Textové pole: Místo pro kolek v hodnotě 500,- Kč NALEPTE obě části ŽÁDOST O ZAPOČÍTÁNÍ PRAXE NA NEAKREDITOVANÉM PRACOVIŠTI DO SPECIALIZAČNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ Titul, jméno, příjmení........................................................................................... .............................. ................................................................................................... ........................................................... Datum narození………………………………………místo……………………………………………… Státní příslušnost…………………………………………………… Adresa - trvalý pobyt Ulice……………………………………………………….č.p./č.or.………………./……………………. Město……………………………………..PSČ…………………………….země………………………. Adresa – místo hlášeného pobytu cizince na území ČR nebo bydliště v cizině Ulice……………………………………………………….č.p./č.or.………………./……………………. Město……………………………………..PSČ…………………………….země………………………. Adresa pro doručování (pukud se liší od trvalého pobytu)................................................................ Ulice……………………………………………………….č.p./č.or.………………./……………………. Město……………………………………..PSČ…………………………….země………………………. Email……………………………………………………..telefon…………………………………………. Volba termínu atestace: …………………………………………… Mám vydaný certifikát o absolvování základního kmene ANO / NE (nehodící se škrtněte). Název kmene……………………………… Jsem zařazen do specializačního vzdělávání v oboru ………..…………………………………… ……………………………………………………………….. se základním (název)…………………………………………………………………………….kmenem Příprava probíhá dle vzdělávacího programu z roku………………………………………………. Žádám o započítání odborné praxe na pracovišti (název zařízení) ............................................. ................................................................................................... ........................................................... v období od - do................................................................................................. ................................. Uvedenou praxi žádám započítat jako: * do základního.……………………………………. kmene (doplňte název kmene): Všeobecná povinná praxe: (Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu a typ pracoviště) počet měsíců/týdnů/dnů Povinná praxe v oboru kmene: (Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu a typ pracoviště) * do vlastního specializovaného výcviku: Povinná praxe: (Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu a typ pracoviště) počet měsíců/týdnů/dnů Povinná doplňková praxe: (Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu a typ pracoviště) V případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze. Např. (dle vzdělávacího programu - Minimální požadavky na specializační vzdělávání, tabulka): dětské lékařství – dětské lůžkové oddělení s akreditací I. typu – 4 měsíce NEBO dětské lékařství – dětské lůžkové oddělení s akreditací II. typu – pracoviště intenzivní péče v dětském lékařství (JIP) – 1 měsíc a 10 dní Do specializačního vzdělávání lze započíst nejvýše tři čtvrtiny stanovené délky specializačního vzdělávání v příslušném oboru. Podle ust. § 5 zákona odst. 4 zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, jsou součástí žádosti: - kolek v hodnotě 500,- Kč - kopie certifikátu o absolvování základního kmene (v případě, ho má žadatel vydaný) - doklad o zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého má být odborná praxe, popřípadě její část, započtena - kopie potvrzení o délce a obsahu absolvované praxe + kopie logbooku - doklad o změně příjmení (pokud k ní došlo) - neověřená kopie Žádost se předkládá Ministerstvu zdravotnictví v jednom písemném vyhotovení. „Podepsáním této žádosti výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mnou poskytnutých osobních údajů pro účely této žádosti Ministerstvem zdravotnictví, jakož i s tím, že mé osobní údaje mohou být poskytnuty třetím osobám, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých údajů, v platném znění.“ Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě: Jméno a příjmení: Podpis žadatele: Datum: Místo: Kompletní žádost zašlete na adresu: Ministerstvo zdravotnictví odbor vědy a lékařských povolání Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 Upozornění: Žádost vyplňte prosím čitelně. Nesprávně, neúplně nebo nečitelně vyplněná žádost bude vrácena.