zpracováním, s akceptací. A co se týče lékařem asistované sebevraždy, tak paliativní péče ji vnímá jako službu, která však jde svým způsobem mimo paliativní péči.

Jak to myslíte?
Je to něco, k čemu každý z nás můžeme zaujmout nějaký etický postoj. Z mého osobního, ale i náboženského hlediska, je eutanázie v některých případech na místě. Není proti mému přesvědčení. Na druhou stranu, zavádět ji v současnosti v České republice, když vidíme, že paliativní péče má tolik výzev a nenaplněných potřeb, by mi nepřišlo vhodné. Pojďme se v prvé řadě soustředit na paliativní péči, připravit nějaký strategický plán, aby se zlepšila, a až pak se pojďme bavit o eutanázii.

Jaké jsou tedy v současnosti ty největší výzvy paliativní péče v Česku?
Největší výzvou je proměnit paliativní péči v medicínu, která není o umírání, ale o dobrém životě. Chtěli bychom tento zažitý narativ a uvažování přeformulovat a nasáknout paliací i ostatní lékaře. Ukázat, že paliatr není specialista na umírání, ale je to spíš facilitátor a mediátor, ukázat, že paliativní péče není jen jedna, že má různé formy… A v neposlední řadě zvýšit počty profesionálů v paliativní péči i množství služeb. Protože jak jsme si řekli hned na začátku, potřeba paliativní péče je vysoká. A abychom se těmto výzvám mohli postavit, je třeba ukázat studentům, že paliativa je bezva obor!

PALIARE-PALIMED + PALIMED LF MU Brno

Projekt PALIARE-PALIMED vytváří a zavádí do výuky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity volitelný předmět zaměřený na problematiku paliativní medicíny pro pregraduální studenty 5.-6. ročníku. Jeho cílem je rozvoj komunikačních dovedností studentů, porozumění potřebám pacientů a jejich rodin v konečné fázi života a posílení schopnosti poskytovat empatickou, odborně i lidsky kvalitní péči. Na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity se paliativní péče vyučuje jako povinně volitelný předmět – díky průkopnické a vizionářské práci dr. Ondřeje Slámy, který jako jeden z prvních u nás pochopil, jak důležité je o této oblasti nejen mluvit, ale také ji učit. V rámci předpromoční praxe se studenti dostanou i na pracoviště Hospice sv. Alžběty v Brně, do Hospice sv. Josefa v Rajhradě nebo na Masarykův onkologický ústav a do FN U sv. Anny. Od podzimu 2025 se stane Paliativní medicína povinnou součástí výuky v rámci kurikula Všeobecného lékařství. Jejím cílem je komplexní a systematický rozvoj zejména klinických a komunikačních dovedností. Projekt navazuje na dlouholeté know-how týmu Institutu geriatrické a paliativní péče Paliare, který vznikl z iniciativy dr. Ladislava Kabelky, v oblasti organizace a poskytování vzdělávání pro odbornou i laickou veřejnost. Projekt je spolufinancován Jihomoravským krajem. Souběžně v roce 2025 na LF MU probíhá projekt PALIMED LF MU Brno, jehož cílem je podpořit rozvoj paliativní péče nejen v Jihomoravském kraji a zapojit do výuky paliativní medicíny simulační metody.

 


1. Den vzdělavatelů v paliativní péči

Ve středu 11. června se na SIMU LF MU uskuteční 1. Den vzdělavatelů v paliativní péči. Setkání je určeno pro všechny, kteří se věnují vzdělávání v paliativní péči na jakékoliv úrovni: pregraduální, postgraduální a specializační vzdělávání lékařů, sester a jiných profesionálů. Srdečně zváni jsou vyučující z vysokých i středních škol, kteří se věnují paliativní péči ve své výuce, lektoři a pořadatelé kurzů, koordinátoři vzdělávání ve zdravotnických i jiných zařízení a všichni ostatní s intenzivním zájmem o problematiku vzdělávání v paliativní péči. Kapacita setkání je 80 účastníků, účast je zdarma a je podmíněna registrací. Podrobnosti o programu zde.

Chci se registrovat


Více článků

Přehled všech článků

Používáte starou verzi internetového prohlížeče. Doporučujeme aktualizovat Váš prohlížeč na nejnovější verzi.

Další info